Anda di halaman 1dari 67

I.

PENDAHULUAN DAN EPIDEMIOLOGI

Keberhasilan pengobatan untuk nyeri penyakit-penyakit spinal servikal


tergantung dari keakuratan menentukan penyebab kerusakan jaringan, termasuk
ruang lingkup penyakit biomekanik dan biokimia. Para klinisi membutuhkan
suatu konsep dalam proses diagnosis dan tatalaksana yang sesuai dengan
kepahaman patofisiologi dari kerusakan spinal servikal dan hubungannya dengan
manifestasi kinis, kesadaran akan keuntungan dan kerugian dari alat-alat
diagnosis, dan pengetahuan tentang pilihan-pilihan terapinya. Langkah awal dari
proses ini adalah mencari riwayat. Hal ini penting utnuk membedakan antara nyeri
servikal aksial (nyeri leher) dan nyeri lengan atas.
Nyeri servikal aksial tidak harus menjadi nyeri servikal radikular. Nyeri
servikal aksial didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi di seluruh atau bagian dari
perpanjangan inferior oksiput inferior ke regio interskapular superior, sampai
midline atau hanya parmidline. Pasien merasakannya sebagai bendungan dari
leher. Nyeri servikal radikular didefinisikan sebagai nyeri sampai bahu, area distal
atau semuanya, yang bermanifestasi seperti nyeri lengan atas. Penyebab dari
gejalanya bermacam-macam, diagnosis dan tatalaksananya juga bermacammacam. Penyamaan nyeri servikal aksial dan nyeri servikal radikular dapat
menyebabkan salah diagnosis, ketidaksesuaian pemeriksaan dan pemberian
pengobatan secara optimal. Sering terjadi keraguan karena kedua penyakit ini
disebabkan oleh kerusakan spinal servikal. Masing-masing penyakit berbeda
dalam kejadian, mekanisme, patofisiologi, pengobatan dan rehabilitasi.
Laporan epidemiologi kadang-kadang menggabungkan nyeri leher dan
nyeri lengan atas. Prevalensi dari nyeri leher dengan atau tanpa disertai nyeri
lengan atas berkisar 9% sampai 18% dari prevalensi umum, 130,145,238,248 dan satu
dari tiga orang dapat mengingat paling sedikit satu kejadian dari nyeri leher dalam
kehidupan mereka. 130 Nyeri servikal dalam praktek lebih sering ditemukan
dibanding nyeri pinggang bagian bawah, 256 dan nyeri leher akibat trauma yang
kronis sekitar 40% pasien, dengan 8% sampai 10% dengan nyeri yang sangat. 55
Angka kejadian meningkat di tempat kerja, dengan prevalensi 35% sampai 71%
pada daerah hutan di swedia dan pekerja industrial. 98,99 Jumlah keluhan servikal
akibat pekerjaan meningkat sesuai peningkatan umur. Sekitar 25% sampai 30%
pekerja dengan umur kurang dari 30 tahun dilaporkan mengalami kekakuan leher,
dan 50% pekerja diatas 45 tahun dilaporkan dengan keluhan yang sama.
Radiculopathy servikal jarang terjadi, angka kejadian 83,2 per 100,000,
dan terjadi antara umur 50-54 tahun187 5 sampai 10% pekerja dibawah umur 30
tahun mengeluh nyeri menyebar sampai lengan atas, dimana 25% sampai 40%
diantaranya diatas 45 tahun mengalami nyeri di lengan atas. 100 23% dari pekerja
pria pernah mengalami paling sedikit satu kali periode nyeri lengan atas. 100 Nyeri

leher, nyeri radikular servikal, atau keduanya adalah keluhan umum yang banyak
dikeluhakan pasien dari berbagai profil.
Evaluasi dan pengobatan spinal servikal secara umum membutuhkan
analisa kemungkianan tentang kerusakan struktur yang paling bertanggung jawab
terhadap kondisi pasien. Seorang klinisi spinal mengenali gejala individual
dengan cermat dan menggabungkan menjadi diagnosis dan pengobatan yang
akurat untuk penyakit ini.

II.

PATOFISIOLOGI DAN NYERI BERALIH

Pegetahuan tentang hubungan anatomi dan spinal servikal penting, untuk


memahami mekanisme penyakit-penyakit spinal servikal. Spinal servikal adalah
suatu segmen yang terpisah dari tulang aksial (lihat gambar 37-1), dan berfungsi
untuk menopang dan menstabilkan kepala; membuat kepala dapat bergerak dalam
segala bidang dan gerakan; serta menjaga tulang belakang, akar saraf, saraf spinal,
dan ateri vertebrae.163 Ada tujuh tulang belakang servikal dan delapan saraf
servikal. Artikulasio atlantooksipital (C0-1) memudahkan 10 fleksi dan 25
ekstensi. Level C1-2 atau sendi atlantoaksial (lihat gambar 37-2) membentuk
segmen servikal bagian atas dan bertanggung jawab untuk 40% sampai 50% dari
semua rotasi aksial servikal, ditunjukkan secara klinis dengan rotasi 45 di setiap
arah.61,62,65,70,249 Bagian bawah dari C2-3, fleksi lateral dari spinal dipasangakan
dengan rotasi di arah yang sama. Segmen spinal menandakan sebuah transisi
dimana dapat terjadi perubahan gerak dari rotasi ke fleksi, ekstensi dan belokan
lateral.70,242 Kombinasi pergerakan ini difasilitasi oleh kecenderungan 45 sagital
dari sendi zygopophyseal servikal (lihat gambar 37-1).147 Sendi zygopophyseal
memberikan gerakan diantara spinal servikal, menghubungkan masing-masing
segmen vertebrae,216 dan diinervasi oleh cabang medial dari rami servikal dorsal
(gambar 37-3).21 Sebagai tambahan, sendi C0-1 diinervasi oleh ramus C1
ventral,122 dan sendi C1-2 oleh ramus C2 ventral lateral dan nervus sinuvertebral
C1, C2, dan C3 medial.120 Gerakan fleksi yang bebas terjadi di C4-5 dan C5-6,
sedangkan belokan lateral terjadi di C3-4 dan C4-5.70,242 Vertebrae servikal bagian
bawah (C3-7) memiliki sendi sinovial yang unik seperti artikulasio, sendi
uncovertebare atau sendi luscha, berlokasi diantara prosessus uncinate (gambar
37-4).165 Sendi ini umumnya menyebabkan perubahan pada osteoartritis, yang
dapat menyempitkan diameter foramen intravertebrae (gambar 37-5). 80,97,234
Foramen intravertebrae yang terbesar di level C2-3 dan terjadi penurunan ukuran
progresis di level C6-7. Kompleks radikular dari akar ganglia dorsal, akar saraf,
nervus spinal dan sekeliling sheat berjumlah 20% sampai 35% area crosssectional foramen intervertebrae.80,97,234 Volume sisa foramen intervertebrae diisi
oleh aerolar longgar atau jaringan adipose, ligamentum Hoffmans arteri radikular,

dan sejumlah saluran vena yang biasanya melingkari akar saraf. 216 Neuroforamina
dibatasi di anteromedial oleh sendi uncovertebrae, superior dan inferior oleh
pedikel succesive, dan medial oleh tepi end plate vertebrae dan disk intervertebrae
(lihat gambar 37-5).216

Gambar 37-1. Hubungan anatomi ligamen spinal servikal dengan struktur-struktur


lainnya di leher. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2,
New York, 1979, Jhon Wiley.)

Gambar 37-2. Gambaran atlas dan axis dari sisi anterior. Tuberkel anterior atlas
telah dipotong sehingga terlihat prosesus odontoid axis. (Redrawn from Crafts
RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)

Gambar 37-3 Zona target dari blok cabang medial servikal. Ilustrasi lateral dari
spinal servikal, memperlihatkan zona target (tanda panah bulat) berlokasi di
bagian tengah C2 melalui pilar artikular C7. Nervus oksipital ketiga (TON) adalah
cabang nervus besar yang membutuhkan tiga blok terpisah di level C2 inferior-C3
superior dan terletak di daerah lateral sendi C2-3.
Diskus intervertebra terletak antara vertebra C2 sampai vertebra C7.
Semua bagiannya dibentuk oleh anulus fibrosis yang diinervasi posterolateral oleh
nervus sinuvertebral, setiap cabang dibentuk oleh dari nervus vebtebral dan ramus
ventral, dan inervasi anterior oleh nervus vertebral (Gambar 37-6).30 Porsi bagian
dalam dari diskus yang membentuk nukleus pulposus gelatinosus, yang
menyediakan transmisi aksial untuk menghilangkan tekanan pada setiap range of
motion.216 Setiap diskus intervertebrata lebih tebal di bagian anterior dibandingkan
bagian posterior, yang mempengaruhi kurvatura servical lordotik.216 Anatomi
normal servical spine dapat mengalami degenerasi dan trauma melalui berbagai
jenis gangguan servikal spine.

Gambar 37-4 Sendi Luschkas (Uncovertebral). A, Servikal spine, gambaran Sendi


Luschkas. B, Proksimal sendi uncovertebral pada serabut saraf servikal (NR). (Panel B
redrawn form Macnab I, McCulloch J: Neck Ache and Shoulder Pain, Baltimore. 1994,
williams&Wilkins)

Gambar 37-5. Potongan aksial


servikal ke 7

Gambar 37-6. Pasokan saraf pada diskus


intervertebralis. ALL, Anterior
Longitudinal Ligament; PLL, posterior
longitudinal Ligament; SVN
Sinuvertetbral nerve. (redrawan from
Bogduk N, Trowney: Clinila Anatomy of
Lumbar Spine, New York, 1991. Churchil
Livingstone)

Tiga kebutuhan penting yang diperlukan untuk menimbulkan nyeri. Harus


ada inervasi, yang bisa menghasilkan nyeri yang sama dengan klinisnya, dan
sensitif untuk penyakit atau cedera sehingga menimbulkan nyeri. Non neural
struktur pada leher, seperti diskus intervertebrata, sendi zigopophasial, ligamen
longitudinal posterior, dan otot, dapat menjadi sumber nyeri dan menghasilkan
penjalaran somatik ke ekstremitas atas.36,39,116-118,128 Percobaan klasik telah
dilakukan melalui stimulasi pada struktur midline posterior sehingga
menghasilkan nyeri di leher dan menjalar somatik ke ekstremitas atas. 36,39,116-118,128
Kellergen117,118 pertama kali menemukan nyeri alih terbentuk oleh struktur spinal
non neuron yang distimulasi oleh periosteum, fascia, tendon, dan otot dengan
5

hipertonis saline. Dia berhipotesis bahwa fenomena sistem saraf pusat dimediasi
oleh nyeri alih, karena anestesi sarap perifer distal yang tidak mengurangi nyeri
alih ini. Penelitian ini pertama kali mendemonstrasikan fenomena ini sebagai
nyeri alih somatik, dan gangguan servikal spine dapat menghasilkan nyeri ke
ekstremitas atas sampai dengan sakit kepala. 38,69,116-118,128 Gejala ini dihasilkan
tanpa iritasi ke jaringan neural. Seperti nyeri alih yang disebut dengan somatik,
sebelumnya disebut sklerotomal, dan terjadi ketika struktur mesodermal seperti
ligamen, kapsul sendi, anulus diskus intervertebralis, atau periosteum yang
distimulasi, sehingga gejala beralih ke struktur jaringan mesodermal lain yang
sama asal embriogeniknya.216 Mekanisme gejala somatik ini memerlukan
konvergen.25 Aferen dari servikal spine dan distal ekstremitas atas berkumpul pada
neuron kedua pada spinal cord, terjadi nyeri spinal yang menjalar ke distal
ekstremitas.25 Melalui mekanisme ini diskus servikal intervertebrata dan sendi
zigapophasial menyebabkan gejala ekstremitas atas.216
Hal ini terjadi melalui biomekanikal dan/atau biokemikal pada struktur
non neural yang bisa menstimulasi serabut nosiseptive saraf, melalui kompresi
atau infalamas, menyebabkan nyeri alih.216 Mekanisme stimulasi pada sendi
zigopophasial atau inervasi sarafnya telah menunjukkan nyeri pada kepala dan
leher dengan nyeri alih ke ekstremitas atas (Gambar 37-7).10,59,63,73 Gejala anestesi
pada sendi menunjukkan kesamaan pada gejala simptomatik beralih dari sendi
servikal.28,219
Nyeri berasal dari sendi zigopophasial yang cenderung diikuti secara
konstan dan disadari beralih. Pada C1-2 dan C2-3 beralih ke oksiut. Pada C3-4
dan C4-5 menimbulkan gejala di sekitar leher posterior. Nyeri pada C5-6
menyebar sampa fossa suprasinatus skapula, sedangkan nyeri C6-7 menyebar
sampai ke kaudal skapula.* Tambahan, C1-2, C2-3, C3-4, dan C4-5 sendi
zigopophasial nyeri alihnya sampai ke muka, dan C3-4, C4-5, dan C5-6 bergejala
sampai ke kepala.28 Setiap sendi dapat menunjukkan gejala unilateral atau
bilateral. Hal ini tidak berarti sendi unilateral menstimulasi hanya nyeri
kontralateral, dan manifestasi ini tidak pernah diteliti.218

Gambar 37-7. Nyeri alih C2-C3 sampai C6-C7. (redrawn from Dawyer A, April
C, Bogduk N; Cervical Zygapophasial Joint pain patterns I; A Study in normal
volunteers, Spine 15;453-457, 1990, dengan izin)
Gejala nyeri yang sama juga dihasilkan oleh stimulasi mekanis pada
diskus intervertebrata (Gambar 37-8 dan Tabel 37-1).45,78,203,224 Berdasarkan
pengalaman kami, bilateral paramidline nyeri leher atas tanpa sakit kepala
disebabkan disrupsi diskus intervertebra servikal (CIDD) daripada nyeri akibat
sendi zigopophasial. Observasi kami yang didukung oleh penelitian terbaru Grub
dan Kelly78 menemukan bahwa 34% sampai 50% diskus servikal menghasilkan
nyeri bilateral pada setiap diskus servikal. Selain itu, penelitian yang lebih
lengkap dari Penn Spine Center menyebutkan bahawa 30% sampai 62% pada
diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral selama servikal diskography.224
Ketika dilakukan bersamaan, penemuan ini menunjang bahwa gejala nyeri berasal
dari struktur yang menginervasi dibandingkan dengan strukturnya sendiri. 25 Hal
logis yang juga menunjang adalah stimulasi pada muskulature servikal atas dapat
menghasilkan nyeri kepala.52 Perbedaan CIDD dan nyeri pada sendi zigopophasial
atau nyeri dari jaringan lunak servikal spine memerlukan interpretasi riwayat dan
pemeriksaan fisik lain.

Gambar 37-8. Gambaran nyeri alih pada diskus servikal intervertebralis selama
provokasi servikal. Nyeri alih pada setiap area digambarkan dengan nomor. (tabel
37-1)

Tabel 37-1. Distribusi frekuensi nyeri pda tingkat diskus servikalis


Disc
Numerical
C2-3
Number
coordinates
N=10
Body region by
body
region (lihat
gambar 37-8)
Posterior
1
head
2
0
Occipital
3
4
1
Suboccipital
5
6
6
Posterior
7
neck
8
9
Posterior
9
inferior neci
10
2
Superior
11
porsterior
12
0
trapezius
Superior
13
periscapula
14
0
Inferior
15
periscapula
16
0
Superior
17
interscapula
18
0
Inferior
19
periscapula
20
0
Posterior
21
shoulder
22
1
Upper arm
23
24
0
Forearm
25
26
0
Hand
27
28
0
Lower
29
thoracle
30
0
Temporal31
parictal
32
0
Frontal
33
34
0
Ear
35

C3-4
N=19

C4-5
N=27

C5-6
N=27

C6-7
N=16

C7-T1
N=2

17

23

20

15

23

17

13

17

12

11

11

11

12

11

12

Face
Anterior
neck
Chest

36
37
38
39
40
41
42

Nyeri servikal radikular adalah secara fundamental berbeda secara klinis


karena keluhan utamanya adalah nyeri ekstremitas atas yang lebih parah
dibandingkan dengan nyeri aksial. Etiologi dari gejala ekstremitas atas dapat
membingungkan antara gangguan non radikular yang menyebabkan nyeri pada
dinatoman unkarakteristik (gejala dinatomal-gejala referred).225 Tanpa
memandang nyeri radikular lebih sering terjadi pada ekstremitas atas dan lebih
sering dibandingkan keluhan aksial.216 Nyeri ekstremitas atas disebabkan oleh
radikulopathy yang beralih ke lengan atas, lengan bawah, dan/atau tangan
(Gambar 37-9).64 Namun demikian, nyeri periskapular atau trapezial lebih hebat
dibandingkan nyeri leher yang bisa disebabkan serabut saraf servikal seperti C4
atau C5.225 Nyeri radikular pada C5 terasa sampai lengan atas, tetapi nyeri C6, C7,
dan C8 terasa sampai ke lengan bawah dan tangan. Akan tetapi, nyeri pada bagian
belakan atas dengan atau tanpa gejala di lengan dapat berasal dari serabut C4
sampai C6. Sedangkan pada bagian tengah atau bawah ipsilateral skapula, berasal
dari serabut C7-C8.
Kerentanan saraf dalam foramen intervertebra meningkat sesuai dengan
perubahan pada satu atau lebih dari tiga struktur yang terpisah: sendi
zigapophiseal, sendi uncovertebral, dan diskus intervertebra. Penyebab tersering
radikulopati servikal adalah herniasi diskus intervertebra servikal, 102 diikuti oleh
spondilosis servikal259 dengan atau tanpa mielopati servikal (kotak 37-1).
Mekanisme pasti bagaimana herniasi diskus atau spondilosis menyebabkan nyeri
radikuler masih tidak jelas. Neurokompresi langsung akar saraf tidak
menyebabkan nyeri,96 dan kelemahan miotomal asli dapat terjadi.137 Mekanisme
yang dipertimbangkan mengenai nyeri pada radikulopati servikal termasuklah
inflamasi akar saraf,25 peningkatan discharge akar ganglion dorsal, sensitivitas
mekanik atau sensitivitas kimia akar saraf itu sendiri, atau tekanan langsung pada
akson yang terluka kronik atau pada akar ganglion dorsal yang normal. 96,189 Kausa
potensial lainnya dari radikulopati servikal termasuklah tumor,245 trauma,182
sarkoidosis,11 arteritis,200 dan athetoid atau cerebral palsy distonik.72

Cedera diskus intervertebra servikal dapat dikategorikan menjadi dua kategori


besar: disrupsi internal dan herniasi.

Disrupsi diskus internal adalah istilah deskriptif yang digunakan untuk


menjelaskan kerusakan arsitektur internal nukleus pulposus dan atau serat anular
dengan deformasi eksternal yang sedikit atau tanpa deformasi eksternal. 51 Proses
degenerasi diskus terjadi pada spektrum abnormalitas diskus (gambar 37-11).
Awalnya, robekan sirkurumfensial anular luar, yang disebabkan oleh mikrotrauma
berulang, berhubungan dengan interupsi suplai darah dan nutrisi ke diskus.
Robekan ini akhirnya bergabung membentuk robekan radial yang terjadi
bersamaan dengan kerusakan kemampuan menyerap air dari nukleus pulposus.
Integritas mekanik diskus intervertebra menjadi susah apabila jarak diskus
menyempit, robekan semakin banyak, dan proteoglikan tipe 2 semakin
mengalami degradasi.121 Cedera biokimiawi diakui telah terjadi sebelum adanya
perubahan biomekanikal.198 Hasil akhirnya adalah diskus servikal yang tidak
kompeten secara biomekanik dan rapuh terhadap cedera biokimiawi.
Cedera sendi zigapophiseal servikal dapat terjadi akibat osteoarthritis atau
trauma, baik makrotrauma maupun mikrotrauma. Akselerasi-deselerasi cedera
sendi zigapophiseal dapat terjadi pada cedera tulang pilar artikular, permukaan
artikular, atau tulang subkondral; hemarthrosis intraartikular; kontusio meniskus
intraartikular; atau robekan kapsul sendi zigapophiseal (gambar 37-12).* Kami
telah berhasil mengobati pasien dengan sinovitis sendi zigapophiseal servikal,
yang mengalami onset gejala saat bangun setelah tidur pada posisi yang tidak
nyaman. Arthropati sendi zigapophiseal servikal yang sangat nyeri dapat terjadi
akibat degenerasi diskus intervertebra servikal. Efek biokimiawi dan biomekanik
dapat menyebabkan manifestasi gejala sendi zigapophiseal servikal.

