MATA AJAR SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

UJIAN TENGAH SEMESTER

STUDI ANALISIS PERKEMBANGAN TEKNOLOGI :
KEMAMPUAN DESAIN BARU TABUNG ET UNTUK
MENCEGAH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
PENGAJAR : Rr TUTIK SRI HARYATI

DISUSUN OLEH :
WAHYU ROCHDIAT M
0906573774

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2010

ABSTRAK
Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP)
didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan
ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube
atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Estimasi insiden adalah sebesar 3%
per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari
setelah 10 hari. Hal ini kemungkinan lebih disebabkan karena pemasangan tabung
ET daripada kondisi pasen itu sendiri. Deem dan Miriam (2010) dalam jurnalnya
menjelaskan inovasi baru pada desain cuff ET yang diharapkan mampu
menurunkan insidensi VAP pada pasien yang terintubasi dan menggunakan
ventilator untuk alat bantu pernapasannya. Makalah ini membahas inovasi
tersebut dan keefektifannya dalam pencegahan VAP.

BAB I
LATAR BELAKANG

Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP)

didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan
ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube
atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Ventilator Associated Pneumonia
merupakan komplikasi di sebanyak 28% dari pasien yang menerima ventilasi
mekanik. Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan
ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari
pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari.
Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau
Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian
dibandingkan dengan organisme lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa
penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat
meningkatkan risiko kematian.
Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak
menemukan bukti kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau
sindrom gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien
menunjukkan bahwa di antara pasien trauma, risiko relatif diperkirakan adalah
1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara pasien dengan
sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72-1,04).
Melsen et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara
subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena
heterogenitas dalam hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP.
Awal-onset pneumonia terjadi dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhironset VAP terjadi 5 hari atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia
biasanya dikaitkan dengan organisme Multi Drugs Resistance (MDR).
Dengan fakta-fakta tersebut, sudah seharusnya dibutuhkan teknologi baru
pada sistem ventilator dan juga ET tube yang mungkin bisa menurunkan risiko
terjadinya VAP pada pasien-pasien yang benar-benar membutuhkan pemasangan

ventilasi mekanik karena kegagalan pernapasan. Tujuan dari makalah ini adalah
membahas sebuah penemuan berupa desain baru tabung endotrakheal atau ET
tube yang diharapkan mampu mencegah terjadinya VAP. Pada akhirnya,
diharapkan dengan teknologi ini perkembangan pemberian asuhan keperawatan
pada pasien-pasien kritis di Intensive Care Unit (ICU) dapat terus ditingkatkan.

BAB II
KAJIAN LITERATUR
Pneumonia

nosokomial

merupakan

komplikasi

yang

umum

di

pasien dengan sakit kritis. Sebuah penelitian yang dilakukan di unit perawatan
ICU

rumah

dari

10.000

sakit
pasien

di

Eropa

pneumonia,

dan

telah

melibatkan

diidentifikasi

bahwa

lebih
kejadian

infeksi nosokomial yang paling umum, dengan keseluruhan prevalensi sebesar 10

%.

Ventilasi

diidentifikasi
dari

Mekanik

sebagai

pneumonia

pneumonia

faktor

ventilator

resiko

terbesar

nosokomial.

(VAP)

pneumonia

atau

Bahkan,

menyumbang

nosokomial

di

mungkin

karena

intubasi

translaryngeal

ketimbang

untuk

konsisten

pengembangan

ventilator
80-90%

pasien-pasien

faktor

secara

ICU.

yang

dari

Hasil
terkait

dari

faktor

associated
kasus

pengamatan

ini

dengan
kerentanan

pasien

dari keparahan penyakit. Insiden terjadinya VAP memiliki kisaran yang luas
antara

5%

sampai

67%,

tergantung

dari

jumlah

populasi

pasien

dan kriteria diagnostik pasien.

Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan
ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari
pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari.
Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau
Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian
dibandingkan dengan organisme lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa
penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat
meningkatkan risiko kematian.
Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak menemukan
bukti kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom
gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan
bahwa di antara pasien trauma, risiko relatif diperkirakan adalah 1,09 (95%
confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara pasien dengan sindrom
gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72-1,04). Melsen

