Bab Ii
Bab Ii
LAPORAN KASUS
Anamnesis
Identitas
Nama
: Tn. H
Umur
: 74 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Tanggal masuk
: 25 April 2015
Keluhan Utama
Bicara kacau, sesak.
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan kepada keluarga pasien (alloanamnesis) pada tanggal 30
April 2015, dikarenakan pasien tidak kooperatif(bicara kacau/tidak jelas) dan
masih dibawah pengaruh obat penenang (tidur). Pasien dibawa ke RS dengan
keluhan sesak nafas dan bicara kacau. Pasien sebelumnya pernah mengalami
kecelakaan sekitar 1 bulan SMRS dan dibawa ke RS Ptk. Kepala pasien
membentur kaca mobil saat kecelakaan. Penurunan kesadaran pasca trauma
disangkal. Satu hari setelah kecelakaan, pasien lebih diam dan tidak berbicara
dengan keluarganya. Hari ke-2 setelah kecelakaan pasien mulai bicara tidak jelas
(meracau). Pasien terkadang tidak mengenali keluarganya dan pasien sering
gelisah. Pasien sering mengeluh nyeri kepala bagian depan. Nyeri kepala hilang
timbul. Satu minggu yang lalu pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan
dirawat di ICU RS Abdul Aziz Skw selama 2 hari, setelah pindah ke bangsal
pasien tiba-tiba mengalami kelemahan pada tungkainya yang menyebabkan pasien
tidak mampu berjalan. Bicara pelo pasca kecelakaan (+). Terdapat riwayat mulut
mencot (+) kearah ... sejak
Jantung
Inspeksi
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di SIC 5, kurang lebih 1 jari medial dari linea
midklavikula sinistra
Perkusi
Auskultasi
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
2. Status Neurologi
1) Kesadaran:
Kualitatif: kompos mentis
Kuantitaif: E4M6V5
2) Pupil : Bentuk bulat, isokor, 2 mm, refleks cahaya langsung (+/+),
3)
4)
5)
6)
7)
Triseps (+1/+1)
8) Refleks patologis: Babinski(-/-), Chadock (-/-), Hofmann (-/-),
trommer (-/-)
9) Sistem saraf otonom: Inkontinensi dan retensi urin (-), alvi (-)
10) Pemeriksaan koordinasi gerak: tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien
tidak kooperatif.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Tanggal 25 April 2015
Pemeriksaan
Nilai
Rujukan
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Hemoglobin
GDS
Trigliserida
Kolesterol
HDL-Kolesterol
4,94 x 106/L
43,9 %
303 x 103/L
10,0 x 103/L
15,9 gr/dL
194 mg/dL
76 mg/dl
126 mg/dl
44,1
LDL-Kolesterol
Kreatinin
Ureum
Trigliserida
Na2+
K+
66,7
1 mg/dl
39,6 mg/dl
76
149,62 mEq/L
3,23 mEq/L
0,5-1,5 mg/dl
10-50 mg/dl
135-155 mEq/L
3-5 mEq/L
Kesan:
1) Infark pada basal ganglia kanan, kapsula eksterna kanan, korteks dan
subkorteks lobus parietal kanan serta corona radiata kiri.
2) Atrofi cerebri senilis.
3) Sinusitis maksilaris kanan dan deviasi septum nasi ke kiri.
c. EKG
4. Diagnosis
Diagnosis klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis
Diagnosis banding
5. Tatalaksana
1. Non farmakologis
a. Tirah baring (bed rest) untuk memberikan istirahat kepada pasien.
b. IVFD NaCl 15 tpm
c. Pasang DC (drinage urine)
4
2. Farmakologis
a. Haloperidol 2x0,5 mg PO
b. Clobazam 2 x 1/2 tab PO
c. Alprazolam 0,25 mg 0-0-1/2
d. Aspilet 1x80mg
e. Citicolin 2x1
f. B complex 2 x 1
g. Asam folat 1 x 1
6. Prognosis
Ad vitam
: dubia at bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam