POMR

(2010 1040 1011 030)

Summary Of Data
Base
Identitas Pasien
-Nama : Tn. Munadi
-Umur : 34 th
-Jenis kelamin : laki-laki
-Pekerjaan : Pegawai
proyek
- Alamat : Manyar
Sabrangan No.17
Surabaya
-MRS Tgl : 28-12-2010 /
jam : 08.35 di Ruang :
III C (D1)
Anamnesa :
-Kel.Utama : Batuk darah
RPS :
-Batuk darah segar sejak
tadi pagi. Sampai
dirawat di ruangan
pasien masih sering
batuk dan keluar darah
segar. Jumlah darah yg
keluar gelas aqua.
-Sebelum batuk darah
pasien batuk berdahak.
Dahak warna putih
bening.
-Pasien merasa agak
sesak. Nafas terasa
agak berat. Lebih

Clue & Cue

-Laki-laki, 34 thn
-Batuk darah
segar
-Sesak
-Dada kiri terasa
nyeri ketika
batuk
-Batuk >2
minggu
-Badan panas
-Berkeringat
dingin pada
malam hari
-Berat Badan
turun
-Badan terasa
lemah
-Nafsu makan
turun
-Nampak sakit
sedang
-Riwayat TB
paru, putus
berobat
-Rh(+) pada
apex pulmo
sinistra
-Lekosit : 23.330
(meningkat)
-Foto Thorax :
didapatkan

Problem
List
1.
He
moptysis

Inisial Dx
Diagnosa

Indrawan Dwantoro

Planning
Terapi

Monitori
ng
1.1 TB
-Foto Thorax
-MRS
- Gx:
paru
lateral sinistra
-Tirah baring dengan
batuk,
1.2
-DL ( LED, hitung
posisi miring kesisi
darah,
Karsinoma jenis)
sakit
demam,
bronkogen -Pmx sputum BTA -Bersihkan jalan nafas sesak,
ik
-Uji Tuberkulin
dari darah dan
nyeri
1.3
-Bronkoskopi
bekuan darah
dada, BB
Bronkiekta
(Suction).
- Vital sign
sis
-O2 kanul 2-4 l/mnt
- BTA, LED
-Infus RL 20
tetes/menit
-Tranexamid acid inj.
500mg, 3x1/hr
-Codein 3x 20 mg
-Tx OAT kategori 2 :
-Fase awal : 2 RHZES
-Fase lanjutan : 5
R3H3E3
-Dosis :
-INH : 5mg/kg
-Rifampicin 10 mg/kg
-Pirazinamid 15-30
mg/kg
-Etambutol 15-30
mg/kg
-Streptomicin 15
mg/kg
Ditambah :

Edukasi
-Problem
pasien
-Pmx
penunjang
yang akan
dilakukan
-Komplikasi
dan
prognosa.
-Efek
samping
dari
penggunaa
n OAT
-Motivasi
pasien
untuk
menuntask
an
pengobata
n.

nyaman dengan tidur

miring ke arah kiri.
-Dada sebelah kiri terasa
nyeri ketika batuk. Nyeri
seperti menjalar sampai
punggung kiri atas.
-Sebelum batuk darah
pasien sudah batukbatuk lebih dari 2
minggu
-Selain itu pasien
mengeluh badan panas
dan berkeringat pada
malam hari
-Berat badan turun dalam
1 tahun terakhir ini
-Badan terasa lemah
-Nafsu makan akhir-akhir
ini menurun, minum
masih mau banyak.
-BAK : normal, > 4
x/hari,banyak,kuning
jernih
-BAB : normal, 1x/hari
RPD :
- TBC paru (+) 8 bulan
lalu, minum obat TB
selama 2 bulan,
kemudian berhenti
karena badan sudah
merasa enak, tidak
batuk-batuk lagi.
-RPK : Bapak yang tinggal
serumah pernah sakit TB
paru 2 tahun
lalu,sekarang sudah
sembuh,

gambaran
fibroinfiltrat di
apex pulmo
sinistra

-Vitamin B6 (Piridoxin
HCl) 100 mg, 1x/hari

Pmx. Fisik
- KU : Nampak sakit
sedang, Compos
Mentis,GCS : 456
- BB: 55 kg
Vital sign :
- TD: 120/70 mmHg
- N : 80x/mnt,regular,isi
cukup
- RR : 24x/mnt
- Temp axilla : 37,8C
Kepala / Leher :
- Anemis (-), Ikterik (-),
Cyanosis (-), Dysneu
(+)
Faring hiperemi (-)
Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Jantung :
Inspeksi :
pulsasi precordial (-),
iktus cordis tidak
tampak
Palpasi:
iktus cordis tidak kuat
angkat, Thrill (-)
Perkusi :
Batas jantung kanan
ICS 4 parasternal line
dex
Batas jantung kiri ICS
5 midclavikular line
sin
- Auskultasi : S1 S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
-Inspeksi : Bentuk dada

N,pola pernafasan N,
gerakan dinding dada
simetris
-Palpasi : trachea
simetris, gerak dinding
dada simetris, stem
fremitus nomal
simetris.
-Perkusi :
Sono Sono
r
r
Sono Sono
r
r
Sono Sono
r
r
-Auskultasi :
-Suara nafas :
Vesikuler
-Ronkhi
+
-

-Wheezing
-

Abdomen
Inspeksi :
Flat, simetris, masa (-)
Palpasi :
Supel, hepar/lien/ren :
tak teraba
pembesaran, turgor :
normal,
Perkusi:
Meteorismus (-)
Auskultasi :

Bising usus (+) normal

Extremitas :
- Akral Hangat
+ +
+ +
- Edema
-

Pmx. Penunjang
Laboratorium
Hb : 12,4
Leko :
23.330 (meningkat)
HCT : 34,1
Trombo :
254.000
Foto Thorax (PA)
Tampak
gambaran fibroinfiltrat
di apex pulmo sinistra,
sinus phrenicocostalis
dex sin tajam.