BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan memaparkan Asuhan keperawatan pada klien
Tn.Y dengan Post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal hari ke II di Ruang Umar
Rumah Sakit Roemani Semarang.
Adapun data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien keluarga
dan perawat, selain itu juga data dari catatan keperawatan, catatan medis, hasil
pemeriksaan diagnostik maupun observasi langsung dengan klien yang dilakukan
pada tanggal 14-17 maret 2011 dengan pendekatan proses keperawatan yang
meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implentasi dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 14 Maret 2011dengan hasil :
1. Biodata
Nama

: Tn. Y

Umur

: 40 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. Wolter monginsidi RT 1/RW 8, Semarang

Diagnosa medis

: Post ORIF Fraktur Femur Dextra 1/3 Distal

27

Tgl masuk

: 11 Maret 2011

No register

: 0299754

2. Identitas Penanggung jawab

Nama

: Ny. N

Umur

: 37 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Hubungan dengan pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada paha kanan bila saat bergerak atau bergeser.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Roemani Semarang dengan
fraktur femur dextra 1/3 distal karena pasien mengalami kecelakaan
motor, sebelum dibawa ke Rumah Sakit Roemani Semarang, 3 hari
yang lalu sudah menjalani perawatan di sebuah pengobatan tradisional,
saat ini pasien mengeluh nyeri pada paha kanan bila saat bergerak atau
bergeser dan pasien mengalami mual tapi tidak muntah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit, pasien
sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat patah tulang (Fraktur).

28

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti:
DM, Osteomilitis, Hipertensi, ataupun penyakit menular lainnya.
Dalam keluarag juga belum ada yang mengalami sakit seperti klien.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila
ada keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan, dokter praktek terdekat, dan Rumah Sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum dirawat di Rumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik
pasien tidak memiliki gangguan. Pasien makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi dengan lauk daging, tahu, tempe, sayur tumis kacang
panjang dan minum air putih 78 gelas/hari. Selama dirawat di
Rumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien memiliki
gangguan, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya 23 sendok makan
saja, dengan komposisi bubur, lauk, sayur, dan minum 6 gelas/hari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 kali dalam sehari dengan konsistensi padat,
bau khas, dan eliminasi BAB 4-6 kali dalam sehari berwarna kuning
jernih, selama dirawat di rumah sakit klien BAB 1 kali dalam 2 hari
dan BAK lewat kateter.

29

d. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit klien rajin bekerja dan kegiatan sehari-harinya dapat
dilakukan dengan sendiri, Selama sakit di Rumah Sakit klien tidak
mampu beraktivitas dengan bebas karena adanya fraktur femur pada
kaki kanan dan timbul nyeri saat bergerak, yang membatasi aktifitas
klien sehingga kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat.
e. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur 8-9 jam pada malam hari, pada siang hari
jarang tidur. Selama dirawat di Rumah Sakit klien tidur 7-8 jam pada
malam hari dan siang hari tidur 2-3 jam.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, maupun sensasi
peraba. Klien juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun
alat bantu penglihatan.
Persepsi klien terhadap nyeri dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan dipaha kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

30

g. Pola Konsep Diri

1) Identitas Diri
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh.
2) Peran
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh dan berperan
sebagai kepala rumah tangga, selama sakit klien tidak mampu
menjalankan peran sebagaiman mestinya.
3) Body Image
Pasien sangat menyukai anggota tubuhnya, selama sakit pasien
mengganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang dapat dialami
oleh siapa saja.
4) Harga Diri
Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan
harga diri. Pasien selalu tegar menghadapinya.
h. Pola Hubungan pasien dengan orang lain
Sebelum sakit hubungan dengan keluarga, tetangga dan temannya
baik. Selama sakit di Rumah Sakit hubungan klien dengan
keluarganya, saudaranya dan petugas kesehatan juga baik.
i. Pola Seksual
Pasien berumur 40 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa
dirinya adalah seorang laki-laki, pasien sudah menikah dan
mempunyai 2 orang anak.

31

j. Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri,
namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah
pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya
sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh
Dokter maupun Perawat.
k. Pola Nilai kepercayaan dan Keyakinan
Menurut pasien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum
sakit pasien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah pasien
sakit pasien tidak melakukan solat dan hanya berdoa supaya sakitnya
cepat sembuh.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah.
b. Tingkat Kesadaran : composmentis.
c. TTV :
TD : 110/80 mmHg.
Suhu : 36,5 C.
Nadi : 92 x/menit.
RR : 24 x/menit.

32

d. Pengukuran antopometri
Sebelum sakit, berat badan klien 51 kg dan tinggi badan 165 cm dan
setelah post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal, berat badan 50,2
kg,tinggi badan 165 cm, lingkar lengan atas 28 cm.
e. Kepala : bentuk mesocepal, rambut pendek hitam, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih.
f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.
g. Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung.
h. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu
dengar.
i. Mulut : mukosa bibir kering, mulut cukup bersih, gigi masih lengkap.
j. Leher : tidak terpasang trakeostomi, vena jugularis tidak menonjol,
tidak ada pembesaran tiroid.
k. Thorax
Inspeksi

: simetris.

Palpasi

: vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama.

Perkusi

: sonor seluruh lapisan paru-paru.

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.

l. Abdomen
Inspeksi

: perut datar.

Palpasi

: tidak teraba pembesaran hepar dan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

: terdengar suara timpani.

Auskultasi : bising usus 20 kali/menit.

33

m. Ekstremitas
Atas

: tangan kanan terpasang infuse RL (Ringer Laktat) 20

tetes per menit dan tidak terdapat edema.

Bawah

: kaki kanan, tepatnya di bagian paha terdapat luka post

ORIF fraktur femur 1/3 distal hari ke II, dengan panjang
luka 15 cm dengan 10 jahitan vertikal.

n. Genital

: terpasang DC, tertampung urin 200 cc pada urin bag.

o. Kulit

: warna sawo matang, turgor kulit elastis.

34

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen pada tanggal 11 maret 2011
a. Hematologi
Darah rutin

Hasil

Satuan

Normal

HB

11,6

g/dl

12,0-16,0

Lekosit

13,100

/ mm3

4000-11000

Trombosit

240.000

/ mm3

150.000-450.000

Hematokrit

42,5

35-37

Hitung jenis

Hasil

Unit

Nilai rujukan

Eosonofil

1,5

0-5

Basofil

0,5

0-2

N. segmen

65

33-66

Limfosit

24,0

22-40

Monosit

6,5

2-8

LED

2,0

mm/jam

0-20

Erit rosit

4,80

juta/ul

3,6-5,8

MCV

8,7

dl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

b.
o
n
t
g
e
n

r
1) Stuktur trabekula tulang normal
2) Tak tampak lesi litik atau sklerotik ditulang
3) Tak tampak dislokasi sendi.
Kesan : Fraktur femur dextra 1/3 distal.

35

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 maret 2011

a. Hematologi
Darah rutin

Hasil

Satuan

Normal

HB

13,2

g/dl

12,0-16,0

Lekosit

7,300

/ mm3

4000-11000

Trombosit

250.000

/ mm3

150.000-450.000

Hematokrit

42,3

35-37

Hitung jenis

Hasil

Unit

Nilai rujukan

Eosonofil

1,5

0-5

Basofil

0,6

0-2

N. segmen

65

33-66

Limfosit

24,0

22-40

Monosit

6,8

2-8

LED

2,0

mm/jam

0-20

Erit rosit

4,70

juta/ul

3,6-5,8

MCV

8,7

dl

80-100

MCH

32

pg

26-34

MCHC

32

32-36

Parenteral

Per Oral

Infus RL 20 tpm

Mefinal 3 x 250 mg.

Ceftriaxone 2 x 1 gr

Nutriflam 3 x 250 mg.

Terapi
yang
diberikan

Ketorolac 3 x 30 mg
Ondansetron 2 x 8 mg

36

B. Analisa Data
Hari/Tanggal
Jam

14/03/2011
08.00 WIB

N
o.
D
X
1

Data Fokus

Problem

DS= klien mengatakan dua hari yang Perluasan

lalu

dioperasi

dan

paha infeksi

kanan terasa nyeri dan panas

DO=

sekunder

Etiologi

meningkatnya
kerentanan
terhadap
mikroorganisme

- pasien bedres diatas tempat tidur

37

- ada luka post ORIF fraktur femur

dextra 1/3 distal sepanjang 15
cm dengan 10 jahitan
-

terdapat pus pada luka post

ORIF fraktur femur 1/3distal

leukosit 13.100 /mm3

DS= klien mengatakan pada saat

bergerak

paha kanan terasa

nyeri
DO=
14/03/2011
08.30 WIB

Diskontuinitas

- terdapat luka post ORIF fraktur Gangguan

femur

dextra

1/3

jaringan

distal mobilitas

sepanjang 15 cm dengan 10 fisik

jahitan
- aktivitas klien sehari-hari dibantu
keluarga dan perawat
- klien bedrest diatas tempat tidur
- ekspresi wajah kesakitan
P : nyeri

dirasakan saat bergeser

atau bergerak
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan di paha kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DS= klien mengatakan hanya makan

38

2-3 sendok, masih mual dan

klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO=
14/03/2011
09.20 WIB

klien hanya makan 2-3sendok

Anoreksia

- terlihat makanan masih tersisa 3/4 Resiko

porsi

nutrisi

- BB : 50,2 kg

kurang dari

- LLA : 28 cm

kebutuhant

- TB : 165 cm

ubuh

39

C.

