LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN DEPRESI SEDANG (F32.1)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Tempat/ Tanggal lahir : Makassar/18-2-1982

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/ Agama

: Makassar/ Islam

Status Perkawinan

: Belum menikah

Warga negara

: Indonesia

Pendidikan

:SI

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: BTN Bukit Hartoso Indah, T/05

Tanggal Masuk

: 17 Maret 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
I RIWAYAT PENYAKIT
a Keluhan utama
Sulit tidur
b Riwayat ganggua n sekarang
Keluhan dan gejala
Seorang pasien laki-laki datang ke RS untuk pertama kalinya dengan keluhan
sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering memikirkan perkara buruk yang
mungkin terjadi kepada keluarga dan pekerjaannya. Menurut keluarga, pasien
juga sering kelihatan gelisah dan mundar mandir. Pasien pernah tidak bias tidur
dalam satu hari. Pasien mengeluh mengalami mimpi-mimpi buruk dan
berkeringat dingin. Pasien juga merasakan tidak nyaman pada lambung dan sakit
pinggang.
Perubahan perilaku dialami kira-kira 2 tahun yang lalu. Pasien mula berpikiran
negatif atau curiga karena merasakan dirinya tidak berguna. Pasien sering
dipersalahkan atas kesalahan orang lain di tempat kerja lalu merasa malas untuk
1

bekerja dan beraktivitas. Pasien merasa bersalah dan berdosa terhadap orang
tuanya karena tidak bisa membagiakan orang tuanya karena mengeluh sumber
pendapatannya tidak cukup. Pasien belum pernah datang berobat sebelumnya.
Sebelum ini dikenal sebagai seorang yang rajin bekerja dan suka membantu
orang.
Hendaya/ disfungsi
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial
Sering diamarahi atas kesalahan orang lain di tempat kerja dan status ekonomi

yang tidak kukuh.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya : tidak ada.

Riwayat gangguan sebelumnya
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA :
Merokok (+)
Alkohol (-)
Obat-obatan (-)
d Riwayat kehidupan pribadi
Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal di rumah sakit dan persalinan dibantu oleh dokter.
Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik sesuai anak sebayanya.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai sekolah pada umur 7 tahun, sesuai dengan anak-anak
c

seumurannya dan selesai SD. Kemudian pasien melanjutkan pendidikan

sampai tamat SMP.
Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Setelah tamat SMP, pasien melanjutkan pendidikan ke SMK.
e Riwayat kehidupan keluarga:
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara (, , , , ). Hubungan
pasien dengan keluarga baik. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak
f
g

ada.
Situasi sekarang :
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan tinggal bersama keluarga.
Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannya
Pasien mengakui kalau dirinya sakit dan memerlukan pengobatan.

II PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a Deskripsi Umum
Penampilan: seorang laki-laki menggunakan kaos sweater hitam abu-abu, celana

jeans panjang, rambut rapi, perawatan diri cukup, wajah sesuai usia
Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas motorik: Tenang
Pembicaraan: Lancar, spontan dan intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
Keadaan Afektif
Mood : Sedih
Afek : Depresif
Empati: Dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan
Daya konsentrasi
: Tidak terganggu
Daya ingat
:
- Daya ingat jangka panjang
: Tidak terganggu
- Daya ingat jangka pendek
: Tidak terganggu
- Daya ingat segera
: Tidak terganggu
Orientasi
: Waktu
- Tidak terganggu
Tempat
- Tidak terganggu
Orang
- Tidak terganggu
Pikiran abstrak
: Tidak terganggu
Bakat Kreatif
: Belum ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri
: Cukup

Gangguan Persepsi
Halusinasi
: Tidak ditemukan
Ilusi
: Tidak ditemukan
Depersonalisasi : Tidak ditemukan
Derealisasi
: Tidak ditemukan
Proses Berpikir
i Arus Pikiran
Produktifitas
: Cukup
Kontinuitas
: Relevan, koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
ii Isi Pikiran
Preokupasi
: Tidak ada
Gangguan isi pikir : Tidak ada
Pengendalian Impuls : Tidak terganggu
Daya Nilai
Norma Sosial
: Tidak terganggu
Uji Daya Nilai
: Tidak terganggu
Penilaian Realitas
: Tidak terganggu
Tilikan (Insight)
: Derajat VI (Menyadari bahwa dirinya sakit dan berusaha

mengobati)
Taraf dapat dipercaya : Dapat Dipercaya

f
g

IIIPEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
Status Internus
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90x/menit, suhu tubuh 36.7C, pernapasan 22

x/menit.
Status neurologis
Gejala rangsangan meningeal (-), kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat dan
isokor. Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan
tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis pasien.

