PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Ny. Sri Handayani

Usia

: 29 tahun

Alamat: Gayam 02/ 02 Mojoroto, Kediri

Agama

: Islam

No. RM

: 308719

Poliklinik: Senin, 25 Agustus 2014

Summary of database
Ny. Handayani, 29 th
Kel.Utama : Pilek lama
RPS:
RPD:
RPK: Bapak mempunyai
riwayat alergi
Riwayat sosial-ekonomi:
Pasien suka minum yang
dingin2
Pemeriksaan
KU: baik
GCS: 456
N: 102 x/mnt
RR: 25x/mnt
t: 36,9C
Pemeriksaan Generalis
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/ Leher : tidak ada pembesaran
kelenjar
Toraks :
Paru
I: gerak dinding dada simetris,
bentuk asimetris.

Clue and cue

Wanita, 29 th

Problem list

Initial diagnosis

1. Tonsillitis
Odinofagi
Kronik
Pembesaran
tonsil
Batuk
Obstructive
Sleep
2. Tonsilitis
Apneu
Kronik
eksersebasi
akut

Diagnosis

Planning
Terapi
Monitoring
Edukasi
Cefadroxil Syr
Nyeri telan - Memberitahu
keluarga
No. I, 2 dd cth I Febris
pasien
Paracetamol 250 Batuk
tentang
mg, ambroxol Status
penyakit
tab mf la pulv da
lokalis
yang dialami
in caps No. XV,
pasien,
3dd I caps
- Memberitahu
Pro Tonsilektomi
keluarga
tentang
terapi yang
harus
dilakukan
dan
kemungkina
n
dilakukannya
tindakan
operasi
- Memberitau
keluarga
pasien
tentang
komplikasi
- Memberitau

P: trakea dbn
Cor
I: Dbn
P:Dbn
P: Dbn
Abdomen
Inspeksi
: Dbn
Auskultasi : Dbn
Palpasi
: Dbn
Perkusi: Dbn
Ekstremitas : hangat(+),
kering (+) merah (+)
Status Lokalis
Telinga :
Normotia, serumen (-),
membrane timpani intak (+/+)
RC +/+
Hidung :
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan
RA: tidak ada kelainan
Tenggorok:
- Bibir : tidak ada kelainan
- Mulut : tidak ada kelainan
- Gusi : tidak ada kelainan
- Lidah : tidak ada kelainan
- Palatum mole Simetris,
massa (-), bercak-bercak
keputihan (-)
- Uvula : Ukuran dan
bentuk normal, letak lurus
di tengah
- Arkus Anterior: simetris

keluarga
pasien
tentang
prognosis
penyakit

Arkus Posterior: simetris

Tonsil : T1-T3, hiperemis
-/-,kripta normal, detritus
-/+, Ulkus -/- Faring: hiperemi, odem
(-), granulasi (-), secret (-)
KGB: tidak ada pembesaran
kelenjar