Anda di halaman 1dari 49

JURNAL READING :

TOKSISITAS VASKULAR YANG BERHUBUNGAN


DENGAN KEMOTERAPI DAN TERAPI TARGET
MOLEKULAR : APA YANG HARUS DIKETAHUI AHLI
RADIOLOGI?

Pembimbing : dr. Yopi Simargi, Sp.Rad


Presentan :
Sylvia Charnanda 2013 061 107
Laura Cynthia Bria 2013 061 113

Hubungan Trombosis dan


kanker

Trosseau
Virchow
Toksisitas Vaskular yang berhubungan
dengan kemoterapi dan terapi target
molekular:
- Trombosis pembuluh darah
- Perdarahan

Tromboemboli

Tromboemboli vaskular 6 bulan post


kemoterapi
Hal ini dipengaruhi oleh :
Jenis obat
Faktor komorbid

Manifestasi Tromboemboli :
Simptomatik dan asimptomatik emboli paru
Trombosis Vena atau arteri

Perdarahan

Perdarahan
Faktor risiko : Hipertensi, histologi
squamous cell, jenis dan dosis dari obat
kemoterapi
(Paling sering : perdarahan mukokutan
epistaksis, perdarahan gastrointestinal)

Hubungan toksisitas Vaskular dengan


Kemoterapi dan Terapi Target Molekular
Kategori

Obat obat yang sering


berpengaruh
Terapi target Kemoterapi
molekular
konvensional
Tromboembol Bevacizumab Terapi
isme
,
dengan
Lenalidomide bahan
,
platinum,
Thalidomide, antithracyclin
Suntinib,
e, taxanes,
Pazopanib,
gemcitabine,
sorafenib,
cyclophospha
erlotinib,
mide
zopanib

Penemuan
pada CT

Filling defect
pada
sebagian
atau seluruh
lumen arteri
atau vena

Kategori

Obat obat yang sering


berpengaruh
Terapi target
molekular

Perdarahan
-Fase Akut
- Fase
Subakut dan
fase kronis

Penemuan
pada CT

Kemoterapi
konvensional

Bevacizumab
, suntinib,
sorafenib
Area
hiperdens
Area isodens
dan hipodens

Diagnosis

Deep Vein Trombosis (DVT) : Dupplex


Sonography
Suspek emboli paru : CT angiografi paru
Trombosis Arteri : CT dengan kontras,
MRI bila pasien alergi terhadap kontras
Perdarahan (CT - MRI)

Chemoterapeutic Agents
(Molecular Targeted Therapeutic Agents)

VEGF inhibitor
Bevacizumab , sorafenib, sunitinib, pazopanib

Cara kerja : mengikat VEGF bebas dan


menurunkan konsentrasi VEGF yang tersedia.
Menurunkan kemampuan untuk memperbaharui
sel pembuluh darah lemah dan rentan untuk
perdarahan meningkatkan aktivasi platelet
dan proses degranulasi.
Komplikasi : hipertensi, perdarahan, perforasi
gaster.

Pasien 44 tahun dengan keluhan batuk dan sesak, mempunyai


riwayat glioblastoma multiform dalam pengobatan bevacizumab.
Setelah 2 bulan pengobatan terdapat filling defect pada A.
pulmonal kanan & kiri embolisme paru bilateral.

Perempuan 64 tahun dalam pengobatan bevacizumab untuk


Ca colon, setelah 4 bulan pengobatan terdapat filling
defect pada V. iliaka komunis kiri Trombosis Vena.

Laki-laki 39 tahun dalam pengobatan bevacizumab


untuk oligodendroglioma anaplastic : (A). Sebelum
treatment. Setelah 10 bulan pengobatan, (B).

Perempuan 46 tahun dalam pengobatan pazopanib


untuk leyomyosarcoma dengan metastase, setelah 2
bulan pengobatan terdapat filling defect pada V.
femoralis bilateral Trombosis Vena.

Laki-laki 56 tahun dalam pengobatan pazopanib untuk renal


cell carcinoma, setelah 4 bulan pengobatan terdapat
filling defect pada V. Jugular kiri trombosis vena.