Kotak 37-1
Kelainan yang Mempengaruhi Leher
Mekanik
Sprain servikal
Strain servikal
Herniasi nucleus pulposus
Osteoarthritis
Spondilosis servikal
Stenosis servikal
10

Reumatologik
Spondilitis ankilosa
Sindrom Reiter
Arthritis psoriasis
Arthritis enteropati
Arthritis rheumatoid
Hiperostosis skeletal idiopatik difusa
Reumatik polimyalgia
Fibrositis (fibromyalgia)
Infeksi
Osteomielitis vertebra
Diskitis
Herpes zoster
Endokarditis infeksi
Proses granulomatosa
Abses epidural, intradural, dan subdural
Abses retrofaringeal
AIDS
Endokrin dan Metabolik
Osteoporosis
Osteomalasia
Penyakit parathyroid
Penyakit Paget
Penyakit pituitari
Tumor
Tumor Jinak
Osteokondroma
Osteoma osteoid
Osteoblastoma
Giant cell tumor
Kista tulang aneurisma
Hemangioma
Granuloma eosinofilik
Penyakit Gaucher
Tumor Maligna
Mieloma multipel
Plasmasitoma soliter
Kondrosarkoma
Sarkoma Ewing
Kordoma

11

Limfoma
Metastasis
Tumor Ekstradural
Hemangioma epidural
Lipoma epidural
Meningioma
Neurofibroma
Limfoma
Tumor Intradural
Ekstrameduler, intradural
o Neurofibroma
o Meningioma
o Ependimoma
o Sarcoma
Intrameduler
o Ependimoma
o Astrocytoma
Lain-lain
Malformasi arteri-vena
Syringomyelia

GAMBAR 37-10 Herniasi diskus intervertebra servikal. A, Herniasi atau protrusi


subligamen kecil. B, Ekstrusi. C, Fragmen sekuestrasi (tanda panah).

12

GAMBAR 37-11 Degenerasi diskus intervertebra. A, Tampak sagital. Robekanrobekan konsentrik akhirnya bergabung membentuk robeka radial. B, Akhirnya
menyebabkan kolaps jarak diskus.

GAMBAR 37-12 Lesi yang lebih sering mempengaruhi tulang servikal setelah
perubahan arah secara tiba-tiba: AF, Robekan annulus fibrosus diskus
intervertebra; AL, robekan ligamen longitudinal anterior; AP, fraktur pilar
artikular; AS, fraktur yang melibatkan permukaan artikular; EP, fraktur/avulsi end
plate; IM, kontusio meniscus intrartikular sendi zigapophiseal; SC, fraktur pelat
subkondral; VB, fraktur corpus vertebra; ZC, ruptur atau robekan kapsula sendi
zigapophiseal; ZH, hemarthrosis sendi zigapophiseal.

13

GANGGUAN KLINIS UMUM


KETEGANGAN DAN KESELEO PADA SERVIKAL
Epidemiologi
Ketegangan pada servikal merupakan cedera musculotendinous akibat cedera
yang berlebihan yang dihasilkan dari kekuatan berlebihan yang mengenai tulang
belakang.48 Sebaliknya, keseleo pada servikal merupakan peregangan berlebihan
atau robekan pada ligamen tulang belakang. Peregangan otot paling sering terjadi
karena banyak otot servikal tidak berakhir dalam tendon, melainkan langsung
melekat ke tulang melalui jaringan myofascial yang bercampur
dengan
183
periosteum. Keseleo dan ketegangan pada servikal terjadi sekitar 85% dari sakit
leher yang terjadi secara akut, berulang, atau cedera leher kronis. 105 Cedera ini
adalah jenis cedera yang paling umum dari cedera untuk penumpang kendaraan
bermotor di Amerika Serikat,185 dan merupakan salah satu penyebab paling umum
kesakitan setelah cedera olahraga noncatastropic.48 Sekitar sepertiga dari individu
yang terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor mengalami sakit leher dalam 24
jam setelah kecelakaan.207 Automobile terkait cedera servikal dan cedera keseleo
lebih sering terjadi pada masyarakat barat dan di daerah metropolitan yang
memiliki densitas kenderaan motor yang lebih tinggi.233 Kejadian lebih tinggi pada
wanita dan individu berusia 30 sampai 50 tahun.233
Patofisiologi
Patomekanisma yang berbeda merupakan penyebab pada ketegangan dan cedera
keseleo pada servikal, tergantung pada sifat dari stres yang abnormal yang
dikenakan pada tulang belakang servikal. Akselerasi-deselerasi cedera dapat
mengenai tulang belakang servikal sehingga menghasilkan kelengkungan
berbentuk S sekitar 100 meter per detik setelah hentaman dari belakang.113 Dengan
200 sampai 250 meter per detik setelah hentaman, kepala akan maju dan
memfleksi leher setelah maksimal luas sekitar 45 derajat.154 Otot posterior leher
beraktivasi yang terjadi pada 90 sampai 120 meter per detik 237 dan bertepatan
dengan deselerasi kepala bergerak ke depan.154 Saat kepala terus bergerak ke
depan, ekstensor leher eksentris kontrak untuk mengurangi kecepatan kepala,
sehingga meningkatkan risiko untuk cedera (Gambar 37-13).168 Temuan ini
memberikan dukungan eksperimental untuk otot sederhana atau cedera regangan
ligamen selama tabrakan kendaraan bermotor. Robekan otot secara parsial atau
lengkap dan perdarahan telah divisualisasikan oleh USG 151 dan magnetic
resonance imaging (MRI), 180 dan diamati dalam pemeriksaan postmortem. 110
Robekan dari ligamentum longitudinal anterior telah dilaporkan dalam eksplorasi
bedah34 dan diidentifikasi pada postmortem.33 Penelitian secara anatomi telah
menunjukan bahwa ligamentum longitudinal anterior menyatu secara tidak
14

disadari dengan diskus intervertebralis dan dapat terluka dengan luka pada diskus
servikalis.190
Gaya fisiologis yang bekerja relatif normal pada tulang belakang servikal
mengakibatkan regangan jaringan lunak khas terlihat pada bukan atlet. Pada
individu dengan kyphosis toraks dan konsekuensial lordosis servikalis dan
ekstensi, ketegangan terjadi pada levator skapula, trapezius superior,
sternokleidomastoid, skalenus, dan otot suboksipital. 48 Trauma pukulan sering
terjadi pada cedera olahraga dan dapat mengakibatkan ketegangan atau keseleo
pada servikal secara akut.48 Gerakan berulang, seperti dalam kegiatan rekreasi,
dapat memperpendek rotator servikalis, ekstensor, dan fleksor lateral yang sering
muncul pada individu dengan spondylosis servikalis.

Gambar 37-13 Gambaran radiografi berurutan tulang belakang servikal fase ekstensi cedera
leher akibat gerakan cepat dari kepala. Saat 110 meter per detik, vertebra C5 rotasi abnormal
axis
rotasi tinggi, menyebabkan badan vertebra terpisah anterior dari C6 (panah putih), dan
Diagnosa
inferior prosesus artikular C5 ke superior prosesus artikular C6 (panah hitam). Modifikasi
Anamnesis
pemeriksaan
fisik
membantu
dokter dalam
mendiagnosis
cedera
dari Kaneokadan
K, Ono
L , Inami S,
et al:
Gerakan abnormal
segmen
tulang belakang
servikal
jaringan
lunak
servikalis.
Anamnesis
dari
riwayat
mekanisme
cedera
harus
saat gerakan cepat dari kepala.

ditanyakan dari pasien. Suatu kejadian akut seperti tabrakan kendaraan bermotor,
cedera olahraga, jatuh, atau kecelakaan industri dapat membuat kekuatan
signifikan yang cukup untuk melukai jaringan lunak servikal. Detail yang harus
dicari adalah awal mulanya dari nyeri relatif terhadap peristiwa traumatis, lokasi
gejala, setiap pola rujukan, atau gejala terkait lainnya. Ketegangan pada servikal
dan cedera keseleo dapat dikaitkan dengan sakit kepala. Sakit kepala ini biasanya
tajam atau tumpul dan berlokalisasi ke otot-otot servikal atau bahu. Pasien juga
dapat mengeluh kelelahan leher atau kekakuan yang berkurang dengan aktivitas
bertahap. Faktor yang memberatkan meliputi gerakan pasif atau aktif.
Penurunan berbagai gerakan servikal dapat terdeteksi pada pemeriksaan.
Hal ini terjadi karena otot menjaga dan membalut untuk menghindari rasa
sakit. Palpasi daerah yang terlibat biasanya tidak nyaman atau cukup
menyakitkan. Daerah yang paling sering terlibat adalah trapezius atas dan otot
15

sternokleidomastoid. Tanda-tanda neurologis biasanya tidak ada, dan teknik


penutupan neuroforaminal seharusnya tidak menolak rasa sakit berpindah ke
ekstremitas atas distal. Pemeriksaan motorik dapat menjelaskan arah kelemahan
karena rasa sakit, tetapi pola ini dapat dibedakan dari kelemahan neuromuskuler.
Tes diagnostik lebih lanjut seperti pencitraan atau evaluasi
elektrodiagnostik tidak diindikasikan kecuali terdeteksi kelainan neulogik atau
motorik, atau nyeri anggota badan yang signifikan dilaporkan. Radiografi polos
digunakan pertama kali untuk mengevaluasi kelainan tulang atau fraktur. Penting
untuk memeriksa radiografi servikalis fleksi dan ekstensi untuk mengevaluasi
ketidakstabilan sebelum memberikan pemulihan fungsional. Dalam kebanyakan
gambar-gambar ini adalah normal atau menjelaskan kerugian nonspesifik lordosis
servikalis karena memfiksasi otot (Gambar 37-14).

Gambar 37-14 Radiografi polos lateral tulang belakang servikal, menunjukkan penurunan
lordosis (A), ekstensi (B), netral (C), dan fleksi (D).

Pengobatan
Pertama meliputi pengendalian nyeri dan inflamasi untuk menghambat
respon cedera, mengurangi keadaan tidak normal, dan memfasilitasi partisipasi
aktif dalam program pemulihan fungsional. Obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) dan acetaminophen (parasetamol) digunakan sebagai kendali rasa sakit
dan memelihara pola tidur. Jarang diresepkan relaksan otot, tetapi beberapa dokter
menggunakan obat tersebut selama 5 sampai 7 hari untuk meningkatkan kualiti
16

tidur. Jika pasien mengeluh substansial "kejang" tidak terbantu dengan analgesik
dan posisi yang tepat, tizanidine atau antidepresan trisiklik mungkin bisa
membantu.
Modalitas Fisik seperti pijat, terapi panas dangkal dan dalam, stimulasi
listrik, dan soft cervical collar dapat digunakan dalam program pengobatan. Pijat
ringan menimbulkan efek sedasi , penurunan adhesi, relaksasi otot, dan perubahan
vaskular (lihat bab 20)255 Terapi panas superfisial 133dan terapi panas dalam
dengan USG 67 memproduksi efek analgesia dan relaksasi otot, membantu
mengatasi peradangan, dan meningkatkan elastisitas jaringan ikat (lihat bab 21). 192
Stimulasi listrik saraf transkutan (TENS) juga dapat efektif dalam modulasi nyeri
muskuloskeletal (lihat Bab 22).146 Soft cervical collar (Gambar 37-15) dapat
diresepkan untuk meringankan kesakitan sehingga mengganggu tidur dan
mengurangi ketegangan leher lebih lanjut. Soft cervical collar dapat dipakai saat
terjaga, tetapi harus terbatas pada 72 jam pertama setelah cedera untuk
meminimalkan gangguan pada penyembuhan dan mencegah perkembangan
jaringan lunak menjadi rapat.156 Kembali beraktivitas secara bertahap harus
dimulai 2 sampai 4 minggu setelah cedera, dan harus mencakup program
pemulihan fungsional untuk mengatasi defisit postur tubuh dan fungsi
biomekanik.48
Setelah nyeri akut bertambah baik, biomekanik tulang belakang yang tepat
harus dikembalikan dengan pembentukan pola pergerakan yang tepat. Gerakan
segmen sehat servikalis memerlukan stabilisasi efisien di seluruh tulang belakang
leher dan dada. Pelatihan proprioseptif kembali, keseimbangan, dan postur tubuh
harus dimasukkan ke dalam latihan. Fleksibilitas dan berbagai gerakan
ditingkatkan dengan mobilisasi dan latihan peregangan. Proprioseptif ditingkatkan
dengan menggunakan umpan balik visual selama latihan dan tugas
fungsional. Hal ini harus dilakukan dengan tuntutan dinamis bersamaan dengan
dukungan pasien. 48,124 Program tersebut (Tabel 37-2) meningkatkan disipasi sehat
kekuatan di tulang belakang leher dengan upaya myofascial efisien.

17

Gambar 37-15 Servikal ortosis. Cervical soft collar dengan tepi lebar ke posterior dan
menyempit ke sisi anterior.

SERVIKAL RADIKULOPATI DAN NYERI RADIKULER


Epidemiologi
Servikal Radikulopati adalah sebuah proses patologik meliputi disfungsi
neurofisiologi dari akar otak.64 Tanda dan gejala dari Servikal Radikulopati
meliputi kelemahan otot, parestesi, gangguan sensori dan penurunan refleks
peregangan otot.64 Nyeri servikal radikuler ditandai dengan hipereksitasi dari akar
otak yang terkena. Sebaliknya, Servikal Radikulopati meliputi refleks dan
penurunan kekuatan menjadi akar otak yang hipofungsional sebagai hasil dari
perubahan patologik dalam fungsi akar otak. 25 Membedakan antara nyeri servikal
radikuler dari Servikal Radikulopati sangat penting karena strategi
penatalaksanaan akan sangat tergantung dari ada atau tidak adanya dua kondisi
ini.
Studi epidemiologi dari 561 pasien di Rochester, Minnesota, ditemukan
insiedensi usia rata-rata yang terkena Servikal Radikulopati yaitu sebanyak 83,2
per 100.000.187 Puncaknya terjadi pada umur 50 Dan 54 pada studi kohort. 187
Riwayat trauma terjadi di bawah 15 % pasien. 187 Penurunan frekuensi pada C7,
C6,C8, Dan C5.187
Patofisiologi

18

Cedera akar syaraf servikal biasanya disebabkan oleh hernia interval disk
servikal,102 dengan perubahan spinal spondilitik merupakan penyebab kedua
tersering (gambar 37-16).167,259 neural kompresi pada cervikal interval disk
herniation (CIDH) penyebab radikulopati pertama kali diperkenalkan oleh
Semmes Dan Murphey208 pada tahun 1943. Studi radiologi menunjukan
abnormalitas dari servikal disk.20,152,157,240 Banyak penelitian menunjukkan peran
dari respon peradangan CIDH dalam beberapa cara menyebabkan Gejala Dan
tanda dari nyeri radikuler.74,114,115 Studi pada hewan menunjukkan gangguan
fisiologi pada akar syaraf disebabkan oleh tekanan yang gradual197 dan inflamasi
dengan tidak adanya tekanan.172 akar otak secara anatomis kurang resilient dari
pada syaraf perifer terhadap rangsangan biomenikal dan biocemikal, dan respon
terhadap keduanya dengan patologi yang sama.166
Menifestasi dari Spondilosis servikal (atau perubahan pada osteoartritis
degeneratif) yaitu berupa hipertropi ligamen,hiperosiosis (pertumbuhan tulang
yang berlebihan),degenerasi dari disk dan atropi dari persendian zygapophyseal. 259
Hipertropi dari persendian zygapophyseal dan uncovertebral menghasilkan
stenosis dari foramen intervetebra dan impingement akar syaraf. 216,259 Osteofit
badan vertebra dan material disk dapat membentuk sebuah disk keras yang dapat
menyebabkan penekanan dari akar syaraf yang berdekatan.187,259 Walaupun kista
servikal sendi zygapophyseal jarang,142 ada pasien dengan kista servikal sendi
zygapophyseal dengan penyebab radikulopati telah dirawat di Penn Spine center
(gambar 37-17). Dalam kasus ini tidak Jelas apakah ada perkembangan dari
pengaruh biocemikal versus biomekanikal terhadap elemen syaraf.

Diagnosis
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik.
Pasien dengan akut CIDH radikulopati biasanya mengeluhkan riwayat
nyeri servikal axial yang diikuti oleh nyeri hebat pada ekstremitas atas.
Kebalikannya nyeri radikuler spondilitik muncul lebih sering. Nyeri radikuler
servikal dapat berupa deep dull ache atau Sharp lacinating pain. Itu dapat terjadi
pada banyak lokasi, termasuk ujung medial skapular (C5, C6, atau C7), trapezius
superior (C5 atau C6), prekordium (C5 atau C6), deltoid dan lengan bagian lateral
(C5 atau C6), posteromedial lengan (C7,C8, atau T1), anterolateral lengan bawah
(C6 atau C7), posterior lengan bawah (C7 atau C8) dan jari tangan (C6, C7, C8
atau T1).64,225
Faktor-faktor yang menyebabkan kekambuhan meliputi aktivitas yang
meningkatkan tekanan subaraknoid, seperti batuk, bersin atau maneuver valsava.

19

Jika terdapat komponen signifikan dari stenosis muncul, ektensi servikal dapat
memperkuat gejala. Mengurangi nyeri radikuler dengan mengangkat humerus
ipsilateral yang dikenal dengan the shoulder abduction relief sign, merupakan alat
yang dapat digunakan sebagau diagnosis dan dapat digunakan sebagai maneuver
theurapeutic.54,68
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengamatan klinik dari posisi leher,
misalnya pasien menengok ke samping karena adanya herniasi disk. Atropi dapat
dideteksi dengan luka yang parah dan panjang. Hilangnya otot pada fossa
suprascapular atau infrascapular atau deltoid dikarenakan keterlibatan C5 atau C6;
hilangnya otot pada trisep, cedera pada C7; pada thenar eminence, cedera C8; dan
dorsal pertama dari interossei, cedera T1.187 Tes manual otot mempunyai
spesifisitas yang lebih besar dari pada refleks atau abnormalitas sensori (Tabel 373),257 dan mungkin membutuhkan untuk dilakukan berulang kali atau dengan otot
pada kerugian mekanik to menghilangkan kelemahan ringan. Kelemahan yang
parah (<3/5 Medical Research Council (MRC)) hampir jarang ada dengan satu lesi
akar syaraf dan seharusnya mengingatkan dokter terhadap kemungkinan adanya
multilevel radikulopati, penyakit syaraf motorik , plexopathy atau neuropati
fokal peripheral. Sensasi terhadap sentuhan ringan, tusukan jarum dan getaran
dapat disesuaikan. Pasien seharusnya diperiksa kemungkinan adanya tanda
Hoffman dan refleks babinski to memastikan bahwa tidak adanya spinal cord yang
terlibat.
Manuver provokatif seperti penutupan neuroforaminal dan root tension
sign membantu unutk melokalisasi lesi spina servikalis. Maneuver Spurling, 231
ekstensi servikal, fleksi lateral dan rotasi servikal aksial menghasilkan gejala
radikuler, sangat spesifik tapi tidak sensitive terhadap radikulopati servikal.246
Ketegangan akar syaraf, rotasi aksial servikal lateral pada waktu yang sama
dengan abduksi/ekstensi ipsilateral glenohumeral dengan siku dan ekstensi
pergelangan tangan, dapat membantu mendeteksi nyeri radikuler. Jika pada
pemeriksaan ini ditemukan nyeri radikuler, dapat diasumsikan ketegangan syaraf
dapat diprovokasi sebagai akibat dari inflamasi akar syaraf. Ketegangan syaraf
yang disebabakan nyeri radikuler mungkin lebih sensitif dari pada maneuver
spurling tapi kurang spesifik,195 dan seharusnya dilakukan bilateral untuk
memastikan tidak adanya gejala kontralateral, Studi sistematik membandingkan
kegunaan dua maneuver pemeriksaan belum ada yang dipublikasi. Tanda
Lhermitte,13526 fleksi servikal secara cepat ketika pasien duduk, dapat
menghasilkan sensasi shok elektrik dibawah spina dan kadang-kadang ke
ekstremitas dimana servikal kordnya terlibat sebagai akibat dari adanya tumor,
spondilosis atau multiple sklerosis.176

20

Tabel 37-2 Latihan Stabilisasi Servikothorak


Tipe latihan
Stabilisasi servikal
langsung
Latihan stabilisasi
servikal tidak
langsung
Supinasi, dengan
dukungan kepala

Duduk

Berdiri

Flexed
positions

Level stabilisasi Servikothorak


Level 1 (Dasar)
Level 2 (Intermediate) Level 3 (Advance)
Cervical active range Gravitasi servikal
Aktif servikal
of motion
Perlawanan isometrik Perlawanan gravitasi
Isometrik servikal
range

Theraband chest press


Mengangkat kedua
lengan bilateral
Supported dying bug
Mengangkat lengan
resiprokal
Mengangkat lengan
unilateral
Mengangkat lengan
Bilateral
Seated row
Latissimus pull-down
Theraband reciprocal
Menekan dada
Theraband
straight
arm latissimus pulldown
Theraband chest press
Theraband latissimus
pull-down
Standing rowing
Crossovers
Menekan tricep
hip-hinge 0-30 derajat
Mengangkat lengan
resiprokal
Mengangkat lengan
unilateral
Mengangkat
lenganbilateral
Intrascapular flies

Unsupported
bug

dying

Chest flies
Bench press
Icline Dumbbell press

Swiss ball reciprocal


Mengangkat lengan
Menekan dada

Swiss ball bilateral


Mengangkat bahu
Mengangkat
suprasinatus

Standing rowing
Biceps pull-down

Upright row
Mengangkat bahu
Mengangkat
suprasinatus

30-60 derajat
Incline prone flies
Mengangkat deltoid
resiprokal
Cable crossovers

60-90 derajat
Bilateral anterior
Mengangakat deltoid
Intracapular flies

21

Telungkup

Mengangkat
resiprokal
Mengangkat
unilateral
Mengangkat
bilateral

lengan Quadruped
Head supported
Head unsupport
Prone flies
lengan Swiss ball bilateral
Latissimus flies
Mengangkat deltoid
lengan anterior
Swiss ball prone
Rowing
Swiss ball prone flies
Telentang, head
Tidak
dianjurkan Parsial sit-up
Swiss ball chest flies
unsupported
untuk level 1
Mengangkat lengan
Swiss ball reciprocal
From Sweeney T, Prentice C, Saal JA, et al. Cervicothoracic muscular stabilizing
technique, Phys Med Rehabil State Art Rev 4:335-360. 1990, with permission of
Hanley & Belfus

Gambar 37-16 Aksial (A) dan sagital (B) Magnetik resonance image
memperlihatkan sisi kanan C5-6 ekstrusi intervetebral disk. C Aksial computed
tomography memperlihatkan segmental level C3-4, menunjukkan sedang sampai
berat C4 foraminal kiri stenosis disebabkan oleh arthrosis sendi zygapophyseal
dan hipertrofi sendi uncovertebral.
Studi Pencitraan
Walaupun poto polos servikal tidak terlalu sensitif dalam mendeteksi
patologi pada diskus, namun pemeriksaan radiografi tetap merupakan
pemeriksaan yang utama digunakan pada hampir setiap pemeriksaan pada cedera
muskeloskeletal.163 Poto polos anteroposterior, lateral, open mouth, dan fleksi dan
ekstensi merupakan indikasi dalam mengevaluasi stabilitas spinal dalam kasus
rematoid artritis atau ankylosing spondilitis,64 spondylostheais, setelah penyatuan,
atau akibat trauma.163 CT (computed tomographic) myelography merupakan
kriteria standar terhadap pilihan pencitraan lain yang harus ditentukan dalam
menilai penyakit nyeri servikal degeneratif.196 Bagaimanapun, kebanyakan klinisi
melakukan peningkatan CT dalam mengevaluasi osseous dengan detail seperti
pada foraminal stenosis,163 tumor tulang, dan fraktur.112

22

Gambar 37-17 penampang aksial diskus intrvertebral C7-T1, menunjukkan


gambaran kista sendi zygagophyseal (ditunjuk dengan tanda hitam) emanating
dari bagian kanan C7 - sendi T1
MRI merupakan pilihan bantuan imaging dalam menginvestigasi servikal
radikulopati,112,150 karena pemeriksaan MRI menghasilkan gambaran dengan baik
dan detail pada diskus, ligamen, osseous, dan jaringan meural. (lihat bagian 7).164
MRI tergolong noninvasif dan tidak memaparkan pancaran radio pada pasien.
Walaupun sering digunakan dalam pemeriksaan imaging/radiologis, namun MRI
tergolong mahal, membutuhkan kerjasama pasien untuk mengurangi aryifact, dan
sering tidak dapat ditoleransi oleh pasien yang pobia terhadap ruangan tertutup
atau claustrophobia. Pasien dengan tambahan benda metalik dalam tubuhnya,
seperti pacemakers atau katup jantung prostetic tidak dapat menjalani
pemeriksaan MRI. Penambahan kontras pada CT dapat secara akurat menilai
kelainan patologi diskus163 pada kasus ini. Dikarenakan abnomalitas diskus
servikal intervertebra timbul pada pasien secara asimptomatis, 20,93,152,157,240 temuan
klinis harus berhubungan dengan temuan radiologis untuk memastikan diagnosis
lesi sesuai dengan tanda dan gejala pada pasien.
Evaluasi elektrodiagnostik
Penelitian mengenai saraf konduksi dan elektromiografi dapat digunakan
untuk menilai fungsi neurofisiologi dari serabut saraf, plexus, dan saraf perifer.
Pemeriksaan elektrodiagnostik, apabila dilakukan oleh dokter yang terlatih dengan
baik, maka akan dapat mengklasifikasi atau memastikan suatu diagnosis dugaan.
Pemeriksaan elektrodiagnositik juga membantu dalam menentukan prognosis dan
keruksaan dari saraf. The American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine digunakan sebagai penuntun dalam pemeriksaan
elektrodignostik untuk radikulopati, termasuk abnormalitas pada dua atau lebih
23

otot yang dipersarafi oleh serabut saraf yang sama namun dengan saraf perifer
yang berbeda, menunjukkan bahwa temuan yang normal pada otot yang
dipersarafi oleh serabut saraf yang berdekatan.252 Setidaknya sebuah penelitian
mengenai hubungan saraf motorik dan sensorik saraf konduksi harus dilakukan
dalam keterlibatannya terhadap tungkai untuk memastikan ketidakterlibatan
pleksus yang seiring atau suatu proses perifer. Apabila abnormalitas ditemukan,
maka hubungan otot kontralateral dan saraf harus dinilai untuk menyingkirkan
suatu proses umum seperti neuropati perifer atau penyakit motor neuron.
Pemeriksaan skrining dari enam otot tungkai atas sebagai tambahan untuk
cervical paraspinal dapat mengidentifikasi 94% hingga 99% dari servikal
radikulopati.57 Penelitian ini dapat secara efektif menyingkirkan diagnosis lain
seperti lesi pleksus brakial (seperti Tumor Pancoast atau Sindrom ParsonageTurner) dan penjepitan saraf perifer setempat (seperti carpal tunnel syndrome dan
penjepitan saraf ulnaris pada bagian siku atau pergelangan tangan). Apabila
amplitudo dari otot yang terkena terdiri dari potensial aksi otot maka dapat
menurunkan kurang dari 50% dari tungkai kontralateral (gambar 37-18),
perbaikan fungsi motorik mungkin akan dapat kembali dengan perawatan
konservatif dan penelitian dapat diulang kembali untuk mendokumentasikan
penyembuhan neurofisiologis (lihat Bagian 9 hingga 11).108
Tabel 37-3 tingkatan serabut saraf, saraf perifer, dan otot ekstrmitas atas yang
dievaluasi pada pasien dengan nyeri
Tingkatan serabut saraf
Saraf
Otot
Deltoid
C5, C6
Axilla
Bisep brachii
C5, C6
Musculocutaneous
Supraspinatus
C5, C6
Suprascapular
Infraapinatus
Suprascapular
Triceps
C7
Radial
Pronator teres
Median
Abductor polllucia
C8, T1
Median
brevis
Ulnar
Dorsal interosssei
pertama
Gambar 37-18 Layar gelombang Oscilloscope dari kedua bagian potensial aksi
amlitudo otot abduktor policis brevis (CMAP). Gelombang bagian atas yang
meninggi menunjukkan bemtuk gelombang yang sehat dengan amplitudo dan
durasi yang normal. Gelombang pada bagian bawah menggambarkan penurunan
65% dari amplitudo CMAP dari otot kontralateral, dengan sedikit mengalami
peningkatan durasi.

24

Tatalaksana
Pengobatan Fisik dan Rehabilitasi
Tatalaksana objektif yang utama dari radikulopati servikal adalah adanya
perubahan dari nyeri, peningkatan pada kelemahan myotomal, menghindari
komplikasi spinal cord,64,254 dan mencegah terjadinya rekurensi.254 Terlepas dari
beberapa penelitian yang membandingkan pembedahan sebagai pengobatan
rehabilitasi dan perawatan konservatif, mengumpulkan bukti pendukung
perbaikan naturall dari gejala radiks servikal dengan perawatan
konservatif.53,87,199,217 Pendekatan terhadap tatalaksana harus ditentukan
berdasarkan masing-masing individual pasien. Indikasi utama pembedahan adalah
defisit neurologis yang progresif. Jika tidak, level kebutuhan pasien setelah
perawatan fungsional dapat membantu menunjukkan seberapa agresif untuk
diintervensi. Sebagai contoh, pada pasien yang cenderung tidak banyak kegiatan
fisik mungkin akan memutuskan untuk mentoleransi sedikit ketidaknyamanan
setelah perawatan konservatif. Pada atlit sebaliknya, mungkin tidak menginginkan
gejala yang dapat timbul kembali akibat aktivitas fisik yang berat. Pola rencana
pengobatan harus mempertimbangkan begaimana keadaan suatu individu saat di
rumah, di kantor, dan pada komunitasnya.
MODALITIES
Edukasi pasien, modifikasi aktivitas, dan mengurangi rasa sakit adalah
tahapan terapi awal. Dokter harus menjelaskan pada pasien mengenai mekanisme
bagaimana injuri itu terjadi dan kemungkinan hasil dari terapinya. Penjelasan ini
seharusnya ditekankan pada bagaimana pentingnya postur tubuh yang benar,
biomekanik, dan evaluasi ergonomik utilitas.254
Mengangkat beban berat dan berulang harus dihindari begitu juga dengan
ekstensi cervical spine,rotasi axial dan flexi ipsilateral. Nyeri yang berat dapat
mengganggu pekerjaan dan aktivitas atletik dan juga retriksi dari aktivitas seharihari. Gejala yang ringan hingga sedang biasanya masih dapat ditoleransi oleh
pasien.
Termoterapi sering digunakan untuk modulasi nyeri dan meningkatkan
relaksasi otot. 134,161 Tidak ada panduan definitif yang dipublikasikan berkaitan
dengan peranan modalitas thermal pada cervical radikulopati. 191 dingin dapat di
aplikasikan 15-30 menit 1-4 kali sehari dan panas superficial dapat diaplikasikan
sampai 30 menit 2-3 kali sehari. Keputusan mengenai bahan panas apa yang
diberikan tergantung dari persepsi pasien
bahan apa yang memberikan
132
pengurangan rasa nyeri yang terbaik. Modalitas deep heating seperti ultrasound
seharusnya dihindari pada terapi servikal radikulopati. Karena peningkatan
respon metabolisme dan inflamasi dapat memperparah nerve root injury.134,191
TENS sangat bermanfaat dalam manajemen sebagian besar gangguan
muskuloskeletal dan neurogenik. Ini dapat digunakan pada awal terapi servikal
25

radikulopati untuk membantu midulasi nyeri dan memudahkan pasien untuk


mendapat modalitas terapi lainnya. TENS dipercayai beraksi via teori gate.
Stimulasi saraf bermielin besar danmemblokir transmisi nociceptive pada saraf
yang lebih kecil pada level neuron traktus sphinothalamikus. 159 Meskipun TENS
telah memperlihatkan beberapa pengurangan nyeri pada low back pain, 229 tetapi
tidak ada penelitian yang mempublikasikan mengenai evidens dari penggunaan
alat ini pada nyeri servikal radikulopati.
Cervical orthisis berfungsi untuk membatasi
nyeri ROM dan
191
memfasilitasi kenyamanan pasien saat fase akut injuri. Soft cervical collar
membatasi flexi dan ekstensi kurang lebih 26%, dan digunakan sebagai pengingat
posisi servikal yang benar.254 segmen yang lebih sempit harus diposisikan anterior
untuk mempertahankan leher pada posisi netral atau sedikit fleksi.64,199,254
Pengecualian ini meliputipasien dengan Lhermittes sign positif dan yang
menderita rheumatoid arthritis atau atlantoaxial subluksasi.Penggunaan soft collar
harus dibatasi untuk minggu pertama atau kedua dari gejala. 54,127 untuk
meminimalkan adverse outcomes yang berkaitan dengan deconditioning soft
tissuelebih lanjut.
Traksi servikal mengaplikasikan sebuah distrktif force menyebrangi
servikal intervertebral disk space. Ini biasanya sering digunakan pada pasien
dengan servikal radikulopati, meskipun kurangnya efikasi yang terbukti. 64,254 Hal
ini diduga bekerja melalui dekompresi dari soft tissue servikal dan intervertebral
disk.47,236 Superficial heat, pijat dan TENS dapat dipergunakan sebelum dan
selama traksi untuk mengurangi nyeri dan membantu relaksasi otot.46,47 Sebuah
beban 25 lb diperlukan untuk distract segmen midservikal selama 25 menit pada
sudut 24 derajat.46 Traksi servikal dapat juga dilakukan dengan beban berat yang
intermiten atau beban ringan yang terus menerus pada regimen terapi di gym
ataupun di rumah.47 Traksi dikontraindikasikan pada pasien dengan myelopathy,
Lhermmites sign positif, rheumathoid arthritis, atau atlantoaxial subluxation.47
Medikasi
Peran untuk medikasi antiinflamasi secara logis pada evidensi komponen
antiinflamasi dengan CIDH berkaitan.74,114,115 NSAID merupakan intervensi
farmakologik first line untuk mengobati servikal radikulopati. Pada dosis rendah,
obat ini memiliki efek analgesik dan pada dosis tinggi memiliki efek
antiinflamasi.Efeks samping berkaitan dengan penggunaan NSAID berkaitan
dengan iritasi mukosa gastrointestinal, inhibisi platelet dan fungsi ginjal. Agen
antiinflamasi yang memiliki target pada Cyclooxygenase-2 pathway memeiliki
efek analgesik dan antiinflamasi yang sama dengan non-selektif NSAID, tetapi
dengan toleransi gastrointestinal yang lebih baik dan efek plateletnya lebih kecil. 85
Karena alasan ini agen yang lebih baru ini lebih disukai dibandingkan dengan
NSAID tradisional untuk pasien servikal radikulopati, dan karena injeksi spinal
26

diagnostik dan terapetik dapat dilaakukan tanpa menginterupsi pengobatan ini.


Namun penemuan terbaru menyarankan untuk berhati-hati pada penggunaan
celecoxib. Pasien diharuskan berolahraga pada pemberian celecoxib dosis tinggi
pada periode tertentu karena adanya peningkatan risiko kardiovaskular (National
Cancer Institute Adenoma Pervention with Celecoxib Trial)
Medikasi tambahan sering diberikan pada konjungsi dengan medikasi
antiinflamasi dan meliputi obat-obat relaksan otot, antidepresi trisiklik, dan
antiepilapsi. Relaksan otot merupakan sedatif dan efek sekundernya berupa
relaksasi otot skeletal. Obat ini dapat digunakan untuk pasien yang mengalami
gangguan tidur karena nyeri defans muskular selama 5-7 hari. Antidepresan
trisiklik seperti amitriptilin atau nortriptilin di resepkan dengan dosis 10-25 mg
pada saat waktu tidur, dapat bermanfaat untuk menurunkan nyeri radikular dan
untuk menyebabkan tidur.64 Efek samping yang berkaitan sebagian besar adalak
efek antikolonergik, sperti mulut kering, retensi urin, pusing dan konstipasi. Obat
antiepilepsi seperti gabapentin sangat efektif pada modulasi nyeri neuropati. Disis
terapetik bervariasi antara 300-900 mg/hari dapat mencapai 3600 mg.hari. Efek
samping yang paling sering adalah letargi, kelelahan, ataxia, dan mulut kering.
Karena ini direkomendasikan untuk dimulai pada dosis rendah, 300 mg waktu
tidur dan dititrasi sampai gejala terkontrol atau samapai adanya efeksamping.
Obat yang terbaru, pregabalin (lyrica) merupakan pilihan yang tidak mengganggu
metabolisme hati. Pilihan lain meliputi tiagabine(gabitril), zonisamide(zonegran)
dan oxcarbazepine(trileptal). Kami memberikan obat antiepilepsi untuk pasien
dengan nyeri radikular post- operative yang persisten atau pasien yang tidak bisa
di operasi tetapi gagal dengan intervensi obat lain.
Analgesik opiat dapat berguna pada saat nyeri radikular sangat berat dan
mengganggu tidur. Kombinasi short-acting Opiod dan analgesik dapat diberikan
untuk memfasilitasi pola tidur restorative dengan mengontrol nyeri radikular
( kadang-kadang dikonjungsi dengan penggunaan soft sevikal collar). Medikasi
opiat tidak boleh diberikan setelah fase akut dan intervensi lain harus
dimaksimalkan sebelum diubah pada penggunaan opioid jangka panjang.
Pembedahan
Indikasi untuk pembedahan untuk pengobatan CIDH-spondylotic-yang
berhubungan dengan cervical radiculopathy meliputi nyeri pada daerah kepala,
deficit myotomal yang parah (progresif atau stabil), atau berkembang menjadi
myelopati. Hasil dari penelitian pada pembedahan ini menujukan hasil yang baik
atau memuaskan dari 80% sampai 96% dari para pasien. 4,76,90,122 tiga bulan setelah
tindakan pembedahan, seperti disketomi anterior cervical dan fusion. ( gambar 3720) atau foraminotomi posterior, dicapai hasil lebih cepat perbaikan pada nyeri
radicular, kekuatan dan sensasi daripada saat perawatan konservatif.179 Perbedaan
lamanya waktu perbaikan antara konservatif dan pembedahan mendekati kurang
27

lebih 1 tahun. 179 Penggantian dari disk artificial cervical berbeda dengan
disketomi cervical anterior dan fusion. 202 Tujuannya dalah untuk memodulasi
keefektifan dan meningkatkan respon alami tubuh terhadap CIDH, dimulai
dengan mengukur konservatif antiinflamatory, kemudian menjadi minimal
intervensi invasif dan akhirnyadekompresi pembedahan terbuka jika diperlukan.
Nyeri Sendi Servikal
Epidemiologi
Prevalensi dari sendi facet servikal-disertai nyeri pada pasien dengan
keluahan nyeri leher dengan berkisar 36% sampai 60%. 15,141,149,228 Gejala yang
paling sering muncul, ditentukan dengan diagnostic control, yaitu C2-3 (36%),
diikuti C5-6(35%) dan C6-7 (17%). Sendi pada C1-2, C3-4 dan C4-5 ditemukan
keluhan hanya kurang dari 5% dari keseluruhan kasus Pasien dengan nyeri sendi
facet servikal, 52% hanyan mempunyai 1 keluhan sendi dan jarang lebih dari dua
gejala sendi berturut-turut. 49 Demikian pula pada sendi servikal zygapophyseal
bersumber dari nyeri leher setelah trauma kronis.9 Kronis, traumatic sendi servikal
zygapophyseal-disertai nyeri leher dipekirakan prevalensinya sekitar 54% sampai
64%.15,26,141 Rasa nyeri pada sendi servikal zygapophyseal sering ditemukan
dengan gejala invertebal disk di level yang sama. 26 pada pasien dengan nyeri sendi
servikal zygapophyseal, 58% sampai 88% mengeluh dengan sakit kepala.15,140,141
Prevalensi dari nyeri sendi servikal zygapophyseal pada C2-3 diperkirakan 5053% pada pasien dengan keluhan utama nyeri kepala pada posterior setelah cedera
seperti dicambuk.140,141 Nyeri pada servikal bawah yang disebabkan oleh trauma
sendi servikal zygapophyseal banyak ditemukan pada level C5-6. 15,26,141 Lebih dari
satu struktur dapat cedera pada nyeri sendi servikal zygapophyseal yang
disebabkan oleh trauma.216 Nyeri sendi servikal zygapophyseal secara spontan
(nontraumatik) biasanya mempengaruhi 1 sendi dan dapat menyebabkan
spondilosis dan biomekanika yang salah.
Diagnosis
Riwayat dan Pemeriksan Fisik
Pada penderita yang mengalami cedera whisplash harus dilakukan
pemeriksaan secara detail dan lengkap. Dengan tujuan untuk mengetahui
mekanisme terjadinya cedera dan kecuali pada cedera spinal cord, plexopati, atau
cedera otak karena trauma. Rincian dari kejadian meliputi posisi leher pada saat
kejadian, dapat diprediksi dari struktur bagian yang paling banyak cedera.
Bagaimanapun juga, riwayar klinis tidak dapat menentukan pathognomonic yang
dapat membedakan dengan nyeri sendi servikal zygapophyseal akibat trauma dari
sumber axial nyeri leher.28 Dalam pengalaman kami, nyeri sendi servikal