Pathways Kasus
Kecelakaan
Trauma eksternal > dari kekuatan tulang
Tulang tak mampu menahan trauma
Fraktur

Anestesi

Peristaltik

Nafsu makan

Fiksasi interna

Trauma jaringan

ORIF

Trauma jaringan

Resiko nutrisi kurang dari Nyeri

Luka terbuka

Jalan masuk
organisme

Gangguan mobilitas fisik

Perluasan

40

kebutuhan tubuh

infeksi
sekunder

D. Diagnosa Keperawatan
1. Perluasan

infeksi

sekunder

berhubungan

dengan

meningkatnya

kerentanan terhadap mikroorganisme.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia

41

E. Intervensi Keperawatan
Tanggal/
Jam
14/3/2011
08.20 WIB

No.
DX
1.

Tujuan
dan Intervensi
Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan 1.Cuci
tangan 1.Mengurangi
tindakan

sebelum

keperawatan

sesudah

TTD

dan kontaminasi silang

aktivitas

selama 3x24 jam, walaupun

diharapkan infeksi menggunakan
sudah tidak terjadi sarung
dengan

tangan

Kriteria steril

Hasil :

2.Untuk mencegah

2.Perawatan luka terjadinya infeksi

-tidak ada tanda secara steril dan atau

dan gejala infeksi
-leukosit

dalam

prosedur aseptik

meminimalkan
kontaminasi

dari

42

batas normal

luar
3.Leukositosis
biasanya
3.Analisa

terjadi

hasil pada

proses

pemeriksaan hasil infeksi

labolatorium

4.untuk

4.Mengelola

mematikan bakteri

dengan tim medis atau

kuman

dalam pemberian penyebab infeksi

ceftriaxone 2x1 gr
Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan 1.Untuk
tindakan

14/03/2011
08.45 WIB

mobilitas klien

mengetahui

keperawatan

seberapa

selama 3x24 jam

kemampuan

pasien

mampu 2.Bantu

melakukan

dorong

mobilisasi

pada perawatan

ekstermitas

yang pasien

tidak

dan mobilitas klien

mengalami

dalam 2.Meningkatkan
diri kekuatan otot dan
sirkulasi

3.Mengubah

fraktur,

posisi

secara 3.Mencegah

Kriteria Hasil :

periodik

sesuai terjadinya

luka

keadaan dekubitus

atau

- pasien mampu dengan

menunjukan
teknik
mampu

pasien
yang 4.Dorong
pertahankan

komplikasi kulit
atau
4.Mempertahanka

43

melakukan

asupan

cairan n

aktivitas

2000

-3000 adekuat

ml/hari.

hidrasi

yang
dan

mencegah

5.Berikan

diit konstipasi

tinggi kalsium dan 5.Kalsium

tinggi protein

dan

protein

yang

cukup diperlukan
1.Mengkaji

untuk

proses

Setelah dilakukan kemampuan klien penyembuhan

tindakan

untuk

1.Mengetahui

keperawatan

mendapatkan

status

selama 3x24 jam, nutrisi

14/3/2011
10.00 WIB

diharapkan

nutrisi

yang pasien

dibutuhkan

kebutuhan nutrisi 2.Berikan

pasien

terpenuhi makanan

dan

mampu tapi dengan porsi 2.Meningkatkan

menghabiskan
makanan

sedikit

sering

yang 3.Anjurkan

nafsu

makan

klien pasien

disediakan

untuk melakukan

Kriteria Hasil :

kebersihan mulut 3.Mulut

yang

- Tidak ada tanda sebelum makan

bersih

tanda malnutrisi

meningkatkan

Klien

mampu pentingnya nutrisi nafsu makan

menghabiskan
makanan

4.Jelaskan

sesuai

yang adekuat

4.Meningkatkan
motivasi

pasien

44

porsi

yang

untuk

disediakan

atau 5.Diskusikan

menghabiskan diit

yang dibutuhkan

tentang

makanan makanan

sesuai

-Klien

tidak kesukaan

atau program

mengalami

mual makanan

yang 5.Melibatkan

dan muntah

tidak disukai dan pasien

jadwal

dalam

makan perencanaan,

yang disukai

memampukan
pasien

memiliki

6.mengukur berat rasa kontrol dan

badan

mendorong untuk
makan
6.menfetahui
setiap

perubahan

yang terjadi

45

F.

