Anda di halaman 1dari 10

Neonatal Jaundice

Neonatal Jaundice atau Ikterus pada bayi yang baru lahir atau yang dikenal
dengan istilah ikterus neonatarum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh
pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi
yang berlebih. Bilirubin yang berlebih pada darah disebut juga hiperbilirubinemia,
Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total 5 mg/dL
(86 mol/L). Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan
mukosa akibat penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Ikterus pada
neonatus akan terlihat bila kadar bilirubin serum >5 mg/dL. Istilah hiperbilirubinemia
sering disalahartikan sebagai ikterus berat yang membutuhkan terapi segera.
Sesungguhnya, hiperbilirubinemia dan ikterus/jaundice merupakan terminologi yang
merujuk pada keadaan yang sama.
Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan baik pada
bayi cukup bulan (50-70%) maupun bayi prematur (80-90%). Sebagian besar
hiperbilirubinemia adalah fisiologis dan tidak membutuhkan terapi khusus, tetapi
karena potensi toksik dari bilirubin maka semua neonatus harus dipantau untuk
mendeteksi kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat. Hiperbilirubinemia
seringkali dianggap menakutkan, baik oleh dokter maupun keluarga sehingga
dibutuhkan panduan yang jelas agar tidak terjadi

overtreatment maupun

underdiagnosis. Pemahaman yang baik mengenai patofisiologi dan tata laksana


hiperbilirubinemia dapat meminimalisir hal-hal yang tidak diharapkan, seperti
kecemasan, penghentian menyusui, terapi yang tidak perlu, dan biaya yang
berlebihan.
Etiologi
Penyebab hiperbilirubinemia:
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
Kadar bilirubin tidak terkonjugasi (unconjugated bilirubin, UCB) pada
neonatus cukup bulan dapat mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3 hari, setelah itu
berangsur turun. Pada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih dini, kadar
bilirubin naik perlahan tetapi dengan kadar puncak lebih tinggi, serta memerlukan
waktu lebih lama untuk menghilang, mencapai 2 minggu. Kadar bilirubin pada
neonatus prematur dapat mencapai 10-12 mg/dL pada hari ke-5 dan masih dapat
naik menjadi >15 mg/dL tanpa adanya kelainan tertentu. Kadar bilirubin akan

mencapai <2 mg/dL setelah usia 1 bulan, baik pada bayi cukup bulan maupun
prematur. Hiperbilirubinemia fisiologis dapat disebabkan beberapa mekanisme:
a. Peningkatan produksi bilirubin, yang disebabkan oleh:
- Masa hidup eritrosit yang lebih singkat
- Peningkatan eritropoiesis inefektif
b. Peningkatan sirkulasi enterohepatik
c. Defek uptake bilirubin oleh hati
d. Defek konjugasi karena aktivitas uridin difosfat glukuronil transferase
(UDPG-T) yang rendah
e. Penurunan ekskresi hepatik
2. Hiperbilirubinemia nonfisiologis
Keadaan di bawah ini menandakan kemungkinan hiperbilirubinemia nonfisiologis
dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut:
- Awitan ikterus sebelum usia 24 jam
- Peningkatan bilirubin serum yang membutuhkan fototerapi (lihat Diagram 1)
- Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam
- Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL
- Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan
-

berat badan, apne, takipnu, instablilitas suhu)


Ikterus yang menetap >2 minggu

Diagnosis
Anamnesis
- Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi glukosa 6-

fosfat dehidrogenase (G6PD)


Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan kemungkinan galaktosemia,
deifisiensi alfa-1-antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert,

sindrom Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau fibrosis kistik


Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada kemungkinan

inkompatibilitas golongan darah atau breast-milk jaundice


Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi virus atau

toksoplasma
Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi menggeser ikatan
bilirubin dengan albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis pada bayi

dengan defisiensi G6PD (sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)


Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan perdarahan atau
hemolisis. Bayi asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan
ketidakmampuan

hati

memetabolisme

bilirubin

atau

akibat

perdarahan

intrakranial. Keterlambatan klem tali pusat dapat menyebabkan polisitemia


neonatal dan peningkatan bilirubin.

Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan hiperbilirubinemia direk

berkepanjangan.
Pemberian air susu ibu (ASI). Harus dibedakan antara breast-milk jaundice dan
breastfeeding jaundice.
a. Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan
asupan ASI. Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi
ASI belum banyak. Untuk neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
(bukan bayi berat lahir rendah), hal ini tidak perlu dikhawatirkan, karena bayi
dibekali cadangan lemak coklat, glikogen, dan cairan yang dapat
mempertahankan metabolisme selama 72 jam. Walaupun demikian keadaan ini
dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia, yang disebabkan peningkatan
sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan ASI. Ikterus pada bayi ini
tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundice, karena dapat saja
merupakan hiperbilirubinemia fisiologis.
b. Breast-milk jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu (ASI).
Insidens pada bayi cukup bulan berkisar 2-4%. Pada sebagian besar bayi,
kadar bilirubin turun pada hari ke-4, tetapi pada breast-milk jaundice, bilirubin
terus naik, bahkan dapat mencapai 20-30 mg/dL pada usia 14 hari. Bila ASI
dihentikan, bilirubin akan turun secara drastis dalam 48 jam. Bila ASI
diberikan kembali, maka bilirubin akan kembali naik tetapi umumnya tidak
akan setinggi sebelumnya. Bayi menunjukkan pertambahan berat badan yang
baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat bukti hemolisis. Breast-milk
jaundice dapat berulang (70%) pada kehamilan berikutnya. Mekanisme
sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice belum diketahui, tetapi
diduga timbul akibat terhambatnya uridine diphosphoglucuronic acid
glucuronyl transferase (UDGPA) oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu
pregnane-3-alpha 2-beta-diol yang ada di dalam ASI sebagian ibu.

Pemeriksaan Fisik
Ikterus dapat dideteksi secara klinis dengan cara mengobservasi warna kulit
setelah dilakukan penekanan menggunakan jari. Pemeriksaan terbaik dilakukan
menggunakan cahaya matahari. Ikterus dimulai dari kepala dan meluas secara
sefalokaudal. Walaupun demikian inspeksi visual tidak dapat dijadikan indikator yang
andal untuk memprediksi kadar bilirubin serum.
Hal-hal yang harus dicari pada pemeriksaan fisis:
- Prematuritas
- Kecil masa kehamilan, kemungkinan berhubungan dengan polisitemia.
3

Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa kehamilan


Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom
Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan

ekstravaskular
Petekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis
Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, atau

penyakit hati
Omfalitis
Korioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital
Tanda hipotiroid

darah

Pemeriksaan Penunjang
- Bilirubin serum total. Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila
-

ikterus menetap sampai usia >2 minggu atau dicurigai adanya kolestasis.
Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat morfologi
eritrosit dan ada tidaknya hemolisis. Bila fasilitas tersedia, lengkapi dengan hitung

retikulosit.
Golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs test dari ibu dan bayi untuk mencari
penyakit hemolitik. Bayi dari ibu dengan Rhesus negatif harus menjalani

pemeriksaan golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs test segera setelah lahir.
Kadar enzim G6PD pada eritrosit.
Pada ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin untuk
mencari infeksi saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari infeksi
kongenital, sepsis, defek metabolik, atau hipotiroid.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

pada

bagian

ini

adalah

penatalaksanaan

untuk

hiperbilirubinemia indirek, yang disebabkan bilirubin tidak terkonjugasi. Prinsip


umum penatalaksanaan hiperbilirubinemia adalah berdasarkan etiologi, yaitu sebagai
berikut.
- Semua obat atau faktor yang mengganggu metabolisme bilirubin, ikatan bilirubin
-

dengan albumin, atau integritas sawar darah-otak harus dieliminasi.


Breastfeeding jaundice. Tata laksana meliputi:
- Pantau jumlah ASI yang diberikan, apakah sudah mencukupi atau belum.
- Pemberian ASI sejak lahir minimal 8 kali sehari.
- Pemberian air putih, air gula, dan formula pengganti tidak diperlukan.
- Pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi buang air kecil dan buang
-

air besar.
Jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu dilakukan penambahan volume
cairan dan stimulasi produksi ASI dengan melakukan pemerasan payudara.

Pemeriksaan komponen ASI dilakukan bila hiperbilirubinemia menetap >6


hari, kadar bilirubin >20 mg/dL, atau riwayat terjadi breastfeeding jaundice

pada anak sebelumnya.


Breastmilk jaundice. Terdapat dua pendapat mengenai tata laksana breastmilk
jaundice. Kedua pilihan ini beserta untung-ruginya harus dijelaskan secara
lengkap kepada orangtua dan orangtua dilibatkan dalam mengambil keputusan.
1. American Academy of Pediatrics tidak menganjurkan penghentian ASI dan
merekomendasikan agar ASI terus diberikan.
2. Gartner dan Aurbach menyarankan penghentian ASI sementara untuk memberi
kesempatan hati mengkonjugasi bilirubin indirek yang berlebihan. Apabila
kadar bilirubin tidak turun maka penghentian ASI dilanjutkan sampai 24 jam
dan dilakukan pengukuran kadar bilirubin tiap 6 jam. Bila kadar bilirubin tetap
meningkat setelah penghentian ASI selama 24 jam, maka jelas penyebabnya
bukan karena ASI. Air susu ibu kembali diberikan sambil mencari penyebab
hiperbilirubinemia yang lain. Jadi penghentian ASI untuk sementara adalah
untuk menegakkan diagnosis.
Panduan terapi sinar untuk breastfeeding jaundice dan breasmilk jaundice

mengacu pada Diagram 1.


Bayi dengan hipotiroid harus mendapat substitusi hormon sesuai protokol.
Bayi dengan penyakit hemolitik: hati-hati terhadap kemungkinan hemolitik berat
yang membutuhkan transfusi tukar. Panduan untuk terapi sinar dan transfusi tukar
sesuai dengan Diagram 1 dan 2. Bayi dengan penyakit hemolitik masuk ke dalam
kelompok bayi dengan faktor risiko.
Panduan untuk terapi sinar dan transfusi tukar untuk bayi dengan usia

gestasi 35 minggu yang dianut di Departemen IKA FKUI/RSCM mengacu pada


diagram yang diajukan oleh American Academy of Pediatrics (AAP) tahun 2004 (lihat
Diagram 1 dan 2), sedangkan tata laksana untuk neonatus kurang bulan dapat dilihat
pada Tabel 1.
Tabel 1. Panduan terapi sinar untuk bayi prematur
Berat

Indikasi terapi sinar


Indikasi transfusi tukar
Bilirubin serum total (mg/dL) Bilirubin serum total (mg/ dL)
<1000 g
Dimulai dalam 24 jam pertama
10-12
1000-1500 g 7-9
12-15
1500-2000 g 10-12
15-18
2000-2500 g 13-15
18-20
Sumber: dimodifikasi dari Cloherty JP, et al. Manual of neonatal care. Edisi ke-6.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2008.
5

Diagram 1. Panduan terapi sinar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu.
Sumber: dimodifikasi dari AAP. Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316
Keterangan
- Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total. Jangan menggunakan nilai
-

bilirubin tak terkonjugasi ataupun bilirubin terkonjugasi.


Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,

instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3 g/dL


Untuk bayi dengan usia gestasi 35-37 6/7 minggu, digunakan kurva risiko medium
(medium risk). Untuk bayi dengan usia gestasi mendekati 35 minggu, dapat
dipertimbangkan untuk mengintervensi pada kadar bilirubin serum total yang
lebih rendah dari cut-off point, sedangkan untuk bayi dengan usia gestasi
mendekati 37 6/7 minggu dapat dipertimbangkan untuk mengintervensi pada

kadar bilirubin serum total yang lebih tinggi dari cut-off point.
Pada kadar bilirubin serum total lebih rendah 2-3 mg/dL dari cut-off point, dapat
dipertimbangkan terapi sinar konvensional di rumah. Namun, terapi sinar di
rumah tidak boleh dilakukan pada bayi yang memiliki faktor risiko.

Diagram 2. Panduan transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu.
Sumber: dimodifikasi dari AAP. Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316
Keterangan:
- Transfusi tukar segera direkomendasikan untuk bayi yang menunjukkan tanda
ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, demam,
high pitched cry) atau bila bilirubin serum total 5 mg/dL di atas garis yang
-

ditentukan.
Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,

instabilitas suhu, sepsis, asidosis


Periksa albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin.
Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total.

