Pengertian, Manfaat, dan Komponen

Dokumentasi Asuhan keperawatan

Menurut Hyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang
perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas
informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam
proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat
mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulangulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan
yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa ahli sebagai
berikut :
1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari, kualitas dan kuantitas
dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik
berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang
diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang
dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa
keperawatan, 3) perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi rencana
keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan.
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.

3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi
beberapa hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi
maupun yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :
1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
5. Pendidikan kepada pasien.
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10. Sistem rujukan.
11. Persiapan pasien pulang.

Sistem Manajemen Dokumen Elektronik

Sistem Manajemen Dokumen Elektronik merupakan sistem aplikasi pengelolaan
dokumen Hardcopy (kertas, microfilm, dll) yang sudah dialih-mediakan ke dalam
format digital maupun Softcopy berupa file tipe doc, ppt, xls., 3gp, dwg., avi, mkv,
dll yang sudah di upload ke dalam software DMS tertentu.
Dokumen yang sudah di upload tersebut kemudian dapat diakses, dicari, ditampilkan,
maupun didistribusikan oleh pengguna dokumen melalui sistem manajemen dokumen
elektronik ini. Dengan menggunakan metode pencarian terpadu yang sesuai dengan
jenis dokumen, pengguna dapat secara mudah menampilkan dokumen yang dituju
walaupun secara fisik dokumen atau arsip tersebut berada pada tempat lain.
Penerapan Sistem Manajemen Dokumen Elektronik ini, diharapkan dapat :
1. Terciptanya pengelolaan dokumen yang lebih baik.
2. Adanya penyimpanan salinan fisik dokumen ke dalam media elektronik.
3. Menjaga keamanan dari informasi yang terkandung dalam dokumen dari bahaya
yang tidak diinginkan seperti kebakaran, banjir, kehilangan dokumen dan lain
sebagainya.
4. Sebagai sarana untuk mempercepat proses pencarian dokumen yang dilakukan
secara elektronik.
5. Mempercepat penemuan fisik dokumen dengan menentukan / memasukan
informasi lokasi penyimpanan dokumen [dapat dikembangkan dengan
menggunakan barcode].

6. Dokumen fisik akan terjaga kelestariannya karena penggunaannya semakin jarang

digunakan.
7. Sistem selanjutnya dapat dikembangkan dengan pemanfaatan dan pengelolaan
dokumen dengan akses melalui Internet serta dapat menjadi manajemen
peminjaman arsip.
Pembangunan dan pengembangan sistem pelayanan dokumen dengan menggunakan
sistem manajemen dokumen elektronik secara terpadu, dapat dimulai dengan
menyiapkan beberapa perangkat keras, jaringan koneksi lokal dan memahami cara
pengelolaan manual dokumen fisik yang selama ini dilakukan.
Usulannya secara garis besar dapat dibagi menjadi beberapa tahapan kerja yaitu:
1. Pengadaan dan instalasi perangkat keras pendukung usulan solusi berupa server,
PC, scanner, hub dll. apabila belum tersedia.
2. Pembangunan dan implementasi aplikasi Sistem Manajemen Dokumen
Elektronik.
3. Pembangunan koneksi jaringan lokal untuk mendukung usulan solusi apabila
belum tersedia.
karakteristik sistem manajemen dokumen elektronik ini adalah sebagai berikut

Capture
Capture merupakan hal penting bagi catatan/kertas dan dokumen elektronik
untuk pengarsipan, retrieval dan distribusi sebagai solusi dokumen manajemen.
Document imaging dan platform management menyediakan dasar scanning, batch
proses dan import dokumen elektronik. Kemajuan yang utama dalam teknologi scan
membuat dokumen dikonversi secara cepat, murah dan gampang. Proses scan yang
baik akan meletakkan kertas/microfilm menjadi file ke komputer dengan mudah.
Storage
Sistem penyimpanan dokumen yang dapat dilakukan dalam jangka waktu
panjang dan relatif aman serta penyimpanan dokumen yang mengakomodasi
perubahan dokumen, volume yang bertambah dan mempercepat teknologi.
Index