Implementasi

Tanggal/jam

No.
DX

Implementasi

14/03/2011

Mengubah

posisi S= klien mengatakan tubuhnya

pasien

secara

08.10 WIB

Respon

rasanya

periodik

TTD

lebih

enak

dan

nyaman
O = pasien miring ke kanan diatas
tempat tidur

11.30 WIB

mengukur

tanda- S=

tanda vital

O= TD : 130/90 mmHg
N : 84 kali/menit
S : 37,8O C
RR: 22 kali/ menit

12.00 WIB

memotivasi

klien S= klien mengatakan makan

untuk makan sedikit

tapi sering

7-

8 sendok
O= terlihat makanan masih tersisa
1/4 porsi

13.00 WIB

memberikan

obat S= klien mengatakan nyeri saat di

antibiotik
ceftriaxone
lewat IV

suntik
1

gr O=

ekspresi

wajah

klien

kesakitan

dan

obat

46

ceftriaxone

1gr

tampak

masuk melalui IV
15/03/2011

O8.15 WIB

mengkaji
luka

keadaan S=

post

ORIF O=

terdapat luka post ORIF

fraktur femur dextra

fraktur femur 1/3 distal

1/3 distal

dengan panjang luka 15 cm

dan terdapat 10 jahitan.
S=

08.30 WIB

melakukan

klien mengatakan perih dan

nyeri saat di ganti balut

perawatan luka post O= ekspresi wajah kesakitan saat

ORIF klien dengan

di ganti balut

teknik steril
memotivasi
11.30 WIB

pasien S= pasien mengatakan tidak nafsu

untuk makan siang

makan dan terasa mual

O= terlihat makanan hanya habis
1/2 porsi
S= pasien mengatakan nyeri saat

memberikan
13.15 WIB

obat

anti

emesis O=

ondansentron 8 mg
lewat IV

berat

badan,
lengan

obat ondansentron 8 mg
masuk lewat IV

S = klien mengatakan bersedia di

mengukur
13.40 WIB

di suntik

lingkar
atas

tinggi badan

timbang berat badannya dan

diukur tinggi badannya

dan O = - BB

: 50,5 kg

- LLA : 28,2 cm

47

- TB : 165 cm
S=

klien

mengatakan

segar

setelah bergosok gigi

membantu
16/03/2011

16.00 WIB

dalam

pasien O= gigi dan mulut Bersih

personal S= klien mengatakan badannya

hygiene gosok gigi

menyibin klien

16.20 WIB

segar
O=

klien

terlihat

segar

dan

nyaman
S= klien mengatakan nafsu makan
meningkat, tidak mual dan
memotivasi

16.40 WIB

klien

muntah lagi

untuk makan dalam O= klien terlihat sedang makan

keadaan

makanan

dan makanan habis 1 porsi

masih hangat

G. Evaluasi

48

Tanggal/jam

No.

Catatan Perkembangan

TTD

Dx
17/03/2011

09.40 WIB

S= klien mengatakan 4 hari yang lalu dioperasi

dan paha kanan sudah tidak terasa nyeri dan
panas lagi
O=luka post ORIF fraktur femur dextra 1/3

distal

bersih dan sudah kering, tidak ada pust, tidak

ada tanda-tanda infeksi dan leukosit 7.300 / mm3
A= masalah teratasi
P= pertahankan intervensi
S= klien mengatakan paha kanannya masih nyeri
10.00 WIB

saat untuk bergerak

O=- kebutuhan aktivitas masih dibantu keluarga
dan perawat
- klien masih bedrest diatas tempat tidur
P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan di paha kanan
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
- bantu dan dorong dalam perawatan diri pasien
- mengubah posisi secara periodik sesuai
keadaan pasien

49

S= klien mengatakan nafsu makan meningkat, tidak

mual lagi dan mampu menghabiskan 1 porsi
makanan
11.45 WIB

O= 1 porsi makana habis

BB : 50,7 kg
LLA : 28,4 cm
TB : 165 cm
A= masalah teratasi
P= pertahankan intervensi

50