IV IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 33 tahun datang ke RS dengan keluhan sulit tidur yang sudah
dialaminya sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering memikirkan perkara-perkara buruk
yang mungkin terjadi kepada keluarga dan pekerjaannya. Pasien sering gelisah dan
mundar mandir dan mengeluh malas bekerja.
Perubahan perilaku pasien dirasai mulai 2 tahun yang lalu. Pasien mula berpikiran
negative dan merasa dirinya tidak berguna. Pasien juga sering dipersalahkan atas
kesalahan orang lain di tempat kerja. Pasien merasa bersalah dan berdosa terhadap orang
tuanya karena tidak bisa membagiakan mereka. Pasien belum pernah datang berobat
sebelumnya.
Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang pria memakai kaos sweater abu-abu,
celana jeans panjang. Perawakan tubuh baik dan wajah sesuai umur. Perawatan diri baik.
Mood sedih, afek depresif dan empati dapat dirabarasakan. Tilikan derajat VI (pasien
sadar bahwa dirinya sakit dan berusaha mengobati) dan pasien dapat dipercaya.
V DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I:
Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu malas untuk bekerja., beraktivitas dan afek
depresif. Terdapat gejala seperti merasa bersalah terhadap orang tuanya dan rasa tidak
berguna, merasa masa depannya suram dan tisur terganggu. Gejala-gejala ini merupakan
gejala depresi. Ditemukan juga beberapa gejala otonomik seperti jantung berdebar-debar
dan keringat dingin. Keadaan ini menimbulkan distress pada pasien. Ditemukan juga
hendaya berat dalam fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga
dapat menimbulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai
realitas sehingga pasien dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Dari hasil alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan 2 gejala utama depresi yaitu kehilangan minat dan semangat serta merasa
malas untuk bekerja dan beraktivitas. Ditemukan 3 gejala minor depresi yaitu merasa
bersalah dan tidak berguna untuk orang tua, merasa masa depannya suram dan tisurnya
terganggu sehingga didiagnosa Episode Depresi Sedang (F32.1)
Aksis II:
Gangguan Kepribadian Cemas (menghindar).
Aksis III:
Tidak ditemukan kelainan organobiologik
Aksis IV:
Kesulitan di tempat kerja (sering dimarahi majikannya)
Aksis V:
GAF 61-70 ; beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
VI DAFTAR MASALAH
- Organo biologik
:
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat
-

ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi.

Psikologi
:
Tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas sehingga pasien tidak butuh
terapi.

Sosiologik
:
Adanya hendaya dalam bidang sosial, penggunaan waktu senggang, dan pekerjaan
sehingga memerlukan sosioterapi.

VII

PROGNOSIS
Dubia
Faktor Pendukung :
Tidak ada kelainan organobiologik
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama
Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat
Adanya dukungan dari keluarga

Faktor penghambat :
Pasien belum menikah

VIII

PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

5

Gangguan Episode Depresif Sedang, pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III.

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi
Gejala utama : -

afek depresif
kehilangan minat dan kegembiraan, dan
berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunkan aktivitas

Ditambah sekurang-kurangya 2 dari gejala lainnya

Gejala lainnya : a) kosentrasi dan perhatian kurang
b) harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) tidur terganggu
g) nafsu makan berkurang

Tidak boleh ada gejala berat diantaranya

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukan

Berdasarkan anamnesis, alloanamnesis dan status mental, terdapat 2 gejala utama

Gangguan Episode Depresif Sedang yang ditemukan pada pasien yaitu afek
depresif dan malas bekerja. Terdapat juga gejala lainnya yaitu merasa bersalah
terhadap orang tuanya dan rasa tidak berguna, merasa masa depannya suram dan
tidur terganggu sehingga dapat diarahkan ke Gangguan Episode Depresif Sedang
(F32.1).
VIII. RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi
Fluoxetine 20 mg 1-0-0
Alprazolam 0.5 mg 0-0-1
B. Psikoterapi Supportif
Ventilasi
Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang
Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami
penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.
C. Sosioterapi
6

Memberikan penjelasan kepada pasien, keluaga dan orang-orang di sekitarnya

tentang penyakit pasien sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana
lingkungan yang membantu.
D. Terapi Kognitif Perilaku (CBT)
Mengidentifikasi pikiran yang paling penting, perasaan dan perilaku yang membentuk
reaksi dan memutuskan apakah tanggapan tersebut rasional dan bermanfaat
IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit seperti menilai efektifitas obat
yang diberikan serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

AUTOANAMNESIS (17 Maret 2015)

DM

:Selamat siang pak. Perkenalkan, saya Arif, Dokter Muda yang tugas
disini.