Sistem index yang menciptakan suatu sistem pengarsipan secara terorganisir

yang dapat ditampilkan kembali secara efisien dan mudah. Suatu sistem index yang
baik akan membuat prosedur yang berjalan dan lebih efektif.
Retrieval
Sistem perolehan kembali menggunakan informasi dokumen yg mencakup
teks, index dan gambar ke dalam sistem. Suatu sistem perolehan kembali yang baik
akan membuat pencarian dokumen dengan cepat dan mudah.
Access
Suatu sistem akses yang baik akan membuat hak akses secara personal apakah
berada dikantor atau dapat melalui internet serta flesibiltas untuk mengendalikan
akses sistem.
Proses Kerja sistem manajemen dokumen elektronik ini nantinya dilakukan
sendiri oleh pihak yang terkait. Prosesnya adalah sebagai berikut:
1. dokumen di-scan satu per satu sesuai dengan scanner yg digunakan feedback atau
auto feeder atau menggunakan Hybrid scanner untuk media microfilm.
2. Index dapat dipakai fasilitas OCR yang ada contoh: No. index field , Nama
customer, no rekening dll. Dapat pula digunakan secara manual dengan
menggunakan template index
3. Proses selanjutnya adalah memasukkan dokumen tersebut ke dalam software
DMS ; yang sesuai dengan aturan Folder maupun Sub Foldernya.
4. Untuk melakukan pencarian dokumen dari tempat yang berbeda, software DMS
tersebut dapat dihubungkan dengan LAN / Network.
5. Selanjutnya klien/user dapat mengakses aplikasi tersebut untuk melihat dokumen
yang diinginkan.
Beberapa keuntungan dari Sistem Manajemen Dokumen Elektronik adalah
sebagai berikut:

1. Mempunyai tingkat kecepatan pencarian dokumen yang tinggi karena sistem ini
bersifat elektronik, maka kemampuan pengelolaan dan pelayanan dokumen
dipastikan dapat lebih cepat daripada jika dilakukan secara manual.
2. Tingkat ketepatan yang tinggi. Dengan menggunakan Sistem Manajemen
Dokumen Elektronik, pengelolaan dokumen dapat diidentifikasikan secara tepat
karena menggunakan sistem indeks, pencatatan tempat penyimpanan secara fisik
dan mempunyai dokumen bayangan dalam bentuk CD-ROM.
3. Mendukung pengelolaan dokumen dalam berbagai jenis format. Selain dokumen
arsip yang berbentuk tekstual (kertas dll), Sistem Manajemen Dokumen
Elektronik dapat juga mengelola dokumen dalam bentuk audio, video maupun
berbagai jenis gambar seperti photo, poster, peta dan lain sebagainya.
4. Tingkat keamanan yang tinggi. Terproteksi dengan adanya kata kunci [password]
dan Mempunyai salinan data [backup] yang disimpan dalam lokasi atau media
berbeda.
5. Pengembangan ke depan. Dapat di akses dengan intranet maupun internet, Dapat
di integrasi dengan sistem manajemen dokumen elektronik lainnya, dan Database
aplikasi dapat dikolaborasikan dengan bentuk database lainnya seperti Ms SqL,
Oracle, MSDE dan lain sebagainya.
Sistem manajemen dokumen elektronik ini dapat membantu agar penyimpanan
dokumen disimpan dalam media CD-R, DVD serta media yang lainnya, sangat baik
untuk mengatur dokumen dalam jumlah besar, dan dapat memudahkan untuk
melakukan indeks, penyimpanan, pencarian, penampilan di layar, mencetak dan
mengirimkan melalui email bahkan memiliki workflow untuksemuadokumennya.
Sistem Manajemen Dokumen Elektronik memudahkan dalam pengarsipan,
pencarian, dan pendistribusian dokumen. Selain dapat menghemat tempat
penyimpanan dokumen, dalam pencarian dokumen akan jauh lebih akurat dan lebih
cepat sehingga memudahkan pengguna dalam mencari dokumen sehingga dapat
meningkatkan pelayanan lebih efektif dan efisien.

