PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr...., dokter jaga Rumah
Sakit..., menerangkan bahwa atas permintaan tertulis oleh ...
untuk melakukan pemeriksaan luar mayat, bertempat di ruang bedah
mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik ... pada tanggal... ,
pukul , terhadap mayat nomor register ... dengan keterangan
sebagai berikut:---------------Nama
:
Jenis kelamin :
Umur
:
Warga negara
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------1. Label
mayat
tidak
ada.----------------------------------------2. Mayat
tidak
terbungkus
apapun.--------------------------------3. Perhiasan
mayat:
tidak
ada.-----------------------------------4. Pakaian
mayat:------------------------------------------------a. Sehelai kaos oblong lengan pendek berwarna biru tua, tanpa
merek, dan tanpa ukuran.-----------------------------------b. Sehelai celana dalam bahan kaos berwarna coklat bermerek
Robert Brown ukuran XL.----------------------------------c. Sehelai jaket berbahan parasut berwarna hijau tua tanpa
merek dan tanpa ukuran. Pada bagian depan terdapat dua
kantong. Kantong sisi kanan berisi satu kotak susu ultramilk
rasa coklat. Kantong sisi kiri kosong.---------------------d. Sehelai celana panjang berbahan katun berwarna biru tanpa
merek, ukuran XL. Bagian atas tampak kotor dengan tanah.---e. Sehelai celana selutut bahan parasut warna hitam tanpa merek
dan tanpa ukuran. Sisi kanan dan kiri masing-masing dua
kantong kosong. Pada kanan depan terdapat bordir Monster
warna abu-abu. Pada belakang terdapat satu kantong kosong.-5.Benda di samping mayat---------------Lanjutan visum et repertum Nomor.
-------------------------------------Halaman ke 2 dari 5 halaman
5. Benda
di
samping
mayat:
tidak
ada.----------------------------6. Kaku
mayat
terdapat
pada
rahang
masih
mudah
dilawan.----------7. Lebam mayat terdapat pada punggung berwarna merah keunguan
hilang
dengan
penekanan.--------------------------------------8. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, mongoloid,
umur sekitar tiga puluh tiga tahun, kulit sawo matang, gizi

baik, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, berat

badan
tujuh
puluh
lima
kilogram,
zakar
disunat.---------------------9. Identitas
khusus:---------------------------------------------a. Pada dada kiri delapan belas sentimeter garis pertengahan
depan, empat sentimeter dibawah ketiak terdapat bercak
kecoklatan tidak
beraturan berukuran
satu koma
tiga
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------------------b. Pada punggung jari tengah tangan kiri ruas pangkal tiga
belas sentimeter dibawah pergelangan tangan kiri terdapat
jaringan parut dengan warna sama dengan sekitarnya, tepi
lebih gelap dari sekitarnya, berukuran nol koma delapan
sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------c. Pada tungkai bawah kanan sisi depan terdapat banyak jaringan
parut berwarna lebih pucat dari sekitarnya dengan tepi lebih
gelap meliputi area seluas tiga belas sentimter kali tiga
puluh delapan sentimter.-----------------------------------d. Pada tungkai bawah kiri sisi depan empat belas sentimeter
diatas pergelangan kaki terdapat jaringan parut dengan warna
lebih gelap dari kulit sekitarnya berukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------e. Pada tungkai bawah kiri sisi depan tiga sentimeter diatas
pergelangan kaki terdapat jaringan parut dengan warna lebih
pucat dari sekitarnya, tepi berwarna lebih gelap deari
sekitarnya dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.--------------------------------------10. Rambut
warna
hitam,
tumbuhnya
lurus,
panjang
lima
sentimeter.-11. Alis
mata
warna
hitam,
tumbuh
sedang,
panjang
satu
sentimeter.12. Bulu
mata
warna
hitam,
tumbuh
lurus,
panjang
lima
milimeter.--13. Kumis
dan
Jenggot
berwarna
hitam
tercukur
rata.---------------14. Mata kanan dan mata kiri tertutup, selaput bening kedua mata
jernih, kedua teleng mata hitam bulat berdiameter enam
milimeter, warna kedua tirai mata coklat, kedua selaput bola
mata
putih
pucat,
selaput
kelopak
mata
putih
pucat.-----------15. Hidung berbentuk sedang, telinga berbentuk oval, mulut
terbuka
delapan milimeter, lidah
tidak terjulur, tidak
tergigit.------16. Gigi-geligi
berjumlah
dua
puluh
empat
buah.------------------a. Pada rahang atas kanan, gigi geligi lengkap.---------------b. Pada rahang bawah kanan, gigi enam tujuh delapan tidak ada.
c. Pada rahang atas kiri, gigi lima tidak ada.---------------d. Pada rahang bawah kiri, gigi lima, enam, tujuh, delapan
tidak ada.-----------------------------------------------17. Lubang mulut keluar darah, lubang hidung, lubang telinga
kanan dan kiri tidak keluar apapun, lubang kemaluan keluar