Thalodomide dan Derivatnya

Immunomodulatory drugs

Meningkatkan respon imun untuk melawan sel kanker


Meningkatkan insidensi terjadinya tromboembolik
terutama kombinasi dengan dexamethasone, 3 bulan
Faktor resiko :
Rensistens

untuk mengaktifkan protein C


Peningkatan faktor VIII pada plasma
Von willibrand factor antigen
D-dimer, fibrin dan homocystine

Konsomsi anti koagulant : aspirin, heparin, warfarin


digunakan sebagai prophylactic

Pasien 48 tahun dengan mantle cell lymphoma dalam pengobatan


lenalidomide, Setelah 3 bulan pengobatan terdapat filling
defect pada A. pulmonal kanan dengan embolisme paru.

Pasien 64 tahun dengan dengan CA colon dalam pengobatan


leucovorin calcium, florouracil & oxalipti. Setelah 5 bulan
pengobatan terdapat filling defect pada A. pulmonal kanan
dengan embolisme paru.

Conventional chemotherapeutic drugs

Cysplastin based therapy, digunakan


pada keganasan paru, urogenital dan
ginekologi
Cara kerja :

interaksi dengan DNA


Menginduksi apoptosis

Cysplastin : menginduksi aktivasi


platelet, elevate VWF, hypomagnesia.

Perempuan 78 tahun dalam pengobatan gemcitabine &


oxallipatine untuk renal cholangocarcinoma metastase, setelah
3 bulan pengobatan terdapat filling defect pada V. ovarian
kanan trombosis vena.

Perempuan 74 tahun dengan pengobatan cisplatin


untuk adenoma carcinoma paru (A). Setelah 3 bulan
pengobatan, (B). Penambahan volume trombosis.

Pencitraan

Tromboembolisme
Tidak ada perbedaan imaging antara
DVT dan emboli paru yang diterapi dan
tidak diterapi.
Gray Scale ultrasound, particulary
compression ultrasound dan color
doppler ultrasound diagnosa DVT
ekstremitas
Hasil : terhentinya aliran

Pencitraan

CT (DVT dan emboli paru)


Hasil : adanya filling defect pada
sebagian atau seluruhnya dari lumen
arteri pulmonari dan vena perifer
CT tanpa kontras
Hasil : isoattenuating dan pembuluh
darah yang membesar
CT dengan kontras
Hasil : hypoattenuating filling defect

Pencitraan

Bland thrombus VS Malignant thrombus


Terapi dan prognosis berbeda

Bland Thrombus : homogen dan tidak


enhance
Malignant Thrombus : Enhancement +

Bila gejala paru dan tanda DVT jelas : CT


angiografi

Pencitraan

End organ damage


infark paru dan infark ginjal, perdarahan pada paru
(gambar A dan B), iskemia tungkai, penyakit
venaoklusif hepatik.

CT curiga infark paru : (Gambar A,B,C)


Wedge shape area dari opak perifer dan lusen
disentral
Parenkimal enhancement berkurang
Truncated Apex
Penebalan pembuluh darah

Penjelasan Gambar

Gambar A -B Perdarahan selama


kemoterapi
Laki laki, 59 tahun dengan metastasis
angiosarkoma sedang dalam terapi
sunitinib. Foto CT dengan kontras pada
lapang paru.
A sebelum terapi
B 4 bulan setelah terapi

Perdaraha
n alveolar

Penjelasan Gambar
Wanita, 60 tahun dengan sarkoma
endometrial disertai dengan high grade
glioma dengan terapi Bevacizumab (Avastin,
Genentech)
A. Foto Axial CT dengan kontras pada lapang
mediastinal setelah 2 bulan pengobatan
B. Foto Axial CT dengan kontras pada lapang
paru setelah 2 bulan pengobatan
C. Foto Axial CT dengan kontras pada lapang
paru setelah 5 bulan pengobatan

Embolisme paru lobus kanan atas

Embolisme pulmonari disertai dengan


infark

Kavitas

Penyakit venaoklusif
hepatik

Penyakit venaoklusif hepatik = sindrom


obstruksi sinusoidal

Toksisitas liver akibat kemoterapi dosis tinggi


Setelah hematopoitec stem cell akibat
keganasan darah

Ciri ciri : jaundice, hepatomegali disertai


nyeri, dan retensi cairan.
USG : asites, hepatomegali, dinding
kandung empedu yang menebal,
echotexture liver meningkat, splenomegali.