28

zygapophyseal bagian atas termasuk sendi C2-3 lebih banyak dengan gambaran
klinis sakit kepala unilateral pada occipital dibandikngkan nyeri leher. Nyeri leher
unilateral paramidline dengan atau anpa gejala perascupular yang menunjukan
rasa lebih nyeri dibandingkan sakit kepala. diperkirakan lebih nyeri pada sendi
servikal zygapophyseal daripada diskus atau cedera pada akar.
Pada pemeriksaan fisik harus juga menilai fungsi neurologi dan ROM
servikal. Para dokter harus mencurigai sudah terjadi cedera sendi zygapophyseal
ketika pasien dapat menentukan titik nyeri dengan nyeri yang sangat hebat atau
dapat menetapkan area nyeri yang dimana area tersebut termasuk penjalaran
persarafan sendi zygapophyseal. Nyeri tekan pada palpasi posterolateral
disekeliling sendi yang juga mendukung terjadinya nyeri sendi zygapophyseal. 111
Peningkaan nyeri subocipital atau tereksaserbasi pada fleksi cervical 45 derajat
dan rotasi axial dapat memunculkan nyeri pada sendi C1-2. 59 Meskipun hanya
baru berupa dugaan dari investigasi hasil yang ditemukan dari pemeriksaan fisik
namun dapat menjadi diagnostic dari nyeri sendi servikal zygapophyseal.
Pemeriksaan Pencitraan
Subluksasi sendi servikal zygapophyseal dapat terdeteksi pada
pemeriksaan radiografi dan CT Scan, namun CT Scan lebih jelas dalam
menggambarkan terjadinya fraktur sendi. Cedera jaringan lunak lebih banyak
tidak terdeteksi dengan pemeriksaan lebih canggih. Ini artinya pencitraan terbatas
dalam menentukan sumber dari nyeri tersebut.32,239 Pencitraan nuclear mungkin
menunjukan peningkatan ambilan radiotracer jika terjadi abnormalitas pada sendi
servikal zygapophyseal, tapi tidak dapat membedakan antara simtomatik dan
kelainan asimtomatik.
Pengobatan
Pengobatan Medis Dan Rehabilitasi
Selama fase akut dari cedera, pengobatan terfokus pada analgesia dan
antiinflamasi. NSAID diindikasikan untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi.
Jika nyeri tidak berkurang dengan pengobatan ini, opiate dapat diberikan dalam
jangka waktu yang singkat untuk memulihkan pola tidur dan pemulihan
fungsional tubuh. Modalitas fisik seharusnya digunakan pada fase akut dari cedera
untuk mengurangi nyeri dan inflamasi, dan dapat menggunakan opiate untuk
membantu meredakan nyeri.
Superficial cryotherapy, seperti menggunakan terapi es lebih efektif
dibandingkan terapi panas dalam analgesic dan antiinflamatori. Meskipun terapi
panas pada permukaan dapat menyebabkan efek analgesic dan relaksasi otot, tapi
efek metabolik dar terapi panas tersebut menghalangi pengobatan cedera sendi
29

servikal zygapophyseal akut. Cryotherapy biasanya diterapkan selama 20 menit


tiga sampai empat kali sehari untuk vasokonstriksi dan menurunkan rasa nyeri dan
mediator inflamatori.133 Mobilisasi dan pemijatan dapat membantu otot yang
putus dan jaringan lunak juga disertai dengan pembidaian, tapi bukan pengobatan
yang utama. Soft servikal collar dapat rusak pada jangka waktu yang pendek,
lebih dari 72 jam setelah cedera pertama. Hal ini digunakan untuk memberikan
rasa nyaman terutama pada saat tidur. Edukasi pada pasien tentang posisi
menopang untuk menghindari faktor yang merugikan serta dengan pemberian
analgesic dan antiinflamasi.
Fase pemulihan meliputi stabilisasi dan pengembalian fungsional menjadi
ROM yang normal, panjangnya jaringan lunakdan deficit biomekanik dan
menguantnya otot spinal. Transisi fase ini berawal dari berkurangnya nyeri akibat
cedera akut. Pemulihan pergerakan servikal tulang belakang membantu mencapai
postur yang seimbang pada penurunan ketegangan akibat cedera sendi.
Menstabilisasi fleksibilitas cervicothorakal, mengedukasi kembali postur dan
kekuatan, semua hal tersebut dapat menurunkan rasa nyeri, meningkatkan fungsi
dan mencegah terjadinya cedera.235 kemampuan prorioseptif dapat diaplikasikan
selama exercises penguatan hingga tercapainya tujuan yang diinginkan. 48 Setelah
pasien selesai latihan perawatan dirumah, selanjutnya adalah program menjaga
mobilitas dan kekuatan.
Stabilisasi dan
pemulihan fungsional.
Rehabilitasi
memerlukan pendekatan terhadap pasien secara keseluruhan, baik dalam
menangani konsekuensi psikologis dan juga dari cedera yang dialaminya, di
samping gangguan fisik (E.W. Johnson, personal communicaion, Columbus,
2002). Restorasi fungsional termasuk biomekanik, kondisi fisik, dan latihan
kekuatan, semua itu diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan luka dan
mencegah kambuhnya cedera.
Stabilisasi cervicothoracic adalah
pemulihan fungsional
dari biomekanik tulang belakang, dan digunakan untuk membatasi rasa
sakit, memaksimalkan fungsi organ, dan mencegah perkembangan cedera
atau kekambuhan dari cedra.48,235 Bagian integral dari stabilisasi meliputi
pemulihan fleksibilitas tulang belakang, pengurangan postural, dan kondisi
tubuh. Kisaran normal gerak dan postur tubuh yang baik sangat penting untuk
mencegah microtrauma
berulang-ulang
untuk struktur serviks disebabkan
36
oleh pola
pergerakan sedikit. Pasien
harus
diajarkan bagaimana
mengontrol aktivitas seluruh
gerakan
kinetik
tubuh. Program
stabilisasi dimulai dengan membentuk interval bebas jangkauan nyeri gerak
serviks, dan
kemudian menambahkan gerakan progresif di
luar
kisaran

30

ini sampai gejala


mereda.
Setiap pembatasan jangkauan
gerak ditulang
belakang atau jaringan lunak merupakan teknik mobilisasi peregangan dan postur
tubuh yang
benar. Kontrol neuromuskular Peningkatan
dikembangkan cemara untuk
posisi statis, dan
kemudian maju dengan
48
kegiatan yang dinamis dan fungsional.
Penguatan serviks dimulai
dengan latihan
isometrik dari
fleksor, ekstensor, rotator, dan otot fleksor lateral. Latihan yang dilakukan
pertama dalam
posisi
terlentang dan
kemudian berkembang
48
ke posisi duduk dan berdiri. Pasien
dengan
hati-hati dan
progresiv
melakukan latihan isotonik konsentris,
menghindari gerakan gabungan kecuali gerakan tanpa rasa sakit. Otot-otot
yang diregangkan
atau melemah sebagai
akibat
sikap
tubuh
yang
buruk yang ditargetkan selama fase ini. Salah satu tujuan utama dari program
latihan adalah meningkatkan keseimbangan otot dan fleksibilitas dari kelompok
otot cervicothoracic dan capital muscle group.48
Perhatian juga diberikan
pada girdle bahu dan
ekstremitas
atas.
Radiculopathies serviks menengah ke atas dengan kelemahan myotomal dapat
mengganggu stabilisasi scapulothoracic dan glenohumeral. Trapezius, serratus
anterior, rhomboid,
dan
rotator cuff
muscles
harus
diperkuat.48
Kinetika scapulothoracic yang
tepat
dan sambungan glenohumeral
memungkinkan gerakan mekanis postur tulang belakang yang efisien,
serta disipasi energi yang efisien oleh anggota badan bagian atas selama aktivitas
fungsional.
Intervensi tulang belakang physiatry. Intervensi Physiatry spine adalah
subspesialisasi
relatif
muda
dan berkembang dalam
bidang physiatry.
Lingkup subspesialisasi ini
melibatkan ketepatan
penggunaan
rasa
kebijaksanaan, gambar panduan prosedur tulang belakang untuk mendiagnosa dan
mengobati
gangguan
tulang
belakang yang
menyakitkan. Intervensi
Physiatrists tulang
belakang mengandalkan pendekatan berbasis
pengetahuan algoritmik, yang merupakan kombinasi dari obat-obatan berdasarkan
bukti dan pengalaman klinis yang luas. Spesialis intervensi perawatan tulang
belakang, memerlukan pendekatan perawatan pasien dalam kerangka model
cedera
penyakit
berbasis
jaringan
atau
medis
bukan model
gejala berorientasi medis.
Diagnosis
selektif
blok
akar
saraf.
Jika pencitraan mengungkapkan lesi struktural pada
tingkat
akar saraf
yang menguatkan temuan pemeriksaan fisik, dan evaluasi elektrodiagnostik
menegaskan kecurigaan klinis, intervensi terapi dapat dipercepat. Namun,
31

jika pemeriksaan fisik dan studi elektrodiagnostik adalah samar-samar dalam


pengaturan abnormalitas MRI, diagnosis sering dapat diklarifikasi dengan
root blok saraf diagnostik fluoroscopically dipandu selektif
(SNRB) di
tingkat segmental yang dicurigai (Figure 37-19). Jika blok diagnostik adalah
negatif, langkah berikutnya dalam algoritma diagnostik harus diselidiki.216
Pada spesifisitas diagnostik dari SNRBs serviks telah disarankan untuk berkisar
dari 87%
menjadi 100%,6,119 dan
kepekaan telah terbukti
100%.6
Pemanfaatan SNRBs lumbal diagnostik telah dieksplorasi dalam literatur, dan
observasi nilai
spesifitas dan sensitivitas yang diamati untuk
nilai
diagnostik lumbal SNRBs erat dgn nilai-nilai
miror
untuk rekanrekan serviks mereka. Diagnosis SNRB merupakan sebuah tes diagnostic
fingsional, karena pengertian dan sikap kooperatif pasien merupakan hal yang
sangat penting dalam memperoleh hasil yang akurat dan informasi diagnostik
yang valid.202 Karenanya kekurangan dalam konfigurasi metode investigasi,
sensitivitas dan spesifisitas dari diagnostik serviks SNRBs, kita harus
mengeksplorasinya dari data lumbar (lihat chapter 25).
Terapi selektif injeksi akar saraf. Riwayat natural dari radiculopathy
dikarenakan oleh CIDH atau spondylosis yang merupakan sebuah resulusi
berangsur dari berbagai gejala dengan perawatan konservasi dalam 65% sampai
83% pasien. 87,187,199,222 Walaupun demikian, dua dari studi ini, 199,222 mencakup
petunjuk fluoroscopically cervical epidural atau selektif injeksi akar saraf
(SNRIs) dengan kortikosteroid. Heckmann et al. 87 Observasi retsospektif
menunjukkan bahwa 65% sampai 60 pasien dengan cervical radiculopathy (90%
dikarenakan CIDH, 10 % dikarenakan oleh spondylosis) meningkat secara
signifikan dengan perawatan konservatif dimana tidak memerlukan injeksi spinal.
Beberapa studi telah melakukan penelitian kegunaan terapi cervical SNRIs untuk
mengobati cervical radiculopathy setelah kegagalan dari terapi konservatif. 17,35,53,
199,221,243
Kesempurnaan hasil berkisar antara 50% sampai 83%, dengan interval
follow-up dari 6 sampai 21 bulan.17,35,53,125,199,221,243 Kebanyakan hasil yang sukses
diperoleh dihadapan CIDH 35,53,199 dibandingkan dengan perubahan
spondylotic.17,53,221,243 Tidak mengherankan, trauma menyebabkan cervical
radiculopaty dan menandakan diagnosis yang jelek.220,222 Whiplashmenyebabkan nyeri cervical radicular tidak ditemukan dalam concomitant
foraminal stenosis, dan nyeri traumatic spondilotic cervical radicular dan mereka
sukses diobati dengan perawatan konservatif, mencakup diatas 2 sampai 4 SNRIs
didalam 14%222 dan 20%220 dari kasus. Didalam profil pasien ini,
jika SNRI awal tidak ada perbaikan dalam nyeri radikuler, maka injeksi lebih
lanjut mungkin tidak diperlukan, karena mungkin kurang dari 20% pasien akan
merespon suntikan lebih lanjut.220,222 Baru-baru ini, injeksi anastesi lokal

32

menunjukkan efikasi yang setara dengan gabungan anasthetik dan kortikosteroid,


dan pengurangan yang sama dalam menghindari oprasi.
Meskipun terdapat kekhawatiran tentang keselamatan serviks SNRIs, bila
dilakukan dengan
benar,27
mereka
telah terbukti aman
104
dan menawarkan intervensi,
pengobatan minimal invasif yang valid untuk
mengobati nyeri, gejala radikuler nontraumatic serviks. Tujuan dari SNRI adalah
untuk
memodulasi respon
inflamasi
terhadap CIDH dengan
menyuntikkan kortikosteroid dekat ke
antarmuka disk-akar
saraf. Ini
dimaksudkan untuk
mengontrol
nyeri
dan untuk
memulai
proses penyembuhan akar saraf, sedangkan herniasi disk yang intervertebralis
yang
telah
mengalami resorbs,
menjadi
jaringan inert, atau
keduanya. Sebagian kasus akhirnya
akan
membutuhkan decompession
karena volume herniasi diskus persistent invertebral, kelanjutan dari respon
inflamasi, atau keduanya.
Percutaneous diskectomy dan/atau decompresi diskus. Percutaneous
diskectomy telah diteliti sebagai alternatif
non operasi untuk mengobati
persistent cervical radiculopathy yang disebabkan oleh fokus hernisi yang nyata.
Berbagai teknologi telah digunakan untuk menyelesaikan decompresi cervical
intervertebral disk, laser,41,83,95,123,211, enzimatik, dekompresi mekanik 41,95. Interval
follow up relatif singkat 83,89,211 atau tak ditentukan.95 Dua studi dengan dengan
data hasil terpanjang menunjukkan hasil yang berbeda dan termasuk studi kohort
heterogen.
Nucleoplasty merupakan sebuah teknologi yang menggunakan energy
cobalt untuk menguapkan jaringan nuclear menjadi molekul gas. Teknologi ini
baru saja berkembang dan diaplikasikan untuk tulang belakang. 209 Baru-baru ini
didalam sebuah studi di sebuah Penn Soine Center,217 nukleoplasti di
kombinasikan dengan SNRI untuk pengobatan biomechanical dan biochemical
dikarenakan keterkaitan CIDH nyeri cervical radicular yang tidak merespon
dengan terapi konservatif. Pasien menunjukkan pengaruh CIDH tanpa stenosis
dan persistent radicular pain, dan telah di nilai terapi bedah yang semestinya
diberikan. Dalam kurun waktu 6 bulan, 91% sampai 95% dari 21 pasien ini ratarata menunjukkan penurunan sebesar 83% dari level nyeri mereka, dengan angka
penurunan terbesar terjadi dalam 2 minggu pertama. 217 Dalam kurun waktu 12
bulan, 17 sampai 21 memeiliki hasil yang baik dan sempurna.Harus dicatat bahwa
setiap 21 pasien didalam penelitian kohort ini harus dipertimbangkan pasien yang
akan dibedah oleh fellowship-trained bedah tulang belakang. Tidak terdapat
komplikasi mayor yang dihadapi dan prosedur harus dilakukan dengan sedasi
intravena yang ringan pada pasien tersebut. Ditemukan bukti untuk memperkuat

33

subsequent studies dari nukeloplasti tanpa SNRI yang mana 81% sampai 85% dari
pasien menunjukkan hasil yang memuaskan, 6 sampai 12 bulan pertama dan
menunjukkan penurunan yang signifikan pada radicular pain.31 136 Baru-baru ini
secara acak dicoba terhadap 115 pasien menunjukkan penurunan yang signifikan
terhadap nyerinya dan ketidakmampuan pada 3,6, dan 12 bulan setelah
nukleoplasti dibandingkan dengan TENS, physical terapi, analgesic dan / atau
NSAIDs, tanpa komplikasi. 39 Diskectomi perkutan dengan teknologi kobalasi
digabungkan dengan/atau tanpa SNRI dapat menyelamatkan dan efektif dalam
meredakan nyeri servikal radikular dikarenakan oleh protrusi diskus inverterbralis
yang diperkuat.

Gambar 37-19 Gambar Fluoroscopic dari diagnosis blok akar saraf selektif C6

34

Gambar 37-20 Servikal disketomi anterior dan gabungan penggunaan teknik


Smith-Robinson. Diskus yang bermasalah telah dibuang, dan bone graft sudah
ditempatkan di intervertebral Donor tulang tersebut menyebabkan peningkatan
dari tinggi diskus, oleh karena itu foramen menjadi terbuka dan terjadi fusi
( Redrawn from an HS, Simpson JM: Surgery of the cervical spain, London, 1994,
Martin Dunnitz with permission.)

Intervensi Psikiatrik Tulang Belakang


Riwayat perjalanan whiplash yang diinduksi sebagai nyeri leher dengan
pemulihan bertahap pada kebanyakan pasien.Diagnosa yang akurat untuk
memaksimalkan pengobatan jika nyeri yang dirasakan pasien sudah pada tahp
sedang atau berat akan memetap selama perjalanan panyakit ini..Penentuan sendi
tepat yang menyebabkan gejala memerlukan penggunaan teliti fluroskopi dengan
target-spesifik suntikan.

Diagnosa
Penyakit
Sendi
Zygapophyseal
dengan
Metode
Blok
Struktur anatomi dan pola dari struktur vertebra yang saling berdekatan dan
bertumpang tindih mengharuskan penggunaan fluroskop untuk membimbing
penggunaan diagnosa penyakit sendi dengan metode blok unuk melihat apakah
sendi tersebut yang menjadi sumber sakit. (Gambar 37-21)Metode ini dapat
memberikan diagnosa pasti sendi mana yang merupakan sumber nyeri.Anesthetik
lokal dapat disuntikkan ke dalam sendi atau pada percabangan saraf medial
35

disekitar sendi untuk pembiusan..Diagnosa didasarkan pada konsep bahwa jika


struktur gejala diblokir, rasa sakit pasien akan reda.Jika rasa sakit tak hentihentinya, sendi
yang diuji akan dikecualikan sebagai sumber yang
mengakibatkan gejala.Rata-rata satu pertiga responden dapat menunjukkan
jawaban false-positive.13Beberapa metode ini harus dilakukan beberapa kali
menggunakan anastetik dalam berbagai macam durasi efek sebelum menentukan
penatalaksanaan lebih lanjut.Pendekatan kami untuk nyeri sendi servikalis
zygapophyseal termasuk instutasi terapi suntikan setelah diagnosa tunggal positif
blok intraartikuler.Jika suntikan intraartikuler kortikosteroid tidak efektif, blok
komparatif menggabungkan injeksi plasebo dilakukan sebelum melakukan
neurotomi cabang medial.

Terapi suntikan pada sendi zygapophyseal


Terapi injeksi intraartikuler pada sendi servikalis zygapophyseal dapat
lebih sesuai dilakukan pada individu yang tidak memgalami pemulihan dalam
farmakologik dan modalitas fisik. Menurut Barnsley dkk,bagi pengobatan
penyakit kronis whiplash berkaitan nyeri sendi servikalis zygapophyseal,suntikan
tunggal intraarterikuler tidak efektif, Bagaimanapun,dalam studi ini, penulis
merawat pasien dengan hanya satu injeksi terapi, menggunakan salah satu hasil

36

ukur tidak membatasi terapi fisik.14Dalam pengalaman kami, terapi suntikan


steroid intraarticular yang dijalankan dengan fluroskopik efektif dalam mengobati
nyeri sendi servikalis zygapophyseal .Slipman et al.223 telah mendemonstasikan
hasil data dari baik hingga terbaik telah didapatkan dari 61% pasien yang setiap
hari menderita nyeri kepala oksipital berkaitan whiplash yang berasal dari C2-3.
Pasien yang mendapatkan manfaat dari suntikan ini mengalami rata-rata dua
suntikan terapeutik.