cairan
bening
kental,
apapun.-------------

lubang

pelepas

tidak

keluar

18.Luka-luka:---------------------------Lanjutan
visum
et
repertum
Nomor.
-------------------------------------Halaman
ke
3
dari
5
halaman
18. Lukaluka:---------------------------------------------------1. Mulai dari pelipis kiri, tujuh koma lima sentimeter dari
garis pertengahan depan, empat sentimeter
diatas sudut
luar mulut melewati pipi kiri, rahang kiri, hingga leher
sisi kiri dua belas sentimeter
dari garis pertengahan
depan, empat sentimeter diatas puncak bahu, terdapat luka
lecet geser dari atas ke bawah ukuran delapan sentimeter
kali tujuh belas sentimeter, disertai memar merah keunguan
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.--------------2. Pada
pelipis
kiri,
delapan
sentimeter
dari
garis
pertengahan depan, dua sentimeter diatas sudut luar mata,
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan
bawah kulit, jika dirapatkan membentuk garis mendatar
sepanjang tiga sentimeter.--------------------------------3. Pada pipi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan
depan, tiga sentimeter diatas sudut bibir luar terdapat
luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah
kulit, bila dirapatkan membentuk garis lengkung sepanjang
dua sentimeter.-------------------------------------------4. Pada pipi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan
depan, setinggi sudut bibir terdapat luka lecet gores
dengan arah vertical sepanjang lima sentimeter.----------5. Pada batang hidung, tepat di garis pertengahan depan
terdapat luka lecet ukuran nol koma empat sentimeter kali
nol koma dua sentimeter.----------------------------6. Pada rahang bawah kanan, sebelas sentimeter dari garis
pertengahan depan lima sentimeter dibawah liang telinga
terdapat tiga luka lecet masing-masing berukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, satu sentimeter
kali nol koma dua sentimeter , nol koma lima sentimeter
kali nol koma dua sentimeter , disertai daerah memar biru
keunguan seluas memar dua sentimeter kali satu sentimeter.7. Tepat belakang daun telinga kanan, setinggi liang terdapat
luka terbuka tepi tidak rata dasar jaringan bawah kulit,
bila dirapatkan membentuk garis sepanjang dua sentimeter.8. Pada leher belakang, sisi kanan enam koma lima sentimeter
dari garis pertengahan belakang empat sentimeter dibawah
liang telinga terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan
dasar jaringan bawah kulit, bila dirapatkan membentuk garis
sepanjang satu koma lima sentimeter.---------------------9. Pada leher sisi kiri, delapan sentimeter dari garis
pertengahan depan tiga sentimeter diatas puncak bahu
terdapat beberapa luka lecet berbentuk garis, terpanjang
berukuran lima sentimeter, terkecil berupa titik yang
meliputi area seluas lima sentimeter kali satu sentimeter.-

10. Tepat pada puncak bahu kiri, sebelas sentimeter dari

garis pertengahan depan terdapat luka lecet berbentuk garis
sepanjang satu sentimeter dikelilingi memar merah keunguan
berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.----------11.Pada bahu kiri,----------------------Lanjutan
visum
et
repertum
Nomor.
-------------------------------------Halaman
ke
4
dari
5
halaman
11. Pada bahu kiri, delapan belas sentimeter dari garis
pertengahan depan pada puncak bahu terdapat luka lecet
ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-----12. Pada ibu jari kiri, ruas ujung terdapat luka terbuka
tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit seluas
dua koma tiga sentimeter kali satu koma tujuh sentimeter
disertai kulit yang mengelupas.---------------------------13. Tepat setinggi lipat siku kanan sisi luar, terdapat luka
lecet tekan berwarna merah kehitaman sebanyak dua buah,
perabaan kasar, meliputi area seluas dua kali satu
sentimeter disertai memar merah kehitaman dengan luas area
delapan sentimeter kali delapan sentimeter.---------------14. Pada lengan atas kanan sisi belakang,
lima koma lima
sentimeter diatas siku terdapat luka lecet geser dengan
arah dari bawah ke atas berukuran satu koma tujuh
sentimeter kali dua koma lima sentimeter.-----------------15. Pada lengan kanan bawah sisi dalam, empat sentimeter
bawah siku sampai telapak tangan terdapat luka geser
meliputi area dua puluh tujuh sentimeter kali enam
sentimeter.-----16. Pada punggung jari tengah kanan antara ruas satu dan dua
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan
bawah kulit, bila dirapatkan berbentuk garis berukuran nol
koma lima sentimeter.-------------------------------------17. Tepat pada lutut kanan, terdapat luka lecet geser arah
dari atas ke bawah meliputi area seluas tiga sentimeter
kali
dua
koma
lima
sentimeter.-------------------------------------18. Pada punggung kaki kanan, empat sentimeter dibawah
pergelangan kaki terdapat luka lecet geser arah dari atas
ke bawah meliputi area seluas empat sentimeter kali enam
sentimeter disertai daerah memar ungu kehitaman seluas lima
sentimeter kali tujuh sentimeter.-------------------------19. Pada punggung kaki kiri, lima sentimeter dibawah
pergelangan kaki terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan dasar jaringan bawah kulit meliputi area seluas satu
sentimeter kali dua sentimeter.---------------------------16. Patah tulang:--------------------------------------------------a. Teraba cerai sendi pada bahu kiri, pada pergerakan teraba
pergeseran tulang.-----------------------------------------b. Pada dada kiri, teraba patah tulang iga ketiga, keempat, dan
kelima sisi depan.------------------------------------------17. Lainlain:-----------------------------------------------------

a. Pada kepala, yaitu ubun-ubun sampai dengan dagu, kedua lutut,

kedua pergelangan kaki, kedua ibu jari kaki diikat dengan
kain putih.-------------------------------------------------b. Diambil darah sebanyak lima mililiter, pada percampuran
dengan serum anti-A menggumpal, pencampuran dengan serum
anti-B tidak menggumpal. Golongan darah A.------------------KESIMPULAN-----------------

--------------Lanjutan visum et repertum Nomor.

-------------------------------------Halaman ke 4 dari 5 halaman
KESIMPULAN-------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki usia tiga puluh tiga tahun dengan
golongan darah A ini, ditemukan patah tulang iga, cerai sendi,
luka terbuka, luka lecet tekan, luka lecet geser, dan luka lecet
gores. Sebab mati tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah mayat.-----------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujurnya dan menggunakan
keilmuan sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah sesuai dengan
sumpah dokter dan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------Penanggung jawab,