: Siang dok.

DM

: Siapa nama ta pak?

: Aswad

DM

: Berapa umur ta pak sekarang?

: 33 tahun, dok

DM

: Pak tinggal dimana ki?

: BTN Bukit Hartako Indah

DM

: Pak kerja di mana ki?

: Wiraswasta(Gelael)
7

DM

: Pak saya mau tanya-tanya ki , tidak apa-apa pak? Bisa ji pak?

: Iya dok, tidak apa-apa.

DM

: Pak apa keluhan ta sampai datang ke sini ?

: Akhir-akhir ini sya susah tidur dok.

DM

: Sejak kapan itu kita susah tidur pak?

: Kira-kira 1 bulan yang lalu.

DM

: Dalam sehari biasanya kita tidur berapa jam?

: Biasanya hanya 2 jam dok.

DM

: Kalau kita nda tidur, kita buat apa?

: Baring- baring saja sambil berpikir, biasa juga saya mondar mandir
dalam rumah dok.

DM

: Kalau boleh tau pak, biasanya apa yang bapak pikirkan?

: Banyak tong itu dok, saya pikirkan orang tua ku bagaimana mereka
kalau sudah meninggal artinya saya tinggal sebatang kara. Biasa juga
saya pikir pekerjaan takut kah di kasi keluar

DM

: Pak kalau kita mondar-mandir dalam rumah, kita biasanya buat apa?

: Jalan- jalan saja dok.

DM

: Biasanya kita kumpul barang-barang?

: Tidak ji dok, cuman itu ji dok yang pikiran ku.

DM

: Adaji kita dengar suara suara bicara sama ta?

: Tidakji dok

DM

: Tabe di pak, bisa saya tau kenapa kita merasa mau dikeluarkan dari
pekerjaanta?

: Itu mi dok saya merasa tidak bersalah tapi bossku sering memarahi ka
karna teman kerjaku nakal nakal ki. Jadi itumi juga dok malas ka pergi
kerja

DM

: Pak, apa yang kita sering pikirkan tentang keluargata?

: Itu dok saya rasa bersalah, tidak berguna kayak berdosa sama
keluargaku karna tidak bisa bahagiakan orang tuaku

DM

: Kenapa kita bilang kita tidak bisa bahagiakan orang tua ta?

: Karna pendapatan ku tidak cukup

DM

: Pak biasa ki keringat dingin? Jantung berdebar debar?

8

: Iya dok. Saya juga biasanya mimpi buruk

DM

: Pak bagaimana aktivitas ta kalau di rumah?

: Saya nda buat apa-apa dok, malas sekali kah ku rasa dok. Tidak ada
semangat ku untuk beraktivitas.

DM

: Sejak kapan kita mulai rasa atau perubahan perasaan ta begini pak?

: Kira-kira 2 tahun yang lalu dok.

DM

: Bagaimana awalnya perubahan perilaku ta?

: Begini dok, kan saya anak pertama, saya merasa terbeban untuk
membahagiakan keluarga ku dok. Baru kerja ku nda terlalu bagus. Itu
mi terus saya pikirkan dok. Saya juga berpikir yang negatif tentang
cewekku dok dan susa sekali percaya sama orang.

DM

: Pak masih ada keluhan lain ta?

: Ini dok, biasa saya rasa tidak nyaman d perut dan nyeri pinggang.

DM

: Pak bagaimana nafsu makan ta, baik ji?

: Baik ji dok

DM

: Pak sebelumnnya sudah pernah berobat ke dokter?

: Belum pernah dok

DM

: Dalam keluarga ta ada juga yang menderita begini?

: Ada dok, mama dan tante.

DM

: Oh iya, pertanyaan saya sudah selesai. bapak jangan khawatir karena

semua yang saya tanyakan ini adalah menjadi rahasia antara bapak
dan saya. Terima kasih pak atas kerjasamanya. Semoga cepat sehat
ya.
: Sama-sama dok. Makasih dok