Laporan Kasus

Anestesi
Hendrika Benedicta Cecilia
Hurint
Rahmy Aludin
Yoyarib Baitanu

Identitas Pasien
Nama
:An. TR
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Umur
:36 thn
Pendidikan
: Tdk Sekolah
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Protestan
Alamat
: Airnona

Identitas

Status Pernikahan : Belum Menikah

Jalur
: Jamkesmas
MRS
: 1 April 2012
MRS melalui
: IGD
Ayah
: Kalvin Riwu, Alm
Ibu
: Amelia, Alm

PENILAIAN PRE-OP
ANAMNESIS
Autoananmnesis
Keluhan utama: Nyeri berat di perut kanan
bawah sejak 2 thn lalu, pernah muntah feses
RPS: nyeri perut kanan bawah, kembung, puasa
1 mgu terakhir, BAB 1X dlm 3 mngu terakhir,
BAK normal, mual/muntah/sesak/batuk (-)
RPD: gula darah sesudah makan 1 bln lalu: 130
mg%
Rwyt Konsumsi Obat: amoxilin, ranitidin,
tramadol, cimetidin, ibuprofen, cefixime,
ciprofloksasin (untuk keluhan yg sama)

 Rwyt Alergi : Tdk ada

Rwyt Pembedahan/Anestesi sebelumnya:
Belum Pernah
Rwyt MRS : Desember 2011, Maret 2012,
April 2012 di RSUD Kupang; Mei 2012
(Papua)
Kebiasaan buruk : Merokok (1 tahun lalu) &
Alkohol : berhenti 2 tahun lalu.
Dx : post PAI
Rencana Op.: 18 April 2012
Tindakan : Laparatomi Exploasi

PEMERIKSAAN UMUM
BB
: 55 kg
Kesadaran : CM
KU
: sakit berat
TD
: 130/100 mmHg,
Nadi
: 99x/menit,
RR
: 20X/menit
Keadaan Psikis : Tenang
Keadaan Gizi
: Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : konjungtiva anemis, refleks
pupil langsung +/+, refleks pupil
tidak langsung +/+
Hidung : terpasang NGT (kanan)
deviasi septum/ polip/ hipertrofi
tonsil & adenoid (-), perdarahan (-)
Mulut : Gigi palsu/ menonjol/ goyah
(-), gigi seri kanan atas tanggal,
kebersihan mulut : kurang,
Malampati : 1.

 Leher : struma/ sikatriks (-),

mobilisasi sendi = baik
Thoraks :
Inspeksi : multipel hiperpigmentasi,
bulat, 0,5-1 cm, skuama halus
Palpasi
: benjolan (-)
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing
-/-, ronchi -/-

 Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis pd ICS 5
Perkusi
: tidak ditemukan kelainan
Auskultasi : S1-S2 tunggal, gallop -, murmur

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk Normal, Distensi +,
Pelebaran Vena (-)
Auskultasi : bising usus (Tidak dinilai)
Palpasi : nyeri tekan
Perkusi
: Tidak dilakukan (karna nyeri
abdomen)

 Kulit : kelembaban baik, tanda

infeksi vertreba lumbalis/sakralis (-)
Saraf : paralisis/ hemiparese/
neuropati perifer (-)

LABORATORIUM
12/04/2012
TEST

HASIL

UNIT

STANDAR

103
WBC 16, 40
4,1 10,90
/L
106
RBC 6, 41
4 - 5,20
/L
HGB
14
gr/dL
12 - 16
103
PLT
527
150 - 400
/L
Golongan Darah 0

LABORATORIUM
30/03/2012
TEST
FUNGS
I HATI

SGO
T
SGP
T

HASIL

UNIT

STANDAR

17

UI/L

< 37

17

UI/L

< 41

LABORATORIUM
30/03/2012
TEST
FUNGSI
GINJAL

Ureum

HASIL

UNIT

26,1 mg/dl

Creatin
0,78
in

STANDAR

10-50

mg/dl 0,7-1,36

USG
: terdpat massa di daerah
Mc Burney sampai ke atas
Diagnosa Kerja : Post PAI
Tindakan
: Laparatomi Explorasi
Rencana Op. : 18 April 2012