Contoh Manual (Pedoman) Sistem Manajemen K3 (PDF Online Download)

Advertisements :

Manual (Pedoman) Sistem Manajemen K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

disusun berdasarkan standar OHSAS 18001 : 2007Occupational Health and Safety
Management Systems yang mencakup elemen-elemen standar
Ruang Lingkup Manual (Pedoman) Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja berlaku untuk seluruh lingkungan perusahaan termasuk sub-sub operasional lainnya
dan pihak lain yang berhubungan dengan operasional perusahaan termasuk kerja sama serta
pihak lain yang beroperasi (bekerja) di dalam lingkungan perusahaan.
Dasar Hukum Penyusunan Manual (Pedoman) Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja) antara lain :
1. Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No 5 Tahun 1996 tentang Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No 4 Tahun 1987 tentang Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3).
Daftar Istilah dan Definisi yang terdapat dalam Manual (Pedoman) sistem Manajemen
Keselamatan
dan Kesehatan Kerja antara lain :
Proses sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk memeriksa
Audit
kesesuaian kinerja terhadap sistem yang telah dirancang (ditetapkan).
Bahaya

Semua sumber, situasi ataupun aktivitas yang berpotensi menimbulkan

Kecelakaan Kerja atau Penyakit Akibat Kerja (PAK) atau kombinasi
keduanya.

Catatan

Dokumen yang menunjukkan pencapaian hasil ataupun menyediakan

bukti aktivitas kerja.

Dokumen

Informasi dan media-media pendukungnya.

Hampir Celaka

Insiden yang tidak menimbulkan cedera, penyakit ataupun kematian.

Identifkasi Bahaya

Proses untuk menemukan, mengenali dan mengetahui adanya bahaya

serta karakteristiknya.

Insiden

Kejadian yang berkaitan dengan pekerjaan dimana dapat terjadi cedera,

penyakit, kematian ataupun kondisi darurat.

Kebijakan K3

Keseluruhan arah dan intensitas Perusahaan terkait Penerapan K3 yang

disampaikan secara resmi oleh Pimpinan Perusahaan.

Kecelakaan Kerja Insiden yang dapat menimbulkan cedera, penyakit ataupun kematian.
Keselamatan dan

Semua kondisi dan faktor yang mempengaruhi atau dapat

Kesehatan Kerja
(K3)

mempengaruhi keselamatan dan kesehatan tenaga kerja dan pekerja

lainnya (kontraktor), pemasok, tamu, pengunjung dan orang lain di
tempat kerja.

Ketidaksesuaian

Tidak terpenuhinya sebuah persyaratan.

Kinerja K3

Hasil yang dapat diukur dari pengelolaan resiko K3

Penilaian Resiko

Proses evaluasi resiko yang ditimbulkan oleh bahaya, menghitung

ketersediaan adanya pengendalian dan menentukan apakah suatu resiko
dapat diterima.

Penyakit Akibat
Kerja (PAK)

Gangguan kesehatan baik fisik maupun mental yang disebabkan atau

diperparah oleh aktivitas kerja ataupun kondisi yang berkaitan dengan
pekerjaan.

Perbaikan
Berkelanjutan

Pengulangan proses peningkatan Sistem Manajemen K3 untuk

mencapai Perbaikan Kinerja K3 secara keseluruhan searah dengan
Kebijakan K3.

Perusahaan

PT. Ahli K3 Umum Indonesia.

Pihak Lain

Perorangan atau kelompok baik dari dalam ataupun dari luar tempat
kerja yang berkaitan dengan atau dipergunakan oleh Kinerja K3
Perusahaan.

Prosedur

Cara spesifik untuk menangani sebuah aktivitas ataupun proses.

Resiko

Kombinasi dari tingkat keseringan terjadinya kejadian berbahaya

ataupun paparan bahaya dengan tingkat keparahan dari suatu cedera
atau penyakit yang dapat disebabkan oleh paparan bahaya.

Resiko yang sudah diredam ke tingkat yang dapat ditoleransi oleh

Resiko yang dapat
Perusahaan berdasarkan peraturan resmi Perusahaan dan Kebijakan K3
diterima
Perusahaan.
Bagian dari sistem manajemen perusahaan termasuk struktur
organisasi, perencanaan aktivitas, tanggung jawab, penerapan,
Sistem Manajemen
prosedur, proses dan sumber daya yang dipergunakan untuk
K3
mengembangkan dan menerapkan Kebijakan K3 Perusahaan dan
mengelola Resiko K3 Perusahaan.
Tujuan K3

Cita-cita (sasaran) K3 yang akan dicapai Perusahaan.

Tempat Kerja

Lokasi manapun dimana aktivitas kerja dilaksanakan di bawah kendali

Perusahaan.

Tindakan
Pencegahan

Tindakan untuk menghilangkan potensi penyebab ketidaksesuaian serta

kondisi tidak diinginkan lainnya.

Tindakan
Perbaikan

Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan ataupun kondisi lain yang tidak diinginkan.