LAPORAN

PENYALURAN SUBSIDI ASISTENSI

SOSIAL LANJUT USIA ( ASLUT )
KELURAHAN KETAPANG
KECAMATAN CIPONDOH
KOTA TANGERANG
BULAN JANUARI s/d SEPTEMBER 2012
NO

NAMA
PENERIMA

1.

SUADAH

2.

JAWAHIR

3.

JARIAH

4.

SENAH

5.

GOMIM

6.

AM KANDEL

7.

SAINI

8.

AMI

9.

SAMAH

10.

SALIM

Tempat dan Tanggal

Penyerahan
Triwulan
pertama
dari Januari s/d April
2012 diberikan pada
hari Selasa tanggal
24
April
2012
sedangkan triwulan
ke dua dari mei s/d
agustus di berikan
pada
hari
selasa
tgl.18 sep 2012 di
serahkanlangsung
dari pihak POS dan
didampingi
oleh
pendamping langsung
kepenerima(ASLU)
pada jam 09.00 Wib.

Kendala atau
Masalah yang
Muncul
Tidak
ada
masalah
maupun kendala
yang muncul

Rekomendasi Saran
Sehubungan dengan
Masalah yang Muncul
Semua
masalah
berjalan dengan baik,
antara Lansia dengan
pendamping maupun
pihak pos

Tangerang,
Mengetahui,
Koordinator Kota Tangerang

2014

PETUGAS PENDAMPING

IRENE OKTAVIA
NIP. 197407062008012009

ROHIMAH

Drs.H.LILIH JAIRUN
NIP:195810011963121001

BERITA ACARA
PENGALIHAN DANA JAMINAN LANJUT USIA
TAHUN 2008
Nomor : .
Pada hari ini Senin Tanggal 16 Bulan Nopember Tahun 2009, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ENDANG SUARDI.S.Sos

NIP

: 19730306 200212 1002

Jabatan

: Kepala Desa/ Kelurahan Ketapang

Alamat

: Jl. KH.MOH KUP.RT.002/01 Kel.Pinang Kec.Pinnang Kota

Tangerang - Banten

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

: LATIF N

NIP

:-

Jabatan

: Pendamping Desa/ Kelurahan Ketapang

Alamat

: Ketapang RT 002/ 03 Kel. Ketapang Kec. Cipondoh Tangerang- Banten

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenar-benarnya
bahwa pada hari Senin Tanggal 16 Bulan Nopember Tahun 2009, kami selaku
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan mengalihkan Dana Jaminan Sosial
Lanjut Usia karma nama tersebut tidak tepat sasaran dan salah menggunakan Dana
Jaminan Sosial yaitu:
Nama

: BUNCANG

No. ID : 367102017071

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Umur

: 81 Tahun

Alamat

: Ketapang RT 001/ 01 Kel. Ketapang Kec. Cipondoh Kota Tangerang

2. Dengan kejadian tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersamasama sesuai dengan ketentuan mengalihkan Dana Jaminan Sosial Lanjut Usia kepada
Lanjut Usia yang memenuhi persyaratan sebagai Penerima Dana Jaminan Sosial
Lanjut Usia sesuai dengan Daftar Tunggu Dari Desa/ Kelurahan yang sama, yaitu :
Nama

: SALIM

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 83 Tahun

Alamat

: Ketapang RT 004/ 03 Kel. Ketapang Kec. Cipondoh Kota Tangerang

Demikian Berita Acara pengalihan Dana Jaminan social Lanjut Usia ini dibuat oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Pendamping Desa/ Kelurahan Ketapang

LATIF.N

PIHAK PERTAMA
Lurah Ketapang

ENDANG SUARDI,S.Sos

NIP. 197303062002121002

BERITA ACARA
PENGALIHAN DANA JAMINAN LANJUT USIA
TAHUN 2012
Nomor : 460/
/Pemasy/ IV / 2012
Pada hari ini Senin Tanggal 17 Bulan Oktober Tahun 2011, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: ENDANG SUARDI.S.Sos
: 19730306 200212 1 002
: Kepala Desa/ Kelurahan Ketapang
: Jl. KH.MOH KUP.RT.002/01.Kel.Pinang Kec.Pinang
Tangerang - Banten
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama
: LATIF N
NIP
: Jabatan
: Pendamping Desa/ Kelurahan Ketapang
Alamat
: Ketapang RT 002/ 03 Kel. Ketapang Kec. Cipondoh Tangerang- Banten
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenar-benarnya
bahwa pada hari Rabu Tanggal 28 Bulan Maret Tahun 2012, telah meninggal dunia
Penerima Dana Pelayanan dan Jaminan Lanjut Usia yaitu:
Nama

: SENAH

No. ID : 3671020015011

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 80 Tahun

Alamat

: Ketapang RT 001/ 05 Kel. Ketapang Kec. Cipondoh Kota Tangerang

4. Dengan kejadian tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara

bersama-sama sesuai dengan ketentuan mengalihkan Dana Jaminan Sosial Lanjut
Usia kepada Lanjut Usia yang memenuhi persyaratan sebagai Penerima Dana
Jaminan Sosial Lanjut Usia sesuai dengan Daftar Tunggu Dari Desa/ Kelurahan yang
sama, yaitu :
Nama

: SAOMAH

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 76 Tahun

Alamat

: Ketapang RT 002/ 03 Kel. Ketapang Kec. Cipondoh Kota Tangerang

Demikian Berita Acara pengalihan Dana Jaminan social Lanjut Usia ini dibuat oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Pendamping Desa/ Kelurahan Ketapang

LATIF N

PIHAK PERTAMA
Lurah Ketapang

ENDANG SUARDI S.Sos

NIP.197303062002121002