LAPORAN

INSIDEN DAN INVESTIGASI

NOMOR

Head Office

LOKASI

Plant

I.
1.

3.

6.

Proyek

HAL

LAPORAN INSIDEN / SAKIT

Nearmiss

Mayor

Properti

01 / 02

2. Keadaan cuaca

Lingkungan

Keterangan

Kecelakaan

Hari kejadian

Jam kejadian

Cerah

Hujan

Tanggal kejadian

Lokasi kejadian

Mendung

............

Data Insiden Personil

4. Kondisi Korban

5. Status Korban / Material Insiden

Kecelakaan

Karyawan / Staff BJA

Nama Korban

Luka ringan

Pekerjaan

Identitas KTP / SIM No.

Luka berat

Bagian

Usia Korban

Meninggal

Alamat

Sakit

Pekerja Subkon / Mandor

Sakit ringan

Pekerjaan

Sakit berat

Mandor

Meninggal

Subkon

Data Insiden Peralatan / Tumpahan

Nama Peralatan / Bahan

No / Type Peralatan-Bahan

7.

Pelatihan yang telah dilakukan

8.

Dokumen terkait

9.

Perawatan yang dilakukan

Induction HSE

Prosedur Kerja

P3K

Pelatihan

Instruksi Kerja

Medis

10. Jenis kecelakaan

11. Dampak Kecelakaan

12. Dampak Kesehatan

13. Bagian tubuh yang cidera / sakit

MSDS

JSEA

Fatality
Kestroom

Gangguan Kesehatan

Tertabrak

Tertusuk

Terhimpit / tergencet
Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam

Tergores

Emergency

Terbakar / Ledakan

Terpeleset / tersandung

Kerusakan Peralatan

Kebakaran / Ledakan

Tumpahan / Kontaminasi

Luka Robek

Luka Terputus

Terkilir / Keseleo

Luka Memar

Retak / Patah Tulang

Demam

Sakit mata

Sakit pernafasan

Iritasi Kulit

Keracunan

Mual / muntah

Pusing

Kepala

Leher

Badan

Kanan

Mata

Punggung

Tangan / jari tangan

Kiri

Muka / wajah

Dada

Kaki / jari kaki

Keduanya

Telinga

Perut

Organ bagian dalam

14. Uraian insiden ( Jelas dan singkat )

15. Petugas dan saksi yang dihubungi / ada saat kejadian insiden
No.

1.

2.

3.

4.

Nama Saksi

Jabatan

Perusahaan / Mandor

Tanggal

Jam

TTD

HAL

II.

02 / 02

INVESTIGASI (Disi oleh team investigasi)

1. Jabarkan urutan kegiatan sehingga terjadi insiden :

2. Sebutkan kondisi/kegiatan yang jika tidak dilakukan, maka insiden tidak terjadi :

3. Faktor utama penyebab insiden :

( A ) Perbuatan yang berbahaya (unsafe acts)

( B ) Faktor Manusia (personal factor)

1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan

2. Pemakaian alat kerja yang salah

1. Kekurangan pengetahuan/skill
2. Motivasi kerja yang kurang baik

3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja

4. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung jawabnya

3. Kondisi fisik yang kurang baik

4.Bentuk fisik yang tidak memadai

5. Lainnya
( C ) Kondisi yang berbahaya (unsafe conditions)

5. Lainnya
( E ) Faktor Pekerjaan (job factor)

1. Kebakaran atau ledakan

2. Suhu yang panas

1. Pembelian alat/material yang salah

2. Perwatan alat yang kurang baik

3. Peralatan K3 yang kurang memadai

4. Kegagalan alat kerja atau material

3. PK/IK yang kurang memadai

4. Kegagalan komunikasi

5. Lainnya.
( F ) Kegagalan sistem manajemen (system failure)

5. Lainnya

1. Tidak ada sistem manajemen

2. Prosedur tidak diimplementasi

3. Lainnya
4. Faktor penyebab lainnya :

5. Tindakan korektif yang perlu dilakukan :

( No. LTKP :

Rencana Tindakan Korektif

No
1

PIC

Due Date

Verifikasi

2
3
4
5
6

Keterangan ( Bila hasil verifikasi belum close)

Keterangan

No
1

TTD

2
3
4
5
6.

Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :
Tdk

Ya

Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.

Hari

( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

III.
1.

PENYELESAIAN
Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
Pengobatan

Asuransi

Aspek hukum

Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
Data-data terlampir

2.

Team Penyelidik
Keterangan
a. Saksi

Nama Team Penyelidik

TTD

b. Leader / Supervisor Korban

c. HSE Koordinator / HSE Officer
d. Plant / Projek / Site Manager
e.

Laporan ini dibuat pada Hari

Tgl

Jam :

Dibuat oleh,

Mengetahui,

Safety, Health & Environmental Officer/Koordinator

Site/Project/Supervisor/Plant Manager

(Nama & Tandatangan)

No. Form : 11.3-02 ; Rev : 1 ; Tgl : 05.10.2011

(Nama & Tandatangan)