Percutaneous frekuensi radio Ablasi Neurotomi Cabang medial


Jika pasien tidak mendapatkan hasil yang memuaskan dari suntikan
steroid, maka ablasi radiofrekunsi pada sendi yang menginervasi cabang medial
boleh dianjurkan.Melalui percobaan control-placebo yang acak dan doubleblind,Lord et al telah menemukan keberhasilan radiofrekuensi neurotmi pada
pasien dengan nyeri kronis sendi servikalis zygapophyseal.Waktu median yang
berlalu sebelum nyeri kembali ke tingkat preneurotomi pada kelompok perlakuan
adalah 9 bulan, dibandingkan dengan 1 minggu dalam studi kelompok kontrol
sama.Studi berikutnya oleh McDonald eta al, mengamati bahwa terapi neurotomi
kedua dapat memberikan keredaan nyeri pada pasien jika gejala pasien berulang
setelah suksesnya prosedur pertama.Bagaimanapun ,kira-kira 50% pasien boleh
mendapatkan rawatan ulang neurotomi. Prosedur yang berulang mencapai
pengurangan periode yang sama sebagai gejala awal prosedur
pengobatan.Neurotomies frekuensi radio sendi atlantooksipital dan atlantoaksial,
dan C2-3 belum lagi diteliti. Saat ini tidak ada teknik khusus untuk mendenervasi
sendi atlantooksipital dan atlantoaksial, dan denervasi sendi C2-3 belum diteliti
karena dampak buruk dari suboksipital hipoestesia dari neurotomi dari nervus
oksipital ketiga.Kami telah berhasil menggunakan neurotomi frekuensi radio dari
sendi C2-3 zygapophyseal dan kebanyakan pasien tidak tertekan oleh hipoestesia
suboksipital.
Injeksi faset servikalis, Pengantian jarum untuk cabang nervus medial dan
injeksi zygapopphyseal intraartrikuler.Kiri: gambaran posterior tulang belankang
servikalis yang menunjukkan lokasi ganglia C2(G) pada belakang sendi
atlantoaxial lateral(LAAJ),ramus ventral C2(C2VR)dan lokasi cabang nervus
medial servikalis dorsal rami (MB),cabang arterikuler(A) dan nervus oksipital
ketiga(TON).Jarum diposisikan untuk injeksi pada C4 dan C6 cabang nervus
medial dan TON.Pilar artrikuler mungkin dihalang oleh bayangan besar C7
processus transverses,dimana nervus medial C7 boleh diposisikan dipertengahan
antara cembungan lateral C6-C7 dan C7-T1 sendi zygapopphyseal.Kanan:
Gambaran lateral tulang belakang servikalis yang menunjukkan jarum dalam

37

kavity sendi faset C5-C6,dengan menggunakan pendekatan posterior.B.Radiografi


lateral servikal menunjukkan posisi tepat penempatan jarum kedalam sendi
zygapophyseal ,yang memproduksi karakteristik artogram.Sendi ditembus untuk
ke tulang belakang servikalis dengan menggunakan pendekatan lateral.(Dari
Bogduk N:Blok Nyeri belakang sendi zygapophyseal dan steroid epidural.In
Cousins MJ,Bridenbaugh PO,editors:Blokir Neuronal dalan anastetik klinis dan
penatalakksaan nyeri,ed 2 Philidephia JB Lippicott,1988,dengan izin JB
Lippincott)
Cervical Internal Disk Disruption
Epidemiologi
Gangguan disk internal pertama kali dijelaskan oleh Crock lebih dari 30 tahun
lalu, dan menunjukkan bahwa disk intervertebralis telah kehilangan arsitektur
normal internal tetapi tetap mempertahankan kontur eksternal yang diawetkan
dengan tidak adanya kompresi akar saraf. Dalam sakit leher yang disebabkan oleh
trauma kronis, 20% pasien mungkin CIDD, dan satu lagi 41% mungkin CIDD dan
cedera sendi bersamaan zygapophyseal. Litigasi buruk dapat mempengaruhi hasil
pengobatan untuk CIDD, tetapi efek litigasi potensial belum dibuktikan dalam
penyelidikan lainnya. Dalam kasus nonlitigation, hasil nonoperative dan operasi
adalah sama dengan yang untuk CIDD.
Diagnosa Sejarah dan Pemeriksaan Fisik
Kompleks gejala CIDD termasuk sakit leher posterior, nyeri oksipital dan
suboccipital, nyeri trapezial atas, nyeri interscapular dan periscapular, nyeri
nonradicular lengan, vertigo, tinitus, disfungsi mata, disfagia, nyeri wajah, nyeri
dada dan dinding anterior. Pasien sering melaporkan riwayat trauma sebelumnya,
seperti tabrakan kendaraan bermotor, dengan onset akut. Dalam absense peristiwa
pencetus, gejala CIDD dapat mulai secara spontan dan secara bertahap, atau
eksplosif. Jika gejala rujukan yang hadir, keluhan utama pasien adalah nyeri
terutama aksial dikaitkan dengan mencolok gejala ekstremitas atas. Faktor
memperburuk biasanya mencakup lama duduk, dan batuk, bersin, atau
mengangkat. Berbaring terlentang dengan dukungan kepala biasanya meredakan
gejala-gejala pasien.
Pemeriksaan fisik hanya dapat menunjukkan serviks halus berbagai-dangerakan pembatasan, kecuali jika telah menjalani operasi sebelum serviks.
Pemeriksaan neuromusculoskeletal menyeluruh harus dilakukan untuk
mengecualikan radiculopathy myelopathyor. Jika spondylosis hadir, ekstensi leher
rahim dan lateral bending lebih terbatas daripada fleksi dan rotasi aksial berada.
Palpasi atas proses spinosus servikal tingkat yang terlibat dapat menimbulkan rasa
38

sakit di daerah itu atau sebagian dari rasa sakit aksial pasien. Memisahkan pasien
dari mereka yang menderita nyeri leher nonorganik dapat dicapai dengan
memunculkan tanda-tanda nonorganik, seperti kelembutan dangkal atau
nonanatomic, nyeri dengan rotasi kepala dan panggul bersama, kehilangan sensori
nonanatomic, memberikan arah kelemahan, dan reaksi berlebihan.
Studi Pencitraan
Membedakan menyakitkan dan tidak menyakitkan dari disk serviks hanya
pada karakteristik pencitraan bisa sulit. Kelainan Disk telah dicatat pada pasien
tanpa gejala, dan CIDD menurut definisi menampilkan penampilan sesuai usia
pada MRI. Plain films dapat mengungkapkan hyperostosis dan keruntuhan ruang
disk tapi sering tidak berkorelasi dengan gejala rasa sakit. Disk pengeringan,
kehilangan ketinggian disk, celah annular, osteophytosis, dan reaktif akhir-piring
adalah perubahan penanda dari degenerasi disk. Sebuah sinyal intradiskal
menurun pada T2-tertimbang gambar berkorelasi baik dengan degenerasi
histologis dari disk. Fitur MRI tidak berguna, bagaimanapun, dalam mendeteksi
disk serviks gejala. Akibatnya, tes diagnostik fungsional seperti diskography
provokasi digunakan untuk mendiagnosa tingkat disk yang menyakitkan.
Pemahaman kami tentang distribusi sakit dari CIDD atau degeneratif disk telah
diperluas oleh penelitian dari tes diagnostik fungsional.
Pengobatan Obat Fisikal dan Rehabilitasi
Mengobati cedera serviks intervertebralis tanpa radiculopathy mirip
dengan mengobati gejala radikuler. Langkah awal adalah untuk mengontrol nyeri
dan peradangan. OAINS dapat digunakan secara jangka pendek kecuali
kontraindikasi karena penyakit ginjal atau intoleransi gastrointestinal untuk
OAINS. The American College of Rheumatology pedoman menyatakan bahwa
fungsi ginjal pada pasien sehat harus diperiksa pada 6 minggu setelah memulai
OAINS. Jika fungsi ginjal normal pada 6 minggu, harus diperiksa kembali pada
12 bulan. Obat seperti antidepresan trisiklik dapat membantu memodulasi nyeri
dan membantu dalam regulasi tidur. Analgesik opiat biasanya digunakan hemat
dan
hanya
untuk
periode
singkat.
Modalitas fisik dapat diresepkan untuk memodulasi nyeri dan transisi
pasien dari pengobatan pasif untuk restorasi fungsional aktif. Modalitas yang
dangkal dan terapi TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) dapat
digunakan untuk rasa sakit. Modalitas panas juga dapat digunakan untuk
meningkatkan elastisitas jaringan lunak sebelum dan selama traksi leher rahim.
Dalam studi, stimulasi listrik (TENS) telah ditemukan untuk membantu dalam
rasa sakit serviks. Traksi mungkin akan bermanfaat dengan mengalihkan disk
intervertebralis yang menyakitkan. Namun, traksi harus digunakan hati-hati
39

karena jika mengganggu jaringan annular terluka dapat memprovokasi gejala


yang menyakitkan. Kerah leher rahim dapat membantu mempertahankan posisi
nyaman tetapi tidak boleh dipakai oleh pasien selama lebih dari 72 jam. Modalitas
pasif harus digunakan pada awal proses pengobatan dan kemudian, pada dasar
yang dibutuhkan, dan tidak harus mengganti berdasarkan aktivitas terapi.
Seperti semua mekanik gangguan nyeri serviks lainnya, CIDD
membutuhkan evaluasi mendalam tentang biomekanik tulang belakang. Semasa
nyeri akut mulai mereda, pasien terdaftar di sebuah peregangan aktif dan program
fleksibilitas dengan transisi ke kondisi dan stabilisasi. Efek independen dari
latihan dan stabilisasi, khususnya dalam pengobatan cedera leher rahim, belum
divalidasi secara ilmiah. Namun, peran stabilisasi tulang belakang leher bukan
hanya peregangan dan penguatan didukung. Efek juga dapat disimpulkan dari
laporan penelitian stabilisasi lumbal yang menunjukkan penurunan signifikan
dalam rasa sakit dan kecacatan pada sekelompok pasien dengan spondylosis dan
spondylolisthesis. Satu-satunya cara metodologis yang benar untuk mempelajari
hasil pada pasien dengan nyeri diskogenic serviks adalah dengan mendaftarkan
diri dan mengobati kohort pasien setelah nyeri leher diskography terbukti sesuai
aksial. Tetapi tidak ada studi seperti itu.
Interventional Spine Physiatry
Provokasi Diskografi
Diskografi Provokasi adalah tes diagnostik fungsional di mana keakuratan
penyelidikan sangat mengandalkan masukan pasien. Smith dan Nichols pertama
kali dijelaskan Diskografi serviks pada awal 1950-an, dan utilitas telah
diperebutkan sejak itu. Diskografi Provokasi adalah satu-satunya tes yang dapat
mengatasi gejala status dari disk, dan biasanya digunakan ketika CIDD
dipertanyakan. Hal ini juga digunakan sebagai evaluasi presurgical. Sebuah
respon positif memerlukan bukti struktural dari kekacauan internal untuk
menguatkan produksi sakit biasa atau pasien dengan sakit serviks.
Pendukung Diskografi menunjukkan bahwa disk sehat menerima sejumlah
volume tertentu dari kontras dan tidak menghasilkan gejala dengan stimulasi
mekanik. Diskografi harus dianggap sah hanya jika injeksi kontrol asimtomatik
disk yang menyertai suntikan menurut hitungan menyakitkan. Meskipun hasil
positif palsu telah dibuktikan pada sukarelawan tanpa gejala, temuan ini dapat
diberhentikan karena ketidakcukupan teknis. Diskografi provokasi serviks belum
menghasilkan respon nyeri positif palsu pada sukarelawan tanpa gejala. Pada
kesempatan, seorang discogram provokatif dapat menghasilkan respon positif
palsu di hadapan gabungan zygapophyseal yang menyakitkan serviks. Bogduk
dan April menyimpulkan bahwa discogram serviks positif dengan kesakitan

40

serviks traumatis kronis adalah konklusif yang mungkin menyesatkan, dan


merekomendasikan menyelesaikan blok diagnostik bersama zygapophyseal pada
tingkat disk yang menyakitkan sebelum mengejar intervensi pengobatan. Disk
intervertebralis serviks telah terbukti untuk merujuk nyeri ke kepala dan wajah
baik secara sepihak dan bilateral, dan tumpang tindih pola rujukan nyeri yang
dihasilkan oleh sendi zygapophyseal menyakitkan.
Transforaminal Epidural Steroid Injections.
Berangsur-ansur steroid ke dalam ruang epidural anterior untuk mandi
posterolateral margin dari permukaan melingkar dari disk intervertebralis dan
ligamentum longitudinal posterior dapat mengatasi nosisepsi biokimia yang
dirangsang. Sebuah C7 transforaminal epidural injeksi steroid (TFESI) dilakukan
jika gejala konsisten dengan nyeri diskogenic dan terutama terletak di dasar, atau
merujuk ke luar dari dasar, dari tulang belakang leher. Prosedur identik dilakukan
di tingkat C5 atau C6 untuk mengobati nyeri leher bagian atas dengan atau tanpa
sakit kepala, dan gejala ekstremitas wajah atau bagian atas. Jika efek
kortikosteroid, yang didefinisikan sebagai pengurangan 50% pada tingkat
preinjection nyeri yang berlangsung selama 2 hari dalam waktu 7 hari setelah
prosedur, tidak dialami oleh pasien, diskografi serviks atau diagnostik blok
bersama
zygapophyseal
biasanya
dikejar.
Efektivitas TFESIS belum sistematis dipelajari. Interlaminar epidural
suntikan steroid telah diselidiki dalam kelompok heterogen pasien dengan nyeri
radikuler dan aksial. Sebagian besar pasien dalam studi ini memiliki definisi
penyakit gejala sakit aksial, nyeri radikuler, atau keduanya. Suntikan diselesaikan
posterior melalui pendekatan interlaminar tanpa bimbingan fluoroscopic, dengan
menggunakan teknik kerugian-perlawanan. Hasil berhasil sekitar 40% sampai
84% dari pasien yang diobati. Obat disuntikkan antara posterior lamina mungkin
tidak berdifusi anterior untuk mencapai generator nyeri potensial. Meskipun
kurangnya literatur tentang kegunaan TFESIs dalam mengobati nyeri leher rahim
diskogenik, kita biasanya melakukan dua injeksi awalnya sebelum menilai respon
klinis. Dalam pengalaman kami, sekitar 50% pasien mengalami bantuan yang
signifikan dan abadi. Yang paling akut atau subakut durasi gejala, semakin baik
hasilnya, mungkin karena cedera disk yang relatif akut inflamasi.
Operasi
Pasien yang mengalami sakit parah dan bandel serviks aksial dianggap
diskogenic asal yang mungkin menjadi kandidat untuk operasi. Pendekatan kami
untuk pasien dengan CIDD adalah mempertimbangkan diskografi serviks jika
pasien tidak menyadari efek penghilang rasa sakit setelah dua TFESIs
kortikosteroid. Jika diskogram mengungkapkan satu atau dua tingkat berdekatan

41

memproduksi nyeri, maka pasien mungkin menjadi sebuah kandidat bedah. Jika
tiga atau lebih tingkat yang sesuai, tingkat dua yang noncontiguous, atau disk
menurut hitungan menyakitkan adalah lobular, maka pasien memerlukan kronis
komprehensif sakit-modulasi program.
Satu-satunya pengobatan bedah untuk CIDD atau gejala degeneratif disk
serviks adalah fusi, yang dapat dicapai dengan diskectomy serviks anterior dan
fusi atau dengan fusi posterior. Alasannya adalah bahwa dengan menggabungkan
unsur-unsur vertebra tulang, gerak dihilangkan, sehingga mengurangi rasa sakit
diskogenic. Pemanfaatan Diskografi provokasi untuk menentukan tingkat adalah
kontroversial. Beberapa penulis telah melaporkan "baik atau sangat baik"
menghasilkan 70% sampai 96% pasien setelah fusi servikal tingkat ditentukan
oleh Diskografi. Seibenrock dan Aebi mengamati pengurangan rasa sakit yang
lebih besar dari 75% pada 96% dari 27 pasien yang menjalani fusi servikal
sebanyak 39 tingkat. Kajian ini adalah retrospektif, dan penulis mungkin telah
memasukkan beberapa pasien yang memiliki keluhan terutama radikuler. Garvey
dkk. menemukan bahwa 82% dari 87 pasien melaporkan diri mereka sebagai hasil
yang baik, sangat baik, atau sangat baik pada rata-rata 4,4 tahun setelah fusi. 93%
pasien ini dilaporkan penurunan lebih besar dari 50% dan peringkat rasa sakit
mereka selepas operasi. Menariknya, perbedaan yang signifikan secara statistik
diperoleh untuk pasien yang dirawat berdasarkan diskogram benar-benar positif.
Sebuah tinjauan literatur yang luas menyimpulkan bahwa Diskografi serviks
terkontrol meningkatkan hasil bedah.

