P. 1
DAFTAR KELUARGA 1

DAFTAR KELUARGA 1

|Views: 127|Likes:
Dipublikasikan oleh FERRY ANDRIANA,S.PD

More info:

Published by: FERRY ANDRIANA,S.PD on Feb 12, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/01/2014

pdf

text

original

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
SETDA/SETWAN/DINAS/BADAN/KANTOR/KECAMATAN/KELURAHAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.SUKABUMI I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. II. KETERANGAN PERORANGAN Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Satuan Organisasi Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat SUSUNAN KELUARGA A. ISTERI TANGGAL LAHIR 3 14-05-81 TANGGAL PERKAWINAN 4 07-06-2005 TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI 6 : : FERRY ANDRIANA,S.PD : 19810115 200801 1 002 : Penata Muda/III a : Guru BK : SMPN 1 Sukalarang : 15 Januari 1981 : Laki-laki : Islam : KP.

NO 1 1

NAMA 2 Sri Susanti Zulfa

ALAMAT 5 KP. Mekar Alam Cibadak Sukabumi

KET 7

B. ANAK NO 1 NAMA Rahma Azra Lydia JENIS KELAMIN Perempuan TANGGAL LAHIR 20-04-08 NAMA IBU/AYAH Sri Susanty Zulfa KETERANGAN

Atasan Langsung

Sukalarang, 4 Februari 2010

Drs. Endang Ruyana NIP 19530826 197803 1 003

Ferry Andriana,S.Pd NIP 19810115 200801 1 002

Disahkan oleh :

----------------------------NIP

Lamp. I-A/B Surat Edaran KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/83 Tgl. 26-04-1983 .........................,...................................... 2010 Kep ada Yth. ......................................................... ......................................................... Di_______________________

LAPPORAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA*) 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Nama Nomor Induk Pegawai(NIP) Pangkat/Gol. Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : FERRY ANDRIANA,S.Pd : 19810115 200801 1 002 : Penata Muda/ III a : Guru BP : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan : SMPN i Sukalarang : Bandung. 15 January 1981 : Islam : Perum Gentong Mas Jl. Melati Rt. 02/09

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya a. Pada tanggal b. Bertempat di : 07 Juni 2005 : Cibadak Kab. Sukabumi

Telah melaksanakan perkawinan pertama/janda/duda dengan wanita/pria sebagaimana tersebut dibawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. Nama Nomor Induk Pegawai(NIP) Pangkat/Gol. Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi Tempat/Tanggal Lahir Agama : Sri Susanty Zulfa : 19810514 200212 2 003 : Pengatur muda Tk.I/IIb : Bendahara Rutin : PKM Sukalarang : Dinas Kesehatan : Sukabumi, 14 Mei 1981 : Islam

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan : Salinan sah surat nikah. Pas foto istri/suami ukuran 2x3 cm, hitam putih 3 lembar. 3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya. b. Diserahkan pemberian Karis/Karsu bagi Isteri/suami saya. 4. Semikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai mestinya. Mengetahui, Drs. Endang Ruyana NIP 19530826 197803 1 003 Hormat saya, Ferry Andriana,S.Pd NIP 19810115 2008 1 002

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->