MANAGEMENT ANESTESIA
1. PREOPERASI
. Tanggal operasi
: 18 April 2012
. Dokter Bedah
: dr. AN Sp.B
. Diagnosis prabedah : post PAI
. Jenis pembedahan
: Laparatomi
Explorasi
. Penetapan resiko Anestesi : ASA III

 Informed consent : Menyetujui

dilakukan operasi dengan anestesi
umum
Sedia Darah
: 2 kantong
NGT
Metode anestesi
: Umum

2. Persiapan Intubasi :
Scope : Laryngoscope dewasa, Stetoskop
Tube : ETT No. 7 dengan Cuff, Kinking
Airway : bag mask + Guedel
Tube : Plester 3 (panjang)
Introducer : Stylet
Connector : Konektor + Dispo 10 cc
Sunction : Sunction besar + nailbecke

3. Premedikasi (08.20 WITA)

Ranitidin 50 mg
Ondansentron 50 mg
4. Induksi (IV, 08.30) :
Fentanyl 75 mcg (1 -3 mcg/kgBB)
Fortanes 2 mg (0,1 mg/kgBB)
Petidin 75mg (0,5 1 mg/kgBB)
Recofol 150 mg (2 2,5 mg/kgBB)
Roculax 30 mg (0,6 1,2 mg/kgBB)

 Pengaturan Jalan Nafas : kontrol +

O2 4 L/menit
Posisi pasien : supine

2.Intra Operasi
Maintenance : Isofluran 2-2,5 %
Oksigen
: 4 liter per menit
Pemasangan kateter : pukul 14.00
WITA

Terapi Cairan
EBV : BB X rata-rata orang dewasa =
55 x 70 = 3850 ml
Maintance (> 20 kg): (4 X 10) + (2 X
10) + (1 X 35) = 95 ml
Defisit Puasa : lama puasa x
Maintance :
8 jam X 95 ml = 760 ml

Stres op : jenis op X BB
10 X 55 kg = 550 ml

GANTI JAM I
(50%DP)
Deficit
Puasa
Mainta
nance
Stres
operas
i
(berat)
Total

JAM II
(25%DP)

JAM III
(25 %DP)

380

190

190

95

95

95

550

550

550

1025
ml/jam

835 ml/jam 835 ml/jam

Selama Operasi (08.3015.05 WITA)

TD : dalam batas normal
Nadi : takikardi
SpO2 : 99% - 100%
Pemberian Cairan
Infus Tangan kiri : RL 500 cc + Hes 500
cc + RL 500 cc + NaCl 500 cc + RL 500
cc = 2500 ml
Infus Tangan kanan : RL 500 cc = 500 ml
Jumlah cairan = 3000 ml

Keadaan Post Operasi

Aldrete Score OK RR (15.03 WITA) : 8
Aldrete Score RR Ruangan (16.50 WITA): 9
Intruksi Post Op Ruangan
- Bila Kesakitan : Ketorolac 60 mg IV Bolus
- Bila Mual/Muntah : Ondasetron 4 mg IV Bolus
- Obat lain: Sesuai instruksi dr Sp.B
-Minum : Boleh minum sedikit sedikit bila tidak
muntah dan mual
-Infus : 1925 ml dalam 24 jam ( 27 tetes/menit)
-Monitor: Tensi,Nadi,Suhu,Pernafasan Setiap saat
selama masih dalam pengaruh anestesi

Observasi Post Op-Ruangan

(Rabu, 18 April 2012 Pkl.14.30 WITA)

Kesadaran : Kompos Mentis

Kesan umum : sakit berat
TTV :
TD :130/90 mmHg,
RR: 30x/menit
Nadi : 125x/menit
Suhu: 35,7 0C

BAB : Flatus : BAK (kateter) : 500 ml.

Keluhan sekarang : nyeri pada tempat
operasi
Medikasi (IV):
Kalnex 500 mg setiap 8 jam
Meropenem
Ranitidin 50 mg setiap 8 jam
Ketorolac 30 mg setiap 8 jam
Cairan (RL, Hes, Ivelip) 1700 ml/ 24 jam

LABORATORIUM
18/04/2012
TEST

HASIL

WBC

10,7

RBC

5,24

HGB

12

PLT

245

UNIT

STANDAR

103
4,1 10,90
/L
106
4-5,20
/L
gr/dL
12-16
103
150-400
/L

Golongan Darah 0

 TERIMA KASIH
ARIGATOU