Mielopati Servikal dan Mieloradikulopati


Epidemiologi
Mielopati spondilotik servikal adalah lesi vertebra servikal paling sering yang
terjadi pada kisaran umur diatas usia pertengahan, 253 namun presentase penyakit
ini tidak sebanyak radikulopati spondilotik servikal.3 Rata-rata penderitanya
berumur di atas 50 tahun dan kebanyakan berjenis kelamin laki-laki. 44 Penyebabpenyebab lain dari mielopati harus disingkirkan, yang termasuk penyebab
penyakit ini adalah multipel sklerosis, penyakit motor neuron, vaskulitis,
neurosifilis, degenerasi gabungan subakut, siringomielia, dan tumor spinal. 259
Salah satu dari penyebab tersebut ditemukan pada lebih 17% pasien yang
menderita mielopati spondilotik.37
Diagnosis
42

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik. Onset gejala biasanya tidak terlihat, walaupun
minoritas pasien mengalami onset akut dengan atau tanpa didahului suatu trauma.
Penderita mielopati sering mengeluh mati rasa dan parestesia pada batang tubuh
dan ekstremitas distal, kelemahan tersebut lebih sering terjadi pada batang tubuh
bagian bawah dibandingkan bagian atas, dan menurunnya kekuatan otot intrinsik
tangan.259 Nyeri aksial servikal menjadi keluhan utama pada 70% pasien di satu
titik poin perjalanan penyakit ini.259 Riwayat alami perjalanan penyakit ini diawali
dengan deteriorasi, diikuti periode statis yang berlangsung beberapa tahun.171
Gangguan fungsi kandung kemih terjadi pada kira-kira sepertiga pasien dan
merupakan tanda memburuknya lesi medulla spinalis. 259 Penderita akan mengeluh
nyeri radikuler sebagai tanda keterlibatan akar saraf pada level medula yang
mengalami stenosis. Kombinasi dari terlibatnya medula dan radiks disebut
mieloradikulopati spondilotik servikal.
Hasil pemeriksaan yang sering didapat adalah kelemahan karena mielopati
pada batang tubuh bawah dan, agak naik sedikit ke batang tubuh atas. Ekstremitas
atas akan menunjukkan kelemahan dan menurunnya kekuatan otot intrinsik
tangan yang disebabkan karena kerusakan sel horn anterior.259 Nyeri dan
perubahan suhu tubuh mengindikasikan adanya lesi pada traktus spinotalamikus
setinggi level gangguan sensori pada regio lumbal dan thorakal, atau bisa juga
diindikasikan oleh distribusi glove and stocking . Defisit propriosepsi dan
getaran mengindikasikan malfungsi kolumna posterior lebih banyak pada batang
tubuh bawah daripada atas.259 Manifestasi neuron motorik atas seperti Hoffmans
sign, refleks brisk dan babinski seringkali muncul. Gejala dan tanda bisa simetris
atau tidak, dan regangan total batang tubuh atas jarang terjadi. Manifestasi klinis
yang menunjukkan level medula yang terlibat, bisa jadi tidak sama dengan level
maksimum kompresi hasil pemeriksaan radiologinya, perbedaannya bisa
mencapai satu sampai dua segmen. 259 Refleks asimetrik pada batang tubuh atas
atau kelemahan miotomal bisa berarti bahwa penyakit ini juga disertai
radikulopati.
Pemeriksaan pencitraan. Pemeriksaan radiologi biasanya menunjukkan
kompresi medula servikal. Umumnya, kebanyakan spondilitik. Penyebab lain
seperti superimpos CIDH yang menekan thecal sac, atau osifikasi pada ligamen
longitudinal posterior (etiologi pada 27%pasien usia pertengahan 241). Foto polos
radiologi akan memberikan gambaran diameter oseus pada kanal sentral dan
penurunan tinggi ruang diskus intervertebralis, dan apakah terdapat hiperostosis,
foraminal encroachment, dan subluksasi. Diameter kanal sentral yang kurang dari
10 mm pada penderita yang simptomatik menyokong diagnosis mielopati.259
Stenosis spinal servikal sentral yang asimptomatik ditemukan pada 16% orang
yang berumur di bawah 64 tahun.240 Reduksi 30% pada potongan cross
43

sectional vertebra servikal adalah batas minimum reduksi pada pasien yang
simptomatik.178 Untuk mendiagnosis mielopati spondilotik servikal secara akurat,
kira-kira sepertiga kanal sentral harus dicurigai dan bukti adanya perubahan kanal
sentral harus benar-benar objektif. Termasuk juga banyak berkurangnya aliran
cairan serebrospinal, deformasi medula atau abnormalitas sinyal intramedula.
MRI dapat mendeteksi mielomalasia, yang mengindikasikan kompresi medula
yang progresif, perubahan sinyal, atrofi,188 dan jumlah cairan serebrospinal di
sekitar medula (gambar 37-23). Gambaran preoperatif potongan transvers medulla
spinalis pada lokasi kompresi maksimal akan berpengaruh pada hasil klinis akhir,
sedangkan dimensi postoperatif medulla sangat berhubungan dengan kesembuhan
penderita.166
Pemeriksaan elektrodiagnosis. Elektromiografi dan pemeriksaan konduksi saraf
dapat digunakan untuk mendiagnosis lesi radiks saraf, seperti yang telah dibahas
pada bagian radikulopati servikal. Pada kasus servikal mielopati, pemeriksaan
dengan jarum elektroda dapat mengungkapkan derajat abnormalitas pada otot
dibawah lesi segmen, seperti pada pasien yang potensial motorik nya terlihat
normal namun terlihat banyak gangguan pada motorik maksimalnya melalui
pemeriksaan ini, ini mengindikasikan adanya lesi saraf motorik atas.
Penggunaan somatosensory evoked potential untuk mendiagnosis mielopati
servikal sudah diteliti.40,258 Stimulasi somatosensory evoked potential pada saraf
median, ulnar dan tibial posterior lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan klinis
dalam mendeteksi disfungsi kolumna posterior. somatosensory evoked potential
dapat digunakan untuk mendeteksi keterlibatan medula spinalis secara subklinis,
jika keluhan utamanya adalah nyeri aksial servikal atau radikular. Mielopati
servikal dapat dibedakan dari sklerosis multipel dari jenis abnormalitas pola yang
ditampilkan somatosensory evoked potential. Hasil pemeriksaan berupa
perubahan pada konduksi saraf perifer yang ditambah dengan keterlambatan
sentral, mengindikasikan mieloradikulopati.40,258
Penatalaksanaan
Perawatan non-operatif. Perawatan konservatif termasuk terapi fisik dan ortosis
servikal dilakukan pada pasien dengan gejala ringan atau statis tanpa ada
gangguan berjalan atau refleks patologis.66,181 Perbaikan defisit fungsi sensori dan
motoriknya terjadi pada 33%-50% pasien.37,44,181
Bedah. Pembedahan diindikasikan pada penderita dengan gejala yang berat atau
progresif, atau pada mereka yang perawatan konservatifnya tidak berhasil. 107 Jika
hanya CIDH yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, maka pembedahan

44

yang diindikasikan adalah diskektomi dan fusi servikal pada level vertebra yang
sesuai.91 Pada kasus impingement akibat spondilosis degeneratif atau osifikasi
ligamen longitudinal posterior, pembedahan bertujuan untuk menghilangkan
struktur rusak bagian anterior (seperti osteopit) atau ligamen longitudinal
posterior yang mengalami kalsifikasi (untuk mengurangi tekan dari posterior).
Kedua pembedahan ini akan menyediakan runag gerak yang leboh banyak pada
medulla. Dekompresi anterior biasanya diterapi dengan korpektomi, dimana
badan vertebrae dibuang sebagai tambahan diskus intervertebralis yang
berdekatan, dan kemudian segmen tersebut digabungkan dengan autograf fibula
atau alograf tulang.18 Dekompresi posterior diterapi dengan laminektomi dengan
atau tanpa fusi,79 atau laminoplasti (gambar 37-24).92 Laminektomi tanpa fusi
yang luas bisa menyebabkan komplikasi deformitas paska operasi dan kifosis. 162
Sehingga tehnik laminoplasti lebih sering digunakan, dimana komplikasi
deformitas dan kifosis lebih jarang terjadi, dan penderita masih bisa bergerak
karena tehnik ini tidak menggunakan fusi.162
Dekompresi anterior atau posterior tejadi tergantung dari kontur dan jumlah
vertebra servikal yang mengalami stenosis. Jika tiga atau kurang vertebrae yang
mengalamai stenosis, koprektomi anterior dan fusi adalah pembedahan yang
dilakukan.91 Pada kasus dengan tiga atau lebih vertebrae yang mengalami stenosis
dan lordosis servikal masih normal, dilakukan bedah laminoplasti. 5,91 Jika, tiga
atau lebih vertebrare yang terlibat dan lordosis servikal abnormal, dilakukan
laminektomu dan fusi untuk mempertahankan kestabilan vertebrae servikal.2,3,4
Terapi ini efektif pada pasien dengan dekompresi anterior, terjadi perbaikan gejala
pada 85%-99% pasien.143,153 Bedah korpektomi yang dilakukan pada dua atau
lebih vertebrae akan menyebabkan hasil operasi yang kurang stabil, dan umumnya
dihindari karena dapat timbul komplikasi dari ketidakcocokan graft91 atau
nonunion.88 Khusus untuk menatalaksana mielopati servikal terbukti bahwa tehnik
laminoplasti jauh lebih efektif dibandingkan laminektomi, dan juga memiliki
komplikasi yang lebih sedikit.88

45

Gambar 37-23 . Gambaran potongan sagital MRI dari Stenosis spinal sentral dan
mielomalasia. Terlihat kurangnya cairan serebrospinal anterior dan posterior
medulla spinalis setinggi C3-4 dan C4-5.

Gambar 37-24. Laminektomi dan laminoplasti. A. Laminektomi dengan eksisi


elemen posterior sebelah lateral setinggi pedikel. B, Laminoplasti dilakukan
dengan memotong keseluruhan lamina pada satu sisi sementara kontralateral
lamina dibor saja sehingga berfungsi seperti sendi. Hasil akhirnya elemen
posterior akan sembuh dengan kanal yang lebih lebar berkat graft yang diletakkan
di lubang lamina.

Nyeri Kepala Servikogenik


46

Nyeri kepala servikogenik adalah gejala buruk yang biasa dikaitkan dengan
struktur serviks tulang belakang. Istilah nyeri kepala servikogenik pertama kali
diperkenalkan pada tahun 1983. Definisinya telah diselaraskan beberapa kali. Ini
menunjukkan terdapat berbagai stimulasi rasa nyeri dan manifestasi yang
menyebabkan nyeri kepala servikogenik, turut menunjukkan kurangnya consensus
mengenai definisinya.
Epidemiologi dan Patofisiologi
Prevalensi nyeri kepala servikogenik telah dilaporkan berkisar dari 0,4% hingga
2,5% pada populasi umum, dan mencapai 36,2% pada pasien yang mempunyai
keluhan nyeri kepala. Wanita lebih rentan terhadap gejala ini (79,1%) dari lakilaki (20,9%). dengan mean usia sebesar 42,9 tahun dan rata-rata durasi timbulnya
gejala adalah 6,8 tahun.
Berbagai struktur tulang belakang terlibat dalam nyeri kepala
servikogenik, termasuk akar saraf dan tulang belakang, ganglion akar dorsal, sendi
uncinate (uncovertebral joint), disk intervertebral, facet joint, ligamen dan otot.
Terdapat bukti yang mendukung teori konvergensi yang menjelaskan hubungan
antara gejala kranial dan stimulator nyeri pada servikal tulang belakang. Nyeri
kepala servikogenik bisa disebabkan oleh perubahan degenerative, kesan langsung
dari trauma, atau terjadi tanpa kesan biomekanikal pada struktur tulang belakang
servikal. Antara penyebab primer nyeri kepala servikogenik termasuk C2-3
zygapophyseal joint, C2-3, C3-4, C4-5, dan C5-6 disk intevertebral.
Diagnosis
Riwayat dan pemeriksaan fisik Etiologi nyeri kepala diperoleh dengan
mendapatkan riwayat nyeri kepala pasien atau trauma leher seperti Whiplash
event. Whiplash event seperti kecelakaan akan mengakibatkan kecederaan sendi
servikal zygapophyseal, disk invertebratal, saraf akar, baik dalam isolasi atau
kombinasi. Nyeri kepala servikogenic diklasifikasikan sebagai unilateral primer
dan berasal dari daerah occipital posterior. Reffered pain menjalar ke vertex
kepala, ipsilateral anterolateral, dahi wajah dan ipsilateral bahu. Gejala bisa
menjalar dan melibatkan bagian kontralateral, namun biasanya sisi sumber nyeri
utama tetap paling intens dan kuat nyerinya. Karakteristik nyeri berbeda dari nyeri
yang kuat kepada nyeri tajam dan menusuk-nusuk. Lamanya gejala nyeri
berfluktuasi dari episode initial, progresif kepada kronik dan nyeri konstan.
Kebanyakkan pasien mengeluh nyeri semakin bertambah bermula di daerah
serviks dan menjalar ke kepala dan leher. Nyeri kepala servikogenik bisa menjadi
keluhan primer, membayangi asal nyeri serviks axial.

47

Lama gejala berkisar dari beberapa jam ke beberapa minggu, namun


karakteristiknya lebih lama dan berasosiaso dengan nyeri kepala migrain. Intensiti
nyeri pada nyeri kepala servikogenik kurang meyiksa dari nyeri kepala tipe kluster
dan tidak berdenyut. Keluhan autonomik seperti fotofobia, fonofobia, dan nausea
adalah lebih kurang dari pasien yang menderita migrain. Keluhan tambahan
adalah pusing dan vertigo.
Pemeriksaan fisik pasien dengan keluhan nyeri kepala servikogenik sering
menujukkan penurunan range of motion karena kekakuan otot, perubahan
arthritic, dan kurangnya fleksibilitas jaringan lunak. Jika nyeri kepala
servikogenik berasal dari sendi servikal zygapophyseal, pasien bisa menunjukkan
dengan satu jari atau melalui telapak tangannya bagian nyeri maksimumnya yang
unilateral. Nyeri yang berasal dari disk invertebralis berasal dari garis tengah
nyeri yang menyebar sepanjang tulang belakang ke kepala atau wajah. Sebagian
gerakan kepala dan leher bisa menyebabkan gejala nyeri seperti rotasi axial, atau
ekstensi servikal. Kita sering melihat pasien yang mengeluh onset selepas waktu
tidurnya pada posisi yang canggung. Spurlings maneuver tidak menunjukkan
gejala radikular ekstrimitas atas, namun selalunya memperburuk nyeri axial dan
pasien akan mengeluh munculnya nyeri paramidline sendi zygapophyseal. Nyeri
ini juga bisa sering muncul semasa palpasi mendalam pada sendi yang
berhubungan.

Pencitraan Riwayat trauma membutuhkan fleksi dan ekstensi servikal pada


radiografi lateral untuk mendeteksi abnormalitas pada pergerakan segmental. Ia
memerlukan posisi anteroposterior, termasuk proses terbuka odentoid process,
untuk menyingkirkan fraktur. Suspek kejadian fraktur bisa didiagnosis dengan
lebih teliti melalui CT scan servikal yang dilakukan dengan multiplanar
reformatted image. MRI adalah lebih baik dari CT dalam mendiagnosis disk
intervertebralis , penurunan ketinggian disk, dan herniasi. Tetapi, MRI
mempunyai false-positive rate sebesar 51% dan false-negative sebesar 27% dalam
mendeteksi nyeri disk yang diidentifikasi melalui discography. Abnormalitas yang
dilihat dalam imej harus dihubungkan secara klinikal karena hasil tersebut bisa
menjadi gejala atau penyakit tanpa gejala sepanjang hayat pasien.

48

Diagnostik Uji Fungsional dan Penatalaksanaan Apabila etiologi nyeri kepala


servikogenik sudah diidentifikasi, struktur tersebut dirawat seperti yang
dinyatakan di atas. Nyeri servikogenik disebabkan oleh nyeri sendi atas
zygapophyseal dapat dipelajari dengan konfirmasi diagnostic blockade. Algorithm
tradisional termasuk diagnostic intraarticular yang dilakukan bertahap pada C2-3,
C3-4, dan sendi C1-2. Setelah studi pemetaan sendi zygapophyseal, kita
mendiagnosis blockade pada C4-5 sendi zygapophyseal yang merangkum gejala
anterior kepala dan gejala pada wajah. Apabila sendi yang sakit diidentifikasi,
injeksi terapeutik akan dilakukan sebagai terapi pada sendi servikal
zygapophyseal. Jika pasien mengalami bantuan jangka pendek dari minimum dua
dan maksimum empat terapi suntikan, paradigma blok ganda tersebut dilakukan
untuk meminimalkan tingkat positif palsu suntikan diagnostik tunggal. Ablasi
radiofrequency cabang medis untuk nyeri sendi dapat mengurangi nyeri kepala
servikogenik yang disebabkan oleh cedera sendi servikal zygapophyseal dengan
baik. Ablasi radiofrequency pada nervus ketiga occipital dapat membaikpulih
sendi zygapophyseal C2-3 dan telah dilakukan dengan sukses di Penn Spine
Centre, namun ini tidak dteliti dengan studi kohort.
SindromWhiplash
Sindrom Whiplash (hiperfleksi-hiperekstensi) harus dikonseptualisasikan dalam
tiga komponen.Sindrom Whiplash boleh diartikan seperti efek biomekanikal yang
dikeluarkan oleh penghuni satu mobil apabila mobil itu ditabrak mobil
lain.Cedera whiplash adalah kelainan atau struktur terluka akibat peristiwa
whiplash, Sindrom whiplash adalah himpunan gejala yang timbul dari cedera
whiplash. Saat kejadian whiplash, kepala atau leher tidak mempertahankan
pukulan langsung, tetapi masing-masing mengalami cedera karena respon inersia
tubuh terhadap pasukan yang diberikan di atasnya. Pukulan dari belakang
merupakan pola paling umum kecerderaan whiplash, namun cedera yang
disebabkan oleh kepala dan pukulan samping juga dapat terjadi.
Whiplash didefinisikan oleh gerakan pasif leher. Kontrol otot untuk menstabilkan
tulang belakang leher tidak bereaksi dengan cepat dalam mencegah pasukan dari
49

terjadi cedera di unit fungsional servikal tulang belakang. Kurangnya tonus otot
dan terbentuknya kekuatan abnormal mengakibatkan pergerakan sekitar sumbu
abnormal rotasi subjek pasif yang menahan struktural ke ketegangan yang
abnormal Misalnya, di 110ms setelah kesan impak dari belakang , ruang C5-6
disk melebar secara anterior dan menyebabkan batasan antara prosesessus
artrikuler pada sendi zygapophyseal C5-6 dan geseran posterior dalam
disk.Selama kejadian whiplash disk anterior, ligamentum longitudinal anterior,
posterior atau anulus dan sendi servikal zygapophyseal , semuanya berisiko untuk
cedera. Cedera juga terjadi pada jaringan lunak leher , mengakibatkan cedera
ketegangan dan regangan. Cedera ini biasanya sembuh dalam waktu relatif
singkat, sama seperti cedera jaringan lunak. Gejala yang paling sering dilaporkan
cedera whiplash termasuk rasa sakit leher dan sakit kepala, diikuti dengan nyeri
bahu korset, parestesia ekstremitas atas, dan kelemahan. Gejala yang kurang
umum termasuk pusing, gangguan visual dan tinnitus.
Kebanyakan pasien dengan sindrom whiplash diharapkan untuk sembuh dalam
waktu 2 sampai 3 bulan pertama setelah cedera, dan setelah 2 tahun 82% adalah
bebas dari gejala.Bagi pasien yang cedera parah ,dalam waktu 3 bulan
diperkirakan hanya 6% dari seluruh pasien whiplash dan persentase ini menurun
minimal sampai 4% dalam masa 2 tahun. Penelitian telah menunjukkan bahwa
kronisitas gejala whiplash mengembangkan independen dari litigasi, dan litigasi
tidak mengubah respon terhadap pengobatan. Dokter harus mengejar evaluasi dan
pengobatan gejala whiplash terkait, bukan hanya berasumsi bahwa rasa sakit
adalah hasil dari keadaannya seperti pertimbangan keuntungan sekunder.
Kesimpulan
Nyeri leher adalah salah satu keluhan paling umum dari pasien yang mencari
bantuan medis. Pengetahuan tentang biomekanik tulang belakang dan fisiologi
jalan membantu menentukan generator rasa sakit yang paling mungkin dalam
setiap kasus. Berbagai struktur tulang belakang dapat menghasilkan tumpang
tindih atau simtomatologi jelas. Diagnosis yang akurat memberikan kesempatan
terbaik untuk pengobatan yang efektif. Blok bangunan untuk intervensi terapi
yang berhasil mengendalikan termasuk rasa sakit dan peradangan sementara pada
saat yang sama mendidik pasien tentang cedera, tujuan pengobatan dan prognosis.
Sebagai teknologi kemajuan dan pengetahuan kita tentang gangguan tulang
belakang leher tumbuh jalur klinis kami untuk pengobatan masalah serviks akan
terus berkembang dan memperbaiki. Hal ini penting untuk melihat pasien secara
keseluruhan dan lembaga fisik, farmakologis, perawatan perilaku dan intervensi
dalam konteks luas mencapai dalam apa yang terbaik untuk fisiologis dan
psikologis pasien kesejahteraan.

50

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

Abel MS: Occult traumatic lesions of the cervical vetebrae, CRC Crit Rev
Clin Radiol Nucl Med 6:469-553,1975
Abel MS: The radiology of chronic neck pain: sequele of occult traumatic
lesions, Crit Rev Diagn Imaging 20:27-78,1982.
Adams C: Cervical spondylitic radiculopathy and myelopathy. In Vinken PI,
Bryun GW, editors: Handbook of Clinical Neurology, 26, Amsterdam, 1977,
North-Holland Publishing, pp 97-112.
Aldrich F: Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy
caused by posterolateral soft cervical disc sequestration, J Neurosurg 72:370377, 1990.
An HS, Simpson JM: Surgery of the cervical spine, London, 1994. MartinDunitz.
Andenberg L, Annertz M, Brandt L, et al:Selective diagnostic cervical nerve
root block: correlation with clinical symptomps and MRI-pathology, Acta
Neurochir 146(6):559-565, 2004.
Anderberg L, Annertz M, Persson L, et al: Transforaminal steroids injection
for treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study,
Eur Spine J 16(3):321-328,2007.
Anthony M: Cervicogenic hedeahe: prevalence and response to local streroid
therapy, Clin Exp Rheumatol 18(2 suppl 19):S59-S64, 2000.
Aprill C, Bodguk N: The prevalence of cervical zygapophyseal joint pain: a
first approximation, spine 17:744-747, 1992.
Aprill C, Dwyer A, Bodguk N: Cervical zygapophyseal joint pain patterns. II:
A clinical evaluation, spine 15:458-461, 1990.
Atkinson R, Ghelman B, Tsairis P, et al: Sarcoidosis presenting as cervical
radiculopathy: a case report and literature review, spine 7:412-416, 1987.
Barnsely L, Lord S, Bogduk N: The pathophysiology of whiplash, Spine State
Art Rev 12(2):209-242, 1998.
Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: False-positive rates of cervical
zygapophysial joint blocks, Clin J Pain 9:124-130, 1993.
Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effect of intraarticular
corticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal joints, N Eng J
Med 330(15):1047-1050, 1994.
Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: The prevalence of chronic cervical
zygapophyseal jonit pain after whiplash, spine 20:20-26, 1995.

