Anda di halaman 1dari 24

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar
kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemeli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah
janin dinamakan triplet, kuadruplet quintuplet, sextuplet, san septuplet.
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan
kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,
perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian
ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .5
Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3
per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan
tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada 50% kehamilan
kembar ( 10 % kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan ) . Secara signifikan
lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet. 5
Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu
besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus
bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Ibu yang melahirkan bayi kembar
akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah.
Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding
kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko
yang akan ditanggung ibu.5
Risiko terhadap bayi tergantung pada korionisitas dan amnionisitas kehamilan.
Syndrome twin twin transfusion , paling sering terjadi pada kehamilan kembar. Risiko
tambahan untuk bayi termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kelainan bawaan .
Pada kehamilan kembar , 66 % dari bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan
berat lahir kurang dari sentil kesepuluh , dibandingkan dengan 39 % untuk kelahiran tunggal .
Kelainan kongenital utama adalah 4,9 % lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan kehamilan tunggal .5
Karena peningkatan risiko komplikasi , wanita dengan kehamilan kembar
membutuhkan lebih banyak pemantauan dan peningkatan kontak dengan profesional
kesehatan selama kehamilan mereka dibandingkan wanita dengan kehamilan tunggal ,
1

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang
janin multipel dalam referat ini.

BAB I

I.1

Definisi Kehamilan Ganda


Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi
jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi ( dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).
I.2

Epidemiologi Kehamilan Ganda


Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir . Pada tahun

2009 , terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun
1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar
terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in
vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses menghasilkan kehamilan
kembar . 5
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan
kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,
perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian
ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .5
Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3
per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan
tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada 50% kehamilan
kembar ( 10 % kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan ) . Secara signifikan
lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet. 5
Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah

Gemelli (2)
Triplet (3)

= 1 : 89
= 1 : 892
3

I.3

Kuadruplet (4)= 1 : 893


Quintiplet
= 1 : 894
Etiologi Kehamilan Ganda
Suku bangsa, herediterm umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomifen dan hormon gonadotropin
(FSH) yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigot. Faktor-faktro tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih
dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika sel telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang dimasukkan ke dalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu sel
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum
amnion terbentuk maka akan terjasi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive
streak tampak, maka akan terjadi kembar dengan 1 amnion. Jika setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
I.4

Faktor Risiko Kehamilan Ganda

Ras
Frekuensi dari kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan
kelompok etnis. Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin
merupakan akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH)
(Nylander,1973)4

Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh

lebih penting daripada riwayat ayahnya. 4


Usia dan paritas ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika

stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel. 4


Faktor gizi
Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan
janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran
ibu. MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering

dijumpai pada wanita besar dan tinggi dibanding wanita kecil.2


Gonadotropin Hipofisis
Peningkatan frekuensitas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah
dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan
kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin
disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih
besar dibanding biasanya selama siklus spontan pertama setelah penghentian

kontrasepsi hormonal.4
Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. 4

I.5

Klasifikasi Kehamilan Ganda

Tabel 1. Jenis multijanin berdasarkan twin pregnancy dan triplet pregnancy.4

Gambar 1. Tipe multijanin berdasarkan sel ovum.


1.

Kehamilan kembar monozigot


Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut

juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira sepertiga kehamilan kembar adalah
monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan. 3 Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran
antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira kira satu pertiga kehamilan
kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.4

Gambar 2. jenis-jenis kembar monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum


dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastokista sewaktu prosuder tekhnologi
reprodiksi dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan
insiden pembentukan kembar monozigot.
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini;
a. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah,
dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion.
Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
b. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan berkembang dua
mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga
terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
c. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan
akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar
monoamnion monokorion.
d. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,
pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 3. Segmentasi pada Monozigotik

Gambar 4. Plasenta dan selaput janin kembar monozigot


2.

Kehamilan Kembar Dizigot


Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut
juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda
seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion,
dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 5. Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik

3.

Superfekundasi dan Superfetasi2


9

Pada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang waktu selama atau lebih lama
daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika kehamilan
telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi
desidua kapsularis ke desidua parietalis.
Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid tetapi
bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

Gambar 6. Superfekundasi

Pertumbuhan Janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan
kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta
mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan
daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada
kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk
kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan
terjadinya partus prematus. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak
sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.
Pada

kehamilan

dizigotik

plasenta

yang

satu

dapat

berimplantasi

lebih

menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,
daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih
baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar
monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang
satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. Pada kembar monozigotik tidak
10

jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah
untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung
bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan
perdarahan berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai
anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai
jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh darah
yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya
dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus.
Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas
bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah
monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat
rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua,
dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2 Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat
hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil,
menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang
kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati
dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan
amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau
kompresus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan
berbatas tegas.2