et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara subkelompok
pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam hasil
studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia
terjadi dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-onset VAP terjadi 5 hari
atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia biasanya dikaitkan dengan
organisme Multi Drugs Resistance (MDR).
Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP)
didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan
ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube
atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Selama bertahun-tahun, VAP telah
didiagnosa oleh kriteria klinis yang diterbitkan oleh Johanson et al pada tahun
1972, yang meliputi penampilan leukositosis baru atau progresif paru menyusup,
demam dan sekresi tracheobronchial bernanah, namun kriteria ini tidak spesifik.
Pada pasien ventilasi mekanik, demam dapat disebabkan oleh reaksi obat,
infeksi paru, transfusi darah, atau peradangan paru. Infiltrat paru mungkin karena
perdarahan paru, aspirasi kimia, efusi pleura, gagal jantung kongestif, atau tumor.
Baik demam dan infiltrat paru terjadi di fibroproliferation dari sindrom gangguan
pernapasan akut akhir, atelektasis, dan emboli paru, serta VAP. Budaya aspirasi
trakea tidak sangat berguna dalam menyebabkan VAP.
Ventilator Associated Pneumonia dapat secara akurat didiagnosa oleh salah
satu dari beberapa kriteria standar: pemeriksaan histopatologi jaringan paru yang
diperoleh dengan biopsi paru terbuka, kavitasi cepat dari paru menyusup tanpa
adanya kanker atau TBC, kultur cairan pleura positif, spesies yang sama dengan
antibiogram sama terisolasi dari darah dan sekresi pernafasan tanpa sumber lain
yang dapat diidentifikasi bakteremia, dan pemeriksaan histopatologi jaringan paru
pada autopsi (4). Namun, kriteria ini didasarkan pada prosedur invasif untuk
memperoleh jaringan paru-paru atau pada manifestasi tidak umum atau
komplikasi VAP. Mengingat sifat invasif biopsi paru-paru dan jarang terjadinya
manifestasi lain yang digunakan sebagai kriteria standar, pendekatan lain
diperlukan untuk diagnosis definitif VAP.
Ventilator Associated Pneumonia hasil dari invasi pada saluran pernafasan
bawah dan parenkim paru oleh mikroorganisme. Intubasi kompromi integritas dari

orofaring dan trakea dan memungkinkan sekresi oral dan lambung untuk masuk
ke saluran udara lebih rendah.
Baru-baru ini, upaya-upaya difokuskan pada upaya memodifikasi
komposisi dan desain cuff ETT untuk mencegah pembentukan microaspiration
seperti dilaporkan oleh Deem dan Miriam (2010). Beberapa studi telah
menemukan bahwa tabung trakea yang memiliki cuff dari poliuretan atau silikon
mencegah kebocoran sekitar cuff, dibandingkan dengan cuff konvensional yang
terbuat dari polyvinylchloride, baik in vitro dan in vivo. Sebuah uji coba secara
acak pada pasien dalam jumlah kecil yang menjalani bedah jantung ditemukan
bahwa intubasi trakea dengan tabung poliuretan dikaitkan dengan penurunan
kejadian pnemonia pasca operasi awal, dibandingkan dengan intubasi dengan
tabung polivinil klorida-tradisional (23% vs 42%).
Hasil pendahuluan dari studi yang membandingkan insidensi VAP sebelum
dan sesudah pemasangan tabung poliuretan ditemukan bahwa tingkat VAP
berkurang dari 5,5 / 1.000 menjadi 2,8 / 1.000 hari pemasangan ventilator.
Penelitian acak lain yang membandingkan antara tabung poliuretan dan tabung
konvensional pada pasien ICU medis dan bedah menemukan penurunan
signifikan dalam kejadian VAP antara pasien yang menggunakan tabung khusus
(22% vs 8%) . Baik dari percobaan acak di atas terdeteksi perbedaan dalam durasi
ventilasi mekanis, lama tinggal di ICU, atau mortalitas antara kelompok. Data
tentang efektivitas biaya untuk perangkat ini belum dilaporkan. Jadi, perlu lebih
banyak data sebelum

tabung ET poliuretan dapat direkomendasikan sebagai

pencegahan VAP luas. Gambar di bawah menunjukkan perbandingan antara

tabung ET poliuretan (tabung kiri) dengan tabung ET konvensional (tabung
kanan).

Pada gambar A terlihat bahwa cairan sama-sama berada di atas cuff yang
sudah mengembang dari kedua tabung ET, tetapi lima belas menit kemudian dapat

dilihat bahwa cairan pada tabung ET poliuretan tetap berada di atas cuff yang
mengembang sedangkan pada tabung ET konvensional, cairan turun ke bawah
cuff . Hal inilah yang dapat menyebabkan terjadinya VAP karena saat tabung ET
dibersihkan dengan suction cairan di bawah cuff tidak dapat disedot sehingga
menyebabkan pertumbuhan bakteri pada tabung ET yang nantinya dapat
berkontribusi munculnya infeksi paru.
Selain pengembangan teknologi tabung ET yang sudah dijelaskan
sebelumnya, dalam upaya untuk membatasi kolonisasi bakteri pada lumen ETT,
peneliti telah mempelajari tabung ET yang dilapisi atau diresapi dengan perak,
perak sulfiadiazine, dan perak sulfadiazin ditambah chlorhexidine. Karena
kekhawatiran tentang reaksi hipersensitivitas ke perangkat yang memakai zat
chlorhexidine, agen ini menjadi tidak disukai sebagai pelapis sulfadiazin.
Pelapisan tabung ET dengan perak telah ditunjukkan mampu untuk
mencegah kolonisasi bakteri pada lumen ETT dalam penelitian laboratorium dan
penelitian

pada

pasien

yang

mengalamai

intubasi

jangka

pendek.