51

16. Benyamin R, Singh V, Parr AT, et al: Systematic review of the effectiveness
of cervical epidurals in the management of chronic neck pain, Pain Physician
12:137-157, 2009.
17. Berger O, Dousset V, Delmer O, et al: Evaluation of CT-guided
periganglionic foraminal steroid injections for teratment of radicular pain in
patients with foraminal stenosis, J Radiol 80:917-925, 1999.
18. Bernard TN Jr, Whitecloud TS III: Cervical Spondylotic myelopathy and
myeloradiculopathy: anterior decompression and stabilization with
autogenous fibula strut graft, Clin Orthop 221:149-160, 1987.
19. Binet EF, Moro JJ, Marangola JP, et al: Cervical spine tomography in trauma,
Spine 2:163-172, 1977.
20. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al:Abnormal magnetic resonance
scans of the cervical spine in asymptomatic subjects: a prospective
investigation, J Bone Joint Surg 72(8):1178-1184, 1990.
21. Bogduk N: The clinical anatomy of the cervical dorsal rami, Spine 7:319-330,
1982.
22. Bogduk N: Back pain: zygapophiseal joint blocks and epidural steroids. In
Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors: Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Pain Management, ed 2, Philadelphia, 1988, JB Lippincott.
23. Bogduk N: Low back pain. In Bogduk N, editor: Clinical anatomy of the
lumbar spine and sacrum, ed 2, New York, 1997, Churchill Livingstone.
24. Bogduk N: Cervicogenic headache: anatomic basis and patophysiologic
mechanism, Curr Pain Headache Rep5(4):382-386, 2001.
25. Bogduk N: The anatomy and pathophysiology of neck pain, Phys Med
Rehabil Clin N Am14:455-472, 2003.
26. Bogduk N, Aprill C: On the nature of neck pain, discography and cervical
zygapophiseal joint blocks, Pain 54:213-217, 1993.
27. Bogduk N, Dreyfuss P, Baker R, et al: Complications of spinal diagnostic and
treatment procedures, Pain Med 9(suppl 1):S11-S34, 2008.
28. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygapophyseal joints as a source of neck
pain, Spine 13:610-617, 1988.
29. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine, New York,
1991, Churchill Livingstone.
30. Bogduk N, Windsor M, Inglis A: The innervation of the cervical intervertebral
discs, Spine 13:2-8, 1988.
31. Bonaldi G, Baruzzi F, Facchinetti A, et al: Plasma radio-frequency-based
diskectomy for treatment of cervical herniated nucleus pulposus: feasibility,
safety, and preliminary clinical results, AJNR Am J Neuroradiol 27(10):21042111, 2006.
32. Borchgrevink GE, Smevik O, Nordby A, et al: MR imaging and radiography
of patients with cervical hyperextension-flexion injuries after car accidents,
Acta Radiol 36:425-428, 1995.

52

33. Bucholz RW, Burkhead WZ, Graham W, et al: Occult cervical spine injuries in
fatal traffic accidents, J Trauma 119:768-771, 1979.
34. Buonocore E, Hartman JT, Nelson CL: Cineradiograms of cervical spine in
diagnosis of soft tissue injuries, JAMA 198:143-147, 1966.
35. Bush K, Hillier S: Outcome of cervical radiculopathy treated with
periradicular/epidural corticosteroid injections: a prospective study with
independent clinical review, Eur Spine J 5:319-325, 1996.
36. Cailliet R:Neck and Arm Pain, ed 3, Philadelphia, 1991, FA Davis.
37. Campbell AMG, Phillips DG: Cervical disk lesions with neurologic disorder.
Differential diagnosis, treatment and prognosis, Br Med J 2:481-485, 1960.
38. Campbell DG, Parsons CM: Referred head pain and its concomitants, J Nerv
Ment Dis 99:544-551,1944.
39. Cesaroni A, Nardi PV, Casilino P, et al: Plasma disc decompression compared
to conservative care for treating symptomatic contained cervical disc
protrusion: one year results from a prospective randomized controlled study,
Spine J 8(suppl):78S-79S, 2008.
40. Chan KM, Nasathurai S, Chavin JM, et al: The usefulness of central motor
conduction studies in the localization of cord involvement in cervical
spondylitic myelopathy, Muscle Nerve 21:1220-1223, 1998.
41. Chiu, JC., Clifford TJ, Greensan M, et al: Percutaneous microdecompressive
endoscopic cervical disectomy with laser thermodiskoplasty, Mt Sinai J Med
67(4):278-282, 2000.
42. Cicala RS, Thoni K, Angel JJ: Long term result of cervical epidural steroid
injections, Clin J Pain 5(2):143-145, 1989.
43. Clark CR, Igram CM, el Khoury GY, et al: Radiographic evaluation of
cervical spine injuries, Spine 13: 642-747, 1988.
44. Clarke E, Robinson PK: Cervical myelopathy: a complication of cervical
spondylosis, Brain 75: 187-225, 1956.
45. Cloward RB: Cervical diskography. A contribution to the aetilogy and
mechanism of neck, shoulder, and arm pain, Ann Surg 130: 1052-1064, 1959.
46. Colachis S, Strohm BR: A study of tractive forces angle of pull on vertebran
interspaces in the cervical spine, Arch Phys Med Rehabil 46: 820, 1965.
47. Colachis SC Jr, Strohm BR: Effect of duration of intermittent cervical traction
on vertebral separation, Arch Phys Med Rehabil 47: 353-359, 1966.
48. Cole AJ, Farrell JP, Stratton SA, et al: Functional rehabilitation of cervical
spine athletic injuries. In Kibler WB, Herring SA, Press JM, editors:
Functional Rehabilitation of Sports and Muskuloskeletal Injuries, New York,
1998, Aspen.
49. Cooper G., Bailey B, Bogduk N: Cervical zygapophysical joint pain maps,
Pain med 8(4): 344-353, 2007.
50. Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, John Wiley.
51. Crock HV: A reappraisal on intervertebral disc lesions, Med J Aust 1: 983-989,
1970.
53

52. Cyriax J: Rheumatic headache, Br Med J 2:1367-1368, 1938.


53. Cyteval C, Thomas E, Decoux E, et al: Cervical radiculopathy: open study on
percutaneous periradicular forminal steroid infiltration permormed under CT
control in 30 patients, Am J Neuroradiol 25: 441-445, 2004.
54. Davidson RI, Dunn EJ, Metzmaker JN: Shoulder abduction test diagnosis of
radicular pain in cervical extradural compressive monoradiculopathies, Spine
6: 441-446, 1981.
55. Deans G, Magalliard J, Kerr M, et al: Neck pain: a major cause of disability
following car accidents, Injury 18:10-21, 1987.
56. DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL., et al: The natural history of severe
cervical disc degeneration, Acta Orthop Scand 43:392-396, 1972.
57. Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al: Identification of cervical
radiculopathies. Optimizing the electromyographic screen, Am J Phys Med
Rehabil 80(2): 84-91, 2001.
58. Dooley JF, McBroom RJ, Taguchi T, et al: Nerve root infiltration in the
diagnosis of radicular pain. Spine 13(1):79-83, 1988.
59. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D: Atlanto-occipital and lateral atlantoaxial joint pain patterns, Spine 19:1125-1131, 1994.
60. Dusunceli Y, Ozturk C, Actamaz F, et al: Efficacy of neck stabilization
exercises for neck pain: a randomized controlled study, J Rehabil Med 41(8):
626-631, 2009.
61. Dvorak J, Panjabi MM, Grob D, et al: Validation of flexion extensiin
radiographs of cervical spine, Spine 8:120-127, 1987.
62. Dvorak J, Panjabi MM, Novotny J, et al: In vivo flexion/extension of the
normal cervical spine, J Orthop Res 9:828-834, 1991.
63. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N: Cervical zygapophyseal joint pain paterns. I.
A study in normal volunteers, Spine 15:453-457, 1990.
64. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ: Cervical radiculopathy, Arch Phys
Med Rehabil 75:342-352, 1994.
65. Ellis H: Clinicak Anatomy: A Revision and Applied Anatomy for Clinical
Students, ed 6, London, 1976, Blackwell.
66. Emery SE: Cervical spondylitic myelopathy: diagnosis and treatment, J Am
Acad Orthop Surg 9(6):376-388, 2001.
67. Falconer J, Hayes KW, Chang RW: Therapeutic ultrasound in the treatment of
musculoskeletal condotions, Arthritis Care Res 3:85-91, 1990.
68. Fast A, Parikh S, Marin E: The shoulder abduction relief sign in cervical
radiculopathy, Arch Phys Med Rehabil 70 (5):402-403, 1989.
69. Feinstein B, Langton JBK, Jameson RM, et al: Experiments in reffered pain
from deep somatic tissues, J Bone Joint Surg Am 36:981-997, 1954.
70. Fielding J: Cineroentgenography of the normal cervical spine, J Bone Join
Surg (Am) 39:1280-1284, 1957.
71. Fredriksen T, Sjaastad O: Cervicogenic headache (CEH): notes on some
burning issues, Funct Neurol 15(4):199-202, 2000.
54

72. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, et al: Cervical radiculopathy or myelopathy


secondary to athetoid cerebral palsy, J Bone Joint Surg Am 69:815-821, 1987.
73. Fukui T, Ohseti K, Shiotani M, et al: Reffer pain distribution of the cervical
zygapophyseal joints and cervical dorsal rami, Pain 68:79-83, 1996.
74. Furusawa N, Babaa H, Miiyoshi N, et all: Herniation of cervical
intervertebral disk: immunohistochemical examination and measurement of
nitric oxide production, Spine 26:1110-1116, 2001.
75. Garvey TA, Transfeldt E, Malcolm JR, et al: Outcome of anterior cervical
discectomy and fusion as percieved by patients treated for dominant axialmechanical cervical spine pain, Spine 27(17): 1887-1894, 2002.
76. Gore DR, Sepic SB: Antrerior cervical fusion for degenerated or protruded
discs: a review of one hundred forty-six patients, Spine 9:667-671, 1984.
77. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, et al: Neck pain: a long term follow up of
205 patients, Spine 12:1-5, 1987.
78. Grubb SA, Kelly CK: Cervical discography: clinical implications from 12
years experience, Spine 25:1382-1389, 2000.
79. Guigui P, Benoist M, Deburg A: Spinal deformity and instability after
multilevel cervical laminectomy for spondylotic myelopathy, Spine 15:440447, 1998.
80. Hadley LA: Anatomicroradiographic studies of the spine: changes responsible
for certain painful back conditions, N Y State J Med xxxix:969-974, 1939.
81. Hakkinen A, Kautiainen H, Hanonen P, et al:Strength training and stretching
versus stretching only in the treatment of patiens with chronic pain: a
randomized one-year follow-up study, Clin Rehabil 22 (7): 592-600, 2008
82. Haldeman S, Dagenais D: Cervicogenic headaches: a critical review, Spine J
2(2): 162, 2002.
83. Harada J, Dohi M, Fukuda K, et al: CT-guided percutaneous laser disk
decompression (PLDD) for cervical disk hernia, Radiat Med 19(5):263266,2001
84. Haueisen DC, Smith BS, Myers SR, et al: The diagnostic accuracy of spinal
nerve injection studies: their role in the evaluation of recurrent sciatica, Clin
Orthop Relat Res 198:179-183, 1985.
85. Hawkey DJ: Cox-2 inhibitors, Lancet 353:307-314, 1999.
86. Headache Classification Committee of the international Headache Society:
Clasification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias,
and facial pain, Cephalgia 8 (suppl 7): 1-96, 1988.
87. Heckmann JC, Lang CJ, Zobelein I, et al: Herniated cervical intervertebral
discs with radiculopathy: an outcome study of concervatively or surgically
treated patients, J Spinal Disord 12:396-401, 1999.

55

88. Heller JG, Edwards CC II, Murakami H, et al: Laminoplasty versus


laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy: an independent
matched cohort analysis, Spine 26(12):1330-1336, 2001.
89. Hellinger J, Linke R, Heller H: A biophysical explanation for Nd: YAG
percutaneous laser disc decompression success, J Clin Laser Med Surg 19(5):
235-238, 2001.
90. Hekowitz H, Kurz LT, Overholt DP: Surgical management of cervical soft disc
herniation: a comparison between the anterior and posterior approach, Spine
15: 1026-1030, 1990.
91. Herkowitz HN: The surgical management of cervical spondylitic
radiculopathy and myelopathy, Clin Orthop 239:94-108, 1989.
92. Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, et al: Expansive open door
laminoplasty for cervical spine stenotic myelopathy, Spine 8: 693-699, 1983.
93. Hitselberger WE, Witten RM: Abnormal myelograms is asymptomatic
patients, J Neurosurg 28:204-206, 1968,
94. Holt EP: Fallacy of cervical discography: report of 50 cases in normal
subjects, JAMA 188:799-801, 1964.
95. Hoogland T, Scheckenbach C: Low-dose chemonucleolysis combined with
percutaneous nucleotomy in herniated cervical disks, J Spinal Disord 8(3):
228-232, 1995.
96. Howe JF, loeser JD, Calvin WH: Mechanosensitivity of dorsal root ganglia
and chronically injured axons: a physiological basic for the radicular pain of
nerve root compression, Pain 3:25-41, 1977.
97. Hoyland JA, Freemont AJ, Jayson MI: Intervetebral foramen venous
obstruction: a cause of periradicular fibrosis? Spine 14(6):558-568,1989.
98. Hult L: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromes, Acta Orthop Scandal
Suppl 17:39-102, 1954,
99. Hult L: The munkfors investigation, Acta orthop Scand Suppl 17-38,1954
100. Hult L: Frequency of symptoms for different afe group and professions. In
Hirsch C, Zotterman Y, editors: cervical Pain, New York, 1971, Pergamon
press.
101.Hunt WE: Cervical spondylosis: natural history and rare indications for
surgical decompression, Clin Neurosurg 27:466-480, 1980.
102.Hunt WE, Miller CA: Management of cervical radiculopathy, Clin Neurosurg
33 (29) : 485-502, 1986
103.Husted DS, Orton D, Schofferman J, et al: Effectiveness of repeated
radiofrequency neurotomy for cervical facet joint pain, J Spinal Disord Tech
21 (6): 406-408, 2008.

56

104.Huston CW, Slipman CW, Garvin C: Complications and side effects of


cervical and lumbosacral nerve root injections, Arch Phys Med Rehabil 86(2):
277-283, 2005.
105.Jackson R: Cervical trauma: not just another pain in the neck, Geriatrics
37:123, 1982.
106.Jeffreys E: Disorders of the Cervical Spine, ed 2, Oxford, 1993, ButterworthHeinemann.
107.Jeffreys RV: The surgical treatment of cervical myelopathy due to spondylosis
and disc degeneration, J Neurol Neurosurg Psychiatry 49:353-361, 1986.
108.Johnson EW, Melvin JL: Value of electromyography in lumbar radiculopathy,
Arch Phys med Rehabil 52:239-243, 1971.
109.Johnson RM, Hart DL, Simmons EF, et al: Cervical orthoses: astudy
comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal
subjects, J Bone Joint Surg Am 59:332, 1977.
110.Jonsson H Jr, Brin G, Rauschning W, et al: Hidden cervical spine injuries in
traffic accident victims with skull fractures, J Spinal Disord 4:251-263, 1991.
111. Jull G, Bogduk NK, Marsland A: The accuracy of manual disgnosis for
cervical zygapophysial joint pain syndromes, Med J Aus 148: 233-236, 1988.
112.Kaiser JA, Holland BA: Imaging of the cervical spine, Spine 23:2701-2712,
1998.
113.Kaneoka K, Ono L, Inami S, et al: Abnormal segmental motion of the
cervical spine during whiplash loading, J Jpn Orthop Assoc 71: S1680, 1997.
114.Kang JD, Georgescu HI, Larkin L, et al: Herniated cervical intervertebral disc
spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6,
and PGE2, Spine 20:2373-2378, 1995.
115.Kang JD, Stefanovic-Racic M, Mclntyre L, et al: Toward a biochemical
understanding of human intervertebral disc degeneration and herniation:
contributions of nitric oxide, interleukins, prostaglandins and matrix
metalloproteinases, Spine 22:1065-1073, 1997.
116.Keegen JJ, Garrett GD: The segmental distribution of the cutananeous nerves
in the limbs of man, Anat Rec 102:409-437, 1948.
117.Kellegren JH: Observations on referred pain arising from muscle Clin Sci
3:175-190, 1938.
118.Kellegren JH: On the distribution of pain arising from deep somatic structures
with charts of segmental pain, Clin Sci 3:35-46, 1939.
119.Kikuchi S, Macnab I, Moreau P: Localisation of the level of symptomatic
cervical disc degeneration, J Bone Joint Surg Br 63(2) 272-277, 1981.
120.Kimmel DL: Innervation of the spinal dura mater of the posterior cranial
fossa, Neurology 10:800-809, 1960.

57

121. Kirkaldy-willis WH:The pathology and pathogenesis of low back pain. In


Kirkaldy-Willis WH, editor: Managing low back pain, New York, 1988,
Churchill Livingstone.
122. Klein BR, Voccato AR,Albert TJ : Health outcome assessment before and
after anterior cervical discectomy and fusion for radiculopathy a prospective
analysis, Spone 25:801-803,2000
123. Knight MTN. Goswarni A, Patko JT : Cervical percutaneous laser disc
decrompession : preliminary result of ongoing prospective outcome study, J
Clin Laser Med Surg 19(1): 3-8, 2001
124. Knott M, Voss D : Propioceptive Neuromuscular Facilitation : Patterns and
techniques, New York, 1956, McGraw-Hill
125. Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP : Transforaminal steroid injection in the
treatment of cervical radiculopathy : a prospective outcome study, Acta
Neurochir(Wien)147:1065-1070,2005
126. Kraemer j, Ludwig J, Bickert U,et al : Lumbar epidural perineural injection:
a new technique, Eur Spine J 6 :357-361,1997
127. Krempen JF, Smith BS : Nerve root injection : amethod for evaluating the
etiology sciatica, Jbone Joint Surg AM 56:1435-1444,1974
128. Kuslich SD, Ahern JW, Garner MND : An in vivo, Prosspective Analysis of
Tissue sensitivity of lumbar spinal tissue, New York, 1997, Presented at the
annual Meeting of the North American Spine Society.
129. Larocca H : Acceleration injuries of the neck, Clin Neurosurg 25 :209217,1978
130. Lawrence JS : Disc degeneration. Its frequency and relationship to symptom,
Ann Rheum Dis 28:121,1969
131. Lazorthes G Gaubert J : Linnervation des articulation interapophysaire
vertebrales, C R Assoc Anat 43: 488-494,1956
132. Lehmann JD, Brunner GD, Stow RW : Pain threshold Measurement after
therapeutic application of ultrasound, microwaves and infrared, Arch Phys
Med Rehabil 39:560-565,1958
133. Lehmann JF: Therapeutic Heat and Cold, ed 4, Baltimore, 1990, Williams
and Wilkins
134. Lehmann JF, Delateur BJ : Therapeutic heat. In Lehmann JF, editor :
therapeutic hot and cold,ed 3, Baltimore,1982, Williams and Wilkins
135. Lhermitte J Etude de la commation de la moe le), Rev Neurol 1: 210239,1932
136. Li J, Yan DL, Zhang ZH : Percutaneous cervical nucleoplasty in the
treatment of cervical disc herniation, Eur Spine J 17:1664-1669,2008
137. Liversedge LA, HutchinsonEC, lyons JB, Cervical Spondylosis simulating
motor neuron disease, Lancet 2:652-659,1953

58

138. Lord SM, Barnsley L, Bogduk N : percutaneous radiofrequency neurotomy


in the treatment of cervical zygaphophysial joint pain : acaution,
neurosurgery 36:732-739,1995
139. Lord SM, Barnsley L, Bodguk N: The utility of comparative local anesthetic
block versus placebo-controlled block versus placebo-controlled blocks for
the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain, Clin J Pain 11:208213,1995
140. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al: third occipital nerve headache:a
prevalence study, J Neurol Neourosurg Psychiatry 57: 1187-1190, 1994.
141. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ,et al:Chronic cervical zygapophyseal join
pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study, Spine 21:17371745, 1996.
142. Lunardi P,Acqui M, Ricci G, et al: Cervical synovial cyst:case report and
review of the literature, Eur Spine j 8:232-237,1999
143. Macdonald RL, fehling MG, tator CH, et al: Multilevel anterior cervical
corpectomy and fibular allograft
144. Macdonald RL, Fehling MG, et al: Multilevel anterior cervical corpectomy
and fibular allograft fusion for cervical myelopathy, J Neurosurg 26:990997, 1197.
145. Macnab I. McCulloc J. Neck Ache and Shoulder Pain, Baltimore, 1994,
Williams & Wilkins.
146. Makela M, Heliovara M, Sievers D, et al: Prevalence, Determinas and
consequences of chronic neck pain in Finland, AMJ Epidemiol 134: 13561367, 1991
147. Malacca R, Jeans ME, Stratford JG, et al: Ice Message and Transcutaneous
Electrical Stimulation: Comparison of treatment for low back pain, pain 9:
209-217, 1980
148. Malanga G: The diagnosis and treatment of cervical radiculopathy, med sci
sports exerc 29 ( suppl ) : s236-s245, 1997
149. Manchikanti L, Dunbar EE, Wargo BW, et al: Systemic review of cervical
dischography as a diagnostic test for chronic spinal pain, pain physician 12:
305-321, 2009
150. Manchikanti L, Singh V, Rivera J, et al: prevalence of cervical faced join
pain in chronin neck pain, pain physician 5: 243-249, 2002.
151. Manelfe C:Imaging of spine and spinal cord, radiology 3:5-15, 1991
152. Martino F, Ettore GC, Cafaro E, et al: ( Lecographia musculo-tendinea nei
trauma distorvi acuti del collo), radial med (torino) 83:211-215, 1992.
153. Matsumoto M, Fujimura, Suzuki N, at al: MRI of cervical intervertebral
discs in asymptomatic subjects, J bone joint surg Br 80:19-24, 1998.