Pencegahan
- Setiap bayi baru lahir harus dievaluasi terhadap kemungkinan mengalami
hiperbilirubinemia berat. Evaluasi ini dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dengan
memeriksa kadar bilirubin serum total atau pengkajian terhadap faktor risiko
secara klinis (lihat Tabel 2). Dengan memeriksa bilirubin serum total dan
memplot hasilnya pada nomogram, kita dapat mengetahui apakah bayi berada
pada

zona

risiko

rendah,

menengah,

atau

tinggi

untuk

terjadinya

hiperbilirubinemia berat (Diagram 3). Studi terbaru menyatakan bahwa kombinasi


kadar bilirubin sebelum dipulangkan dan usia gestasi merupakan prediktor terbaik
-

untuk terjadinya hiperbilirubinemia berat.


Saat ini tersedia alat noninvasif untuk memperkirakan kadar bilirubin pada kulit
dan jaringan subkutan, yaitu transcutaneus bilirubinometer (BiliCheck, Minolta
7

JM). Hasil yang didapat akan berbeda dari kadar bilirubin serum total, karena
bilirubin yang diukur bukan bilirubin dalam serum, melainkan bilirubin yang
terdeposisi pada jaringan. Belum ada studi yang mempelajari apakah bilirubin
serum atau bilirubin kulit yang lebih akurat untuk menggambarkan deposisi
bilirubin

pada

susunan

saraf

pusat.

Hasil

pemeriksaan

transcutaneus

bilirubinometer dipengaruhi oleh usia gestasi, keadaan sakit, edema, dan


pigmentasi kulit. Penggunaan kadar bilirubin transkutan membutuhkan nomogram
-

tersendiri.
Setiap ibu hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah dan faktor Rhesus.

Diagram 3. Normogram untuk menentukan risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat


pada bayi usia gestasi 36 minggu berdasarkan adar bilirubin serum total dan usia

Tabel 2. Faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat pada bayi usia gestasi
35 minggu
Faktor risiko mayor
Kadar bilirubin serum total sebelum dipulangkan berada pada zona risiko
tinggi (lihat Diagram1)
Ikterus terjadi pada 24 jam pertama
Inkompatibilitas golongan darah dengan uji antiglobulin direk positif atau

penyakit hemolitik lain (misalnya, defisiensi G6PD)


Usia gestasi 35-36 minggu
Riwayat saudara kandung mendapat terapi sinar
Sefalhematom atau memar luas
ASI eksklusif, terutama bila asupan tidak adekuat dan terdapat penurunan
berat badan berlebih Ras Asia Timur
Faktor risiko minor
Kadar bilirubin serum total sebelum dipulangkan berada pada zona risiko
tinggi sedang Usia gestasi 37-38 minggu
Ikterus terjadi sebelum dipulangkan
Riwayat saudara kandung dengan ikterus
Bayi makrosomia dari ibu DM

Daftar Pustaka
1. Martin CR, Cloherty J. Neonatal hyperbilirubinemia. Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care. Edisi ke-6. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins;2008. h.185-221.
2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of hyper- bilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation. Pediatrics. 2004;114:297316.
3. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam
Physician. 2002;65:599- 606.
4. American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: Management of
hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994;94;558-65.
5. Gomella TL, Cunningham D, Eyal FG. Neonatology: management, procedures,
on-call problems, disease, and drugs. Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill; 2009.
h.381-95.

6. Rohsiswatmo R. Indikasi terapi sinar pada bayi menyusui yang kuning. Dalam:
Suradi R, Hegar B, Partiwi IGAN, Marzuki ANS, Ananta Y, penyunting.
Indonesia menyusui. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h.67-75.
7. Guedes HG, Centeno MJ, Silva J, Silva MG, Severo M, Goncalves A, dkk.
Prospective validation of a novel strategy for assessing risk of significant
hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2011;127;e126-31.
8. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH.
Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge
newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics.
2000;106:e17.
9. Ebbesen F, Rasmussen LM, Wimberley PD. A new transcutaneous bilirubinomter,
BiliCheck, used in the neonatal intensive care unit and the maternity ward. Acta
Paediatr. 2002;91:203-11.

10