Penyakit venaoklusif hepatik

Ultrasound doppler pada hati


menunjukkan aliran pada vena portal yang
pulsatif, aliran yang menurun, aliran yang
berbalik, V.paraumbilikal terlihat.
indeks hepatic arterial resistive = 0,75/lebih
V.hepatika <3mm

CT : edema periportal, asites, vena hepatika


<45mm

Penjelasan Gambar
Wanita, 46 tahun dengan kanker kolon
dalam terapi oxaliplatin
Foto USG dilakukan setelah 4 bulan
terapi
A. Transverse Gray Scale
B. Color Doppler

kepala Panah : Dinding kandung empedu yang menebal


Panah : Asites

Kepala panah : aliran pulsatil pada vena porta


utama
* Konsisten dengan penyakit oklusi vena hepatik

Penyakit venaoklusif paru


Penyakit venaoklusif paru
Biasa terjadi pada pasien yang diberikan
: Bleomycin, carmustin, mitomycin pada
penyakit limphoma gaster dan ca cervix.
Ciri khas : penyempitan vena paru

Imaging :

Kerley B Lines
dilatasi arteri pulmo sentral
penebalan septal halus
bayangan opak difus berbentuk ground
glass
nodul kecil
efusi pleura
konsolidasi alveolar

Penjelasan Gambar
Laki laki, 56 tahun dengan mantle cell
lymphoma yang mendapat pengobatan
carmustine
A. Foto Axial CT dengan kontras pada
lapang paru setelah 10 bulan
pengobatan
B. Foto Axial CT dengan kontras pada
lapang mediastinal setelah 10 bulan
pengobatan

Kepala
panah :
Konsolidas
i alveolar

Panah :
bayangan
opak difus
berbentuk
ground
glass

Kepala
Panah:
Efusi pleura
kanan

Panah :
Dilatasi
arteri
pulmonari
central

Sindrom ensefalopati posterior reversibel

Sering terjadi pada pasien hipertensi


Gejala : nyeri kepala, gangguan visual,
perubahan mental, kejang, koma.
MRI : abnormalitas substansia alba pada
temporo-parietal junction inferior &
lobus parietoocipital. Paling baik terlihat
dengan sekuens FLAIR

Sindrom ensefalopati posterior reversibel

Sequence FLAIR :
- kortikal
- subkortikal
- substansia alba bagian dalam
- vasogenik edema

Penghentian obat, kontrol TD

Penjelasan Gambar
Laki laki, 49 tahun dengan kanker
kolorektal menerima pengobatan
Bevacizumab.
Foto dari otak setelah pengobatan
selama 1 bulan

Hiperintens
pada
substansia
alba
parietoocipital
sesuai dengan
ensefalopati
posterior
reversibel

Terapi

Risiko penyakit tromboembolisme


Khorana et al
membuat data risiko untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko seperti:
- Lokasi dari kanker
- Jumlah platelet dan leukosit sebelum
kemoterapi
- Level Hb
- Indeks Massa Tubuh

Terapi

dibagi menjadi 3 kategori:

Risiko rendah
Risiko intermediet
Risiko tinggi

Thrombophylaxis ?

Terapi

Pasien yang mendapat thalidomide dan


lenalidomide direkomendasikan
mendapat profilaksis antikoagulasi

LMW-Heparin digunakan hingga pasien


stabil

Stabil :
- Gejala akut reda
- Level terapeutik antikoagulan tercapai

Terapi

Terapi untuk perdarahan


biasanya tidak diberikan pada kasus
perdarahan ringan mucocutaneus
Perdarahan grade 3 atau 4 butuh
penghentian obat, obat obatan,
pembedahan dan intervensi radiologi

Konsklusi

Asimptomatik
Thrombosis deteksi dengan Imaging
Komplikasi yang dapat terjadi :

Thrombosis aorta
Perdarahan yang masif
Iskemia
Kerusakan organ akhir

Beri Nilai