59

154. Mayr MT, Subach BR, Comey CH: Cervical spinal stenosisz; outcome after
anterior corpectomy, allograft reconstruction, and instrumentation, J
Neurosurg 96 (1 suppl): 10-16, 2002
155. McConnel WE, Howard RP, Guzman HM, et al: Analysis of human test
subject kinematic responses to low velocity rear end impacts, proceedings of
the 37th STAPP Car Crash Conference, Warrendale, 1993, Society for
Automotive Enggineers, paper 930889, 1993
156. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N: Long-term follow up patients treated
with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain, Neurosurgery
45:61-67, 1999
157. McKinney LA: Early mobilization of acue sprain of the neck, Br Med J 299:
1006-1008, 1989.
158. McRae DL: Asymptomatic intervertebral disc protrusions, Acta Radiol 46:927, 1956
159. Meloche J, Bergeron Y, Bellavance A, et al: Painful intervertebral
dysfunction: Robert Maignes original contribution to headache of cervical
origin. The Quebec Headache Study Group, Headache 33 (6): 328-334,
1993.
160. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory, science 150:971-979,
1965.
161. Merskey H. Bogduk N: Classification of chronic pain: descriptions of
chronic pain syndromes and definitions of pain terms. In Merskey H,
Bogduk N, editors: Cervinogenic headache, Seattle, 1994, International
Association for the Study of Pain.
162. Michlovitz S: Cryotherapy: the use of cold as a therapeutic agent. In
Michlovitz S, editor: Thermal Agents in Rehabilitation, ed 2, Philadelphia,
1990, Davis
163. Mikawa Y, Shikata J, Yamamuro T: Spinal deformity and instability after
multilevel cervical laminectomy, Spine 12:6-11, 1987
164. Mink JH, Gordon RE, Deustch Al: The cervical spine: radiologists
perspective, Phys Med Rehabil Clin N Am 14:493-548, 2003.
165. Modic M, Masaryk T, Mulopulos G, et al: Cervical radiculopathy:
prospective evaluation with surface coil MR imaging, CT with metrimazide
and metrizamide myelography, Radiology 161:753-759, 1986
166. Moore KL., Agur AM: Essential Clinical Anatomy, Baltimore, 1955,
Williams & Willkins.
167. Morio Y, teshima R, Nagashima H, et al: Correlation berween operative
outcomes of cervical compression myelopathy and MRI if the spinal cord,
Spine 26: 1238-1245, 2001

60

168. Murphy RW: nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease, Clin
Orthop relat Res 129:49-60, 1977
169. Newham DJ: The Consequences of eccentric contractions and their
relathionship to delayed-onset muscle pain. Eur J Appl Physiol 57:353-359,
1988
170. Nilsson N: The Prevalence of cervicogenic headache in a random population
sample of 20-59 years old, Spine 20(17):1884-1888, 1995
171. Norris H, Watt I: The prognosis of neck injuries resulting from rearend
vehicle collisions, J Bone Joint Surg Br 65:608-611, 1983
172. Nurrick S: The Natural history and the results of surgical treatment of the
spinal cord disorder associated with cervical spondylosis, Brain 95:101-108,
1972
173. zolmarker K, Rydevik B, Nordborg C: Autologous nucleus pulposus induces
neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equine nerve
roots, Spine 18:1425-1432, 1993.
174. OSullivan PB, Phyty GD, Twomwy LT, et al;: Evaluation of specific
stabilizing evercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic
diagnosis of spondylosis or spondylilisthesis, Spine 22:2959-2967, 1997.
175. Panjabi M, Ito S, Pearson A, et al: Injury mmechanism of the cervical
intevertebral disc during simulated whisplash, Spine 29(11):1217-1225, 2004
176. Parke, WW: Applied anatomy of the spine. In Rothman RH, Simone FA,
editors: The spine, ed 3, Philadelphia, 1992, Saunders.
177. Parminder SP: Management of cervical pain, In DeLisa JA, editor:
Rehabilitation Medicine: Principles an Practice, Philadelphia, 1998,
Lippincott.
178. Pavlov H, Torg JS: Roentgen examination of cervical spine injuries in the
athelete, Clin Sports Med :761, 1987.
179. Penning L,, Wilmink JT, Van Woerdden HH, et al: CT myelographic findings
in degenerative disorders of the cervical spine: clinical significance, AJR Am
J Roentgenol 7:119-127, 1986.
180. Persson LC, Morits U, Brandt L: Cervical radiculopathy:pain, muscle
weakness and sensory loss in patients with cervcal radiculopathy treated with
surgery, physiotherapy or cervical collar: a prospective, controlled study, Eur
Spine J 6:256-266, 1977.
181. Petterson K, Hildingson C, Toolanen G, et al: MRI and neurology in acute
whiplash trauma: no correlation in prospective examination of 39 cases, Acta
Orthop Scand 65:525-528, 1994.
182. Philips DG: Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis, J
Neurol Neurosurg Psychiatry 36:879-884, 1973

61

183. Poindexter DP, Johnson EW: Football shoulder and neck injury: a study of
the stinger, Arch Phys Med Rehabil 65:601-602, 1984.
184. Press JM, Herring SA, Kibler WB: Rehabilitation of musculoskeletal
disorders.In The textbook of Military Medicine, Washington, DC, 1996,
Borden Institute, Office of the Surgeon General.
185. Purkis IE: Cervical epidural steroids, Pain Clinic 1:3-7, 1986.
186. Quinlan KP, Annest JL, Myers B, et al: Neck strains and sprains among
motor vehicle occupants-United states, Accid Anal Prev 2004(36):21-27,
2000.
187. Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G: Long-term outcome after
whisplash injury: a 2-year follow-up considering features of injury
mechanism and somatic, radiologic, and psychososial finding, Medicine
74:281-297, 1995.
188. Radharkrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al: Epidemiology of
cervical radiculopathy: a population-based study from Rochester, Minn,
1976-1990, Brain 117(pt 2):325-335, 1994.
189. Ramanauskas W, Wilner H, Metes J:MR imaging compressive
myelomalacia, J comput Assist Tomogr 13:399-404, 1989
190. Rappaport ZH, Dever M: Experimental pathophysiological correlates of
clinical symptomatology in peripheral neuropatic pain syndrome, Stereoact
Funct Neurosurg 54-55, 90-95, 1990
191. Rauschning W, et al: Anatomy of the normal and traumatized spine. In
Sances A, Tomas DL, Ewing CL, editors: Mechanisms of Head and Spine
Trauma, Deer Park, 1986, Aloray
192. Redford JB, Patel A: Orthotic devices in the management of spinal disorders,
Spine state art rev 9:673-688, 1995
193. Reitman C, Esses S: Modalities, manual therapy and education:a review of
conservative measures, Spine State Art Rev 9:661-672, 1995.
194. Riew DK, Kim Y, Gilula L: Can cervical nerve root blocks prevent surgery
for cervical radiculopathy? A prospective, randomized,controlled,doubleblind study, Spine J 6(suppl):2S-3S, 2006
195. Rowlingson JC, Kirschenbaum LP: Epidural analgesic techniques in the
management of cervical pain, Anesth Analg 65:938-942, 1986
196. Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, et al: A systematic review of the
diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical
radiculopathy, Eur Spine J 16(3):307-319, 2007
197. Russell EJ: Computed tomography and myelography in the evaluationof
cervical degenerative disease, Neuroimaging Clin N Am 5(3):329-348, 1995
198. Rydevik B, Brown M, Lundborg G: Pathoanatomy and pathophysiology of
nerve root compression, Spine 9:7-15, 1984.

62

199. Saal J: The role of inflammation in lumbar pain, Spine 20:1821-1827, 1995
200. Saal J, Saal J, Yurth E: Nonoperative management of herniated cervical
intervertebral disc with radiculopathy, Spine 21(16):1877-1883, 1996
201. Sanchez MC, Arenillas JIC, Gutieerez DA, et al: Cervical radiculopathy: a
rare symptom of giant cell arteritis, Arthritis Rheum 26:207-209, 1983
202. Sapir D, Gorup J: Radiofrequency medical branch neurotomy in
litigantanonlitigantpatientswithcervicalwhiplash,Spine26(12):E268-E273,
2001.
203. Sasso R, Heller J, Hacker R et al: Artificial disc vs. fusion for the treatment
of cervical radiculopathy: a prospective randomized study, Spine J 5:88S,
2005.
204. Schellhas KP, Smith MD, Gundry CR, et al: Cervical discogenic pain:
prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in
asymptomatic subjects and pain sufferers, Spine 21(3): 300-312, 1996.
205. Schofferman J, Garges K, Goldthwaite N, et al: Upper cervical anterior
diskectomy and fusion improves discogenic cervical headaches Spine
27(20):2240-2244, 2002.
206. Schutz H, Lougheed WM, Wortzman G, et al: Invertebral nerve root in the
investigation of chronic lumbar disc disease, Can J Surg 16:217-221, 1973.
207. Seibenrock KA, Aebi M: Cervical discography in discogenic pain syndrome
and its predictive value for cervical fusion, Arch Orthop Trauma Surg
113:199-201, 1994.
208. Selecki BR: Whiplash, Aust Fam Phys 13:243-247, 1984.
209. Semmes RE, Murphey MD: The syndrome of unilateral rupture of the sixth
cervical intervertebral disk with compression of the seventh cervical nerve
root: a report of four cases with symptoms simulating coronary disease,
JAMA 121:1209-1214, 1943.
210. Sharps LS, Isaac Z: Percutaneous disc decompression using nucleoplasty,
Pain Physician 5(2): 121-126 2002.
211. Shulman M: Treatment of neck pain with cervical epidural injection, Reg
Anesth 11:92-94, 1986.
212. Siebert W: Percutaneous laser discectomy of cervical discs: preliminary
clinical results, J Clin Laser Medi Surg 13(3):205-207, 1995.
213. Simmons EH, Segil CM: An evaluation of discography in the localization of
symptomatic levels in discogenic disease of the spine, Clin Orthop 108:5769, 1975.
214. Sjaastad O, Fredriksen T: Cervicogenic headache: criteria, classification and
epidemiology,ClinExpRheumatol 17(2suppl 19):S3-S6, 2000.

63

215. Sjaastad O, Fredriksen T, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache diagnostic


criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group, Headache
38(6):442-445, 1998.
216. Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, et al: Cervicogenic headache: an
hypothesis, Cephalalgia 3:249-256, 1983.
217. Slipman CW, Chow DW, Isaac Z, et al: An evidence-based algorithmic
approach to cervical spinal disorders, Crit Rec Phys Rehabil Med 13(4):283299, 2001.
218. Slipman CW, Freg ME, Bhargava A, et al: Outcomes and side effects
following percutaneous cervical disk decompression using coblation
technology: a pilot study, Spine J 4(5S):71S, 2004.
219. Slipman CW, Isaac Z, Oleski C, et al: Does the cervical zygapophyseal joint
refer symptoms to the neck bilaterally? preliminary data from 100 patients,
Arch Phys Med Rehabil 83(11): 1665,2002.
220. Slipman CW, Isaac Z, Thomas J, et al: Cervical zygapophyseal joint
syndrome and referral to the head and face: premilinary data from 100
patients, Arch Phys Med Rebail 83(11): 1664.2002.
221. Slipman CW, Lipetz JS, DePalma MJ, et al: Therapeutic selective nerve root
block in the nonsurgical treatment of traumatically induced cervical
spondyliticradicularpain,AmJPhysMedRehabil83(6):446-454.2004.
222. Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, et al: Therapeautic selective nerve root
block in the nonsurgical treatment of atraumatic cervical spondylitic
radicular pain: a retrospective analysis with independent clinical review,
Arch Phys Med Rehabil 81:741-746, 2000.
223. Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, et al: Outcomes of therepeutic
selective nerve root blocks for whiplash induced cervical radicular pain,
pain physician 4(2):167-174,2001.
224. Slipman CW, Lipetz JS, Plastaras CT, et al: Therapeutic zygapophyseal joint
injections for headaches emanating from the C2-3 joint, Am J Phys Med
Rehabil 80(3): 182-188, 2001.
225. Slipman CW, Plastaras C, Patel R, et al: Provocative cervical discography
symptom mapping, Spine J 5(4): 381-388, 2005.
226. Slipman CW, Plastaras CT, Palmitier RS, et al: Symptom provocation of
fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation: are dynatomal maps
identical to dermatomal maps. Spine 23: 2235-2242, 1998.
227. Smith GW, Nichols PJ: The technique of cervical discography, Radiology
68: 718-720, 1957.
228. Sobel JB, Sollenberger P, Robinson R, et al: Cervical nonorganic signs: a
new clinical tool to assess abnormal illness behavior in neck pain patients: a
pilot study, Arch Phys Med Rehabil 81:170-175, 2000.

64

229. Speldewinde GC, Bashford GM, Davidson IR: Diagnostic cervical


zygapophysial joint blocks for chronic cervical pain, Medj Aust 174: 174176, 2000.
230. Spitzer W, Leblanc F, Dupuis M, et al: Scientific approach to the assessment
and management of activity-related spinal disorder: a monograph for
clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders, Spine
12(suppl): S1- S57, 1987.
231. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al: Scientific monograph of the
Quebec Task Force on whiplash- associated disorders: redefining whiplash
and its management, Spine 20 (suppl 8): 3s-73s, 1995.
232. Spurling RG, Scoville WB: Lateral rupture of the cervical intervertebral
discs: a common cause of shoulder and arm pain, Surg Gynecol Obstet
78:350-358, 1944.
233. Stanley D, McLaren MI, Euinton HA, et al: A prospective study of nerve
root infiltration in the diagnosis of sciatica: a comparison with
radiculography, computed tomography, and operative findings, Spine 15(6):
540-543, 1990.
234. Su HC, Su RK: Treatment of whiplash injuries with acupuncture, Clin J
Pain 4: 233, 1988.
235. Swanberg H: The Intervertebral Foramina in Man, Chicago, 1995,
Scientific Publishing.
236. Sweeney T, Prentice C, Saal JA, et al: Cervicothoracic muscular stabilizing
technique, Phys Med Rehabil State Art Rev 4:335-360, 1990.
237. Swezey RL, Swezey AM: Efficacy of home cervical traction therapy, Am J
Phys Med Rehabil 78:30-32, 1999.
238. Szabo T, Welch J: Human subject kinematic electromyographic activity
during low speed rear impacts. In Proc 40th Stapp Car Crash Conp 1996 pp
295-315. Warrendale, 1996, Society for Automotive Engineers.
239. Takala J, Sievers K, Klaukka T: Rheumatic symptoms in the middle aged
population in southwesten Finland, Scand J Rheumatol Suppl 47:15-29,
1982.
240. Taylor JR, Twomey LT: Acute injuries to cervical joints: an autopsy study of
neck sprain, Spine 9: 1115-1122, 1993.
241. Teresi LM, Lufkin RB, Reicher MA, et al: Asymptomatic degenerative disk
disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging, Radiology 164:
83-88, 1987.
242. Tomita K, Nomura S, Umaeda S, et al: Serviks laminoplasty untuk
memperbesar kanal tulang belakang di osifikasi bertingkat dari ligamentum
longitudinal posterior dengan myelopathy, Arch Orthop Trauma Surg
107:148-153,1988
243. Und B, Schlbom H, Nordwall A, et al: kisaran normal gerak pada tulang
belakang leher, Arch Phys Med Rehabil 70:692-695,1989.

65

244. Vallee JN, Feydy A, Carlier RTy, dkk: radikulopati servikal kronis:
pendekatan injeksi perradicular lateral yang kortikosteroid, radiologi
218:886-892,2001
245. VanAkkerveeken PF: nilai diagnostik infiltrasi sheat akar saraf, Acta Orthop
Scand 251 (suppl) :61-63, tahun 1993.
246. Vargo MM, KM Banjir, Pancoast tumor menyajikan sebagai radioculopathy
serviks, Arch Phys Med Rehabil 71:606-609,1990.
247. Viikari-Juntura E, Porras M, Laasoen EM, Validitas tes klinis dalam
diagnosis kompresi akar pada penyakit disc serviks, Spine 14:253-257,1989.
248. Vincent G: sakit kepala cervicogenic perbandingan dengan migrain dan
sakit kepala tipe tegang, Cephalalgia 1 (suppl 25) :11-16, 1999
249. Westerling D, Jonsson BG: nyeri dari daerah leher-bahu dan cuti sakit,
Scand J Med Soc 8:131-136,1990
250. White AA III, Punjab MM: Masalah ketidakstabilan klinis pada tulang
belakang manusia: Pendekatan biokimia pada sistemik tulang belakang, ed
2, Philadephia, 1990, Lippincott.
251. White AA III, Southwick WO, Deponte RJ, et al: Bantuan dari rasa sakit
oleh pasien, J tulang sendi Surg Am 55:525-534,1973.
252. Whitecloud TS, Seago Ra: serviks discogenis sindrom: hasil intervensi
toperative pada pasien dengan Diskografi positif, Spine 12:313-316,1987.
253. Wilbourn AJ, Aminoff MJ, AAEM minimonograph 32: pemeriksaan
diagnostik elektro pada pasien dengan radioculopathies, otot saraf 21:16121631,1998.
254. Wilkinson M: Anatomi mengerikan dari cervical spondylosis dan
myelopathy, Brain 83:589-616,1960.
255. Wolff MW, Levine La,: radiculopathies serviks:. Pendekatan konservatif
untuk manajemen, Phys Med Clin Rehabil N AM 13:589-608,2002.
256. Wood EC, Pemijatan Beard: Prinsip dan Teknik, Philadephia, 1974,
Saunders.
257. Ylinen J, Ruuska J: penggunaan klinis pengukuran kekuatan leher isometrik
dalam rehabilitasi, Arch Phys Med Rehabil 75:465-469,1994.
258. Yoss RE, Corbin KB, McCarthy CS, dkk: signifikansi gejala dan tandatanda di lokalisasi di root terlibat dalam tonjolan disk serviks, Neurologi
7:673-683,1957.
259. Yu YL, Jones SJ, somatosensori membangkitkan potensi dalam cervical
spondylosis: korelasi median, ulanr, dan tanggapan saraf tibialis posterior
dengan temuan klinis dan radiologis, otak 108:273-300,1985
260. Yu YL, Woo E, Huang CY,: cercival spondylotic myelopathy dan
radikulopati, Acta Neurol Scand 75:367-373,1987.
261. Zheng Y, Liew S, Simmons E: Nilai pencitraan resonansi magnetik dan
Diskografi di detrmining tingkat serviks discectomy fusi d, Spine 29 (19) :
2140-2145, 2004.

66

67