Lumen ETT yang dilapisi perak adalah yang terbaik sebagai antibakteri dari hasilhasil penelitian yang sudah dilakukan. Studi pra-klinis dan percobaan klinis dalam
skala kecil telah mendokumentasikan adanya penurunan kolonisasi bakteri pada
tabung internal ET yang dilapisi dengan perak. Selanjutnya, uji coba secara acak
dalam skala besar pada 2.003 pasien untuk intubasi trakea baik dengan tabung ET
konvensional dibandingkan dengan tabung ET yang dilapisi dengan perak,
didapatkan hasil bahwa insiden VAP lebih rendah pada kelompok pasien yang
selama 24 jam menggunakan tabung ET yang berlapis perak (4,8% vs 7,5%,bP
0,03).
Lebih penting, dan seperti yang diharapkan, insiden VAP relatif
rendah dalam penelitian itu, tidak ada faktor lain selain pengaruh tabung ET
berlapis perak di hasil klinis yang lain yang bermakna, seperti durasi pemasangan
ventilasi mekanik, atau lama rawat di ICU, atau lama rawat di rumah sakit. Tetapi,
ada kecenderungan mengkhawatirkan terhadap peningkatan mortalitas pada
pasien yang terpasang tabung ET berlapis perak (30,9% vs 27,3%, P 0,08).
Mengingat hal ini dan adanya data tentang kurangnya keefektifan biaya karena
penggunaan perangkat ini membutuhkan biaya yang relatif mahal, tabung ET

berlapis perak tidak dapat direkomendasikan sebagai intervensi preventif VAPstandar, dan diperlukan penyelidikan lebih lanjut.

BAB III
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pasien yang mengalami kegagalan napas harus mendapatkan intervensi
berupa intubasi tabung ET yang disambungkan dengan ventilator. Hanya saja
pemasangan ET dalam waktu yang lama ternyata terbukti meningkatkan risiko
terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP) yang dapat menyebabkan
kematian. Beberapa inovasi desain tabung ET telah dilaporkan dalam berbagai
jurnal seperti desain baru cuff ET yang terbuat dari poliuretan. Desain ini ternyata
mampu mencegah kebocoran pada cuff ET sehingga tidak terjadi penumpukan
cairan atau secret dimana penumpukan ini dapat memunculkan pertumbuhan
bakteri yang menyebabkan VAP. Sayangnya data keefektifan biaya akibat
penggunaan desain baru cuff ini tidak ditunjukkan.
Penggunaan desain cuff ET baru ini diharapkan nantinya dapat
meningkatkan kualitas penanganan pasien kritis termasuk kualitas asuhan
keperawatan pada pasien yang dirawat di ICU, karena perawat kritis berada 24
jam di samping pasien dan sering melakukan intevensi yang berkaitan dengan
perawatan tabung ET.

DAFTAR PUSTAKA

Amanullah, Shakeel, 2010, Ventilator-Associated Pneumonia, Medscape emedicine, http://emedicine.medscape.com/, didownload tanggal 24
Oktober 2010
Amitai, Allon, 2009, Ventilator Management, Medscape e-medicine,
http://emedicine.medscape.com/, didownload tanggal 24 Oktober 2010
Burton, John H., 2010, Verification of Endotracheal Tube Placement,
http://www.acep.org/, didownload tanggal 24 Oktober 2010
C.

Dugdale,
David,
2009,
Hospital-acquired
pneumonia,
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/, didownload tanggal 24 Oktober
2010

Chua, W L, 2002, A Defective Endotracheal Tube, Singapore Med J 2002 Vol

43(9)
:
476-478,
http://www.sma.org.sg/smj/4309/4309cr1.pdf,
didownload tanggal 24 Oktober 2010
Ivun,

2010,
Home
Ventilator
Guide,
http://www.ventusers.org/edu/HomeVentGuide, didownload tanggal 24
Oktober 2010

Mayhall, C. Glen, 2001, Ventilator-Associated Pneumonia or Not? Contemporary

Diagnosis, http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/, didownload tanggal
24 Oktober 2010
NN ,2010, Ventilator-Associated Pneumonia: Resources for Patients and
Healthcare Providers, http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/, didownload
tanggal 24 Oktober 2010
T Wratney, Angela, 2006, AARC Clinical Practice Guideline Removal of the
Endotracheal
Tube

2007
Revision
&
Update,
http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/removal_of_endotracheal_tube.pd
f, didownload tanggal 24 Oktober 2010
Tarczy-Hornoch,
Peter,
2008,
Mechanical
http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/,
tanggal 24 Oktober 2010

Ventilators,
didownload