Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI


Nama Mahasiswa

: ..................................................................

NIM

: ..............

Tempat Praktek

: ..............

Tanggal

: Pengkajian
Praktik

I.

:...............................................................................
:...............................................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An A.A

No Rekam Medis

: 320471

Tempat/ tanggal lahir

: Tabanan 18 september 2009

Umur

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Indonesia

Bahasa yang dimengerti : Daerah Bali & Indonesia


Agama

: Hindu

Nama Ayah/ Ibu/ wali

: Tn WS/ Ny MS

Pendidikan ayah/ibu/wali : SMA/SMA


Pekerjaan ayah/ibu/wali : Swasta

II.

Alamat/ no telp

: Gadungan desa / 081999971497

Tanggal MRS

: 12 mraret 2015

Diagnosa medis

: Kejang Demam Komplek

KELUHAN UTAMA
Saat masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan anaknya mengalami 2x yang pertama tonik
klonik 3 menit
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya masih mengalami demam.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


Keluarga pasien membawa anaknya datang ke IGD BRSU Tabanan pada tanggal 17 maret
2015 dengan keluhan kejang 2x pertama kali tonik klonik 3 menit, px demam sejak 5 hari
yang lalu tidak ada batuk, jarak antara kejang 3 menit, dipriksa didapatkan hasil S: 38,5 oc,
N: 100x/menit, RR: 30x/menit, kemudian pasien disarankan MRS dan dipindah ke ruang
anggrek untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut, pada saat pengkajian ibu pasien
mengatakan pasien masih mengalami demam

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


a.

Pre natal
Saat hamil

: Ibu merokok

: (ya/ tidak)

Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)


b.

Intra dan post natal


Intranatal

Lama persalinan

: 1 jam

Saat persalinan

: prematur/ matur/ serotinus

Komplikasi persalinan

: tidak ada

Terapi yang diberikan

: ibu pasien mengatakan tidak mengingatnya

Cara melahirkan

: Pervaginam normal

Dengan vakum ekstraksi

Operasi caesar

Lainnya ......................................................................

Tempat melahirkan

: Rumah Sakit

Rumah Bersalin

Rumah

Lainnya .......................................................................
Postnatal

Usaha nafas

: Dengan bantuan

Tanpa bantuan

Kebutuhan resusitasi

: tidak ada

Apgar skor

: ibu pasien mengatakan tidak mengenalnya

c.

Bayi langsung menangis : ya/ tidak

Tangisan bayi

Obat-obatan yang diberikan setelah lahir: ibu px tidak mengingatnya

Trauma lahir

: Ada (

Tidak (

Narkosis

: Ada (

Tidak (

Keluarnya urin/ BAB

: Ada (

Tidak (

:kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................

Penyakit yang pernah diderita : ibu pasien mengatakan penyakit yang pernah
dideritanya seperti pilek, batuk, dan demam

d.

Hospitalisasi
karena

: ibu pasien mengatakan anaknya pernah MRS

sesak selama 5 hari di BRSU Tabanan

e.

Operasi

: ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah di oprasi

f.

Injuri/ kecelakaan

: ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami

kecelakaan
g.

Alergi

: ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai

riwayat alergi
h.

Imunisasi

i.

Pengobatan
Nama obat

V.

: BCG, Polio, Campak, DPT, Hepatitis B


Dosis

Rute

Indikasi

RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien mengatakan pertumbuhan anaknya sangat baik tidak pernah mengalami penurunan
berat badan.

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DENVER II dan lampirkan)


a. Sosial.
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering bermain dengan temanyy baik
dirumah maupun diluar rumahnya.
b. Motorik halus

Pasien sudah mampu untuk mencontoh/ menggambarkan kotak dan menggambarkan


orang 6 bagian sesuai dengan perkembangaan usianya.
c. Bahasa
Pasien menggunakan bahasa daerah Bali dalam kehidupan seharinya.
d. Motorik kasar
Pasien sebelum sakit mampu berdiri dengan satu kaki selama 5 detik
Saat penkajian pasien hanya berbaring di tempat tidur
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Hubungan dengan anggota keluarga : hubungan pasien dengan keluarga berjalan baik
b.

Hubungan dengan teman sebaya :hubungan dengan teman sebaya berjalan dengan
baik

VIII. RIWAYAT KELUARGA


a. Sosial ekonomi :
Ibu pasien mengatakan penghasilan sebulan kira-kira Rp.1.500.000 dari pekerjaan ayah
pasien sebagai pegawai swasta.
b. Lingkungan rumah :
Ibu pasien mengatakan kondisi lingkungan rumah cukup bersih dengan ventilasi terbuka,
kamar mandi setiap minggu dibersihkan.
c. Penyakit keluarga :
Ibu pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti Dm, hipertensi, dan asma.

d. Genogram

:
Keterangan:
: laki-laki

: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
X

: meninggal

IX. POLA KESEHATAN


a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Ibu pasien mengatakan apabila pasien sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat ( Puskesmas, Dokter, dan Rumah Sakit).
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit: pasien makan 3kali sehari dengan lauk pauk dan sayur, habis 1 porsi serta
minum air putih 6-7 gelas sehari (800-1000 ml).
Saat sakit: pasien makan nasi dari RS 3x/hari dengan lauk, sayur, 1 porsi habis, minum
air putih 6-7 gelas sehari (800-1000 ml).
c. Aktifitas
Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan pasien bisa beraktifitas seperti biasa.
Saat sakit: ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan
aktifitas ADL pasien dibantu oleh ibu pasien, px tampak lemas.
d. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan pasien tidur siang selama 1 jam dan tidur malam
pada pukul 21.00 06.00 wita kira-kira 9 jam sehari.
Saat sakit: ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah dengan kualitas
tidurnya pasien tidur kira-kira 8 jam sehari.
e. Eliminasi
Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek
warna kuning dan tidak ada darah maupun lendir, BAK 4-5x/hari warna kuning jernih
bau khas urine tidak ada daraha.

Saat sakit: ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB maupun BAK, BAB
konsistensi lembek tidak ada darah maupun lendir, BAK warna kuning jernih dan tidak
ada darah.

f. Pola hubungan
Sebelum sakit: pasien mengatakan dengan orang tua serta menjalin hubungan baik
dengan keluarga dan teman dilingkungan rumahnya
Saat sakit: pasien mengatakan lebih dekat dengan ibunya.
g. Kognitif
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya yaitu kejang
demam komplek.
Saat sakit: keluarga pasien mengatakan cemas terhadap kondisi anaknya karena belum
paham tentang penyakit kejang demam komplek.

h. Konsep diri
Sebelum sakit dan saat sakit: ibu pasien mengatakan anaknya terbuka dan pasien
mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
i. Seksual
Pasien seorang anak laki-laki yang berusia 5 tahun.
j. Nilai
Pasien beragama Hindu
Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan pasien rajin sembahyang setiap sore hari.
Saat sakit: ibu pasien mengajarkan anaknya berdoa di tempat tidur.
X.

PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi auskultasi)


a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran

: lemah
: composmentis

TD

: ...........mmHg

Nadi

: 90 x/menit

BB

: 17 kg

TB

: .......... cm

RR

:20x/menit
Suhu badan

: 38,3 o C

LLA

: ........... cm

LK

: .......... cm

LP

: .......... cm

b. Kepala
I: persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada lesi
P: tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
I: kedua mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor.
P: tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga
I: tidak ada serumen, telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada jejas.
P: tidak ada nyeri tekan