Kelainan Pertumbuhan Janin Multipel


1. Kembar Akardiak ( TRAP )
11

Sekuens twin reversed-arterial-perfusion ( TRAP ) jarang di jumpai -1 dalam 35.000


kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin monokrion. Pada
sekuens TRAP biasanya terdapat satu janin kembar normal yang berfungsi sebagai
donor yang memperlihatkan gambaran gagal jantung serta kembar penerima yang
tidak memiliki jantung (akardius) dan struktur lain. Dihipotesiskan TRAP disebabkan
oleh pirau plasenta arteri-ke-arteri, sering disertai oleh pirau vena-ke-vena. Dalam
satu plasenta yang dipakai bersama, tekanan perfusi arteri kembar donor melebihi
yang terdapat pada kembar resipien, sehingga resepien menerima aliran balik darah
arteri terdeoksigenasi dari kembarannya. Darah arteri yang telah digunakan ini
mencapai kembar resepien melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke
pembuluh darah iliaka. Karena itu hanya tubuh bagian bawah yang mendapat perfusi
sementara tubuh bagian atas mengalami gangguan tumbuh-kembang. Kegagalan
kepala untuk tumbuh disebut akardius asefalus, kepala yang terbentuk parsial dengan
anggota badan teridentifikasi disebut akardius mielasefalus dan kegagalan
pembentukan satupun struktur yang tidak dapat dikenali disebut akardius amorfus
seperti yang diperlihatkan pada gambar di bawah ini3

Gambar 7. Kembar Akardiak


Karena hubungan vaskular ini maka kembar donor yang normal tidak saja harus
menunjang sirkulasinya sendiri tetapi juga memompa darahnya melalui resepien

12

akardiak yang kurang berkembang. Hal ini dapat menyebabkan kardiomegali dan
gagal jantung curah tinggi pada kembar yang normal.
2. Sindrom Transfusi kembar kembar ( TTTS )
Dalam sindrom ini ( twin twin transfusion syndrome ) darah dialirkan darisatu kembar
donor ke saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami
anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya resipien mengalami
polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi
sebagai hidrops. Kembar donor pucat sedangkan saudara penerimanya pletorik.
Secara klasik TTTS terjadi akibat aliran satu darah melalui anastomosis arteriovena.
Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor di pompa ke dalam kotiledon yang
dipakai bersama oleh resipien.3
Diagnosis TTTS (1). Monokorionisitas, (2). Jenis kelamin sama, (3). Hidramnion
didefinisikan jika kantong vertikal terbesar adalah >8cm pada salah satu kembar dan
oligohidramnion didefinisikan jika kantong vertikal sebesar <2cm pada kembar yang
lain, (4). Perbedaan ukuran tali pusat, (5). Disfungsi jantung pada kembar resipien
dengan hidramnion, (6). Kelainan pembuluh tali pusat atau duktus venosus pada
doppler velocimetry, (7) ketidak-seimbangan pertumbuhan yang signifikan.3
Setelah TTTS terdiagnosis biasanya ditentukan stadium berdasarkan sistem Quintero,

yaitu:
Stadium I

ettapi urin masih terlihat secara sonografis di dalam kandung kemih kembar donor.
Stadium II
: kriteria stadium I , tetapi utin tidak terlihat di dalam kandung kemih

donor.
Stadium III

: Ketidaksamaan volume cairan amnion seperti dijelaskan di atas,

: kriteria stadium II dan kelainan arteri umbilikalis, duktus venosus

atau vena umbilikalis pada pemeriksaan Doppler.

13

Gambar 8. Perbandingan kehamilan gemelli normal dan TTTS

I.6

Manifestasi Kehamilan Ganda


Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multiple

daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama dengan kada -HCH serum yang lebih tinggi,
wanita dengan gesatsi multijanin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi wanita
dengan kehamilan tunggal.
Ekspansi normal volume darah yang meningkat tetapi dengan jumlah sel darah merah
yang yang secara proporsional lebih sedikit dibandingkan pada kehamilan tunggal disertai
penigkatan kebutuhan besi dan asam folat meningkatkan prevalensi anemia pada ibu.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga
dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira
sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion
menyebabkan uterus regang, sehingga menyebabkan partus prematur, inersia uteri, atau
perdarahan post partum. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga
melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematur. Usia kehamilan makin
pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
14

Frekuensi pre-eklmapsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan
menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir,
sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan
karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema,
dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
Berhubung uterus regang secara berlebihan ada kecenderungan terjadinya inersia
uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecilm sehingga lamanya
persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal.
I.7

Diagnosis Kehamilan Ganda


Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang

lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi
multijanin. Pemberian klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar
dizigotik. Pada pemeriksaan fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya lebih
besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit
dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester ketiga. Diagnosis kembar dapat
ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin,
umumnya di kuadran uterus yang berbeda. Pada akhir trimester pertama kerja jantung janin
dapat terdeteksi dengan ultrasound Doppler.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang
harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
c.
d.
e.
f.

obesitas.
Polihidramnion
Ballotement lebih dari satu fetus
Banyak bagian kecil yang teraba
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin

15

Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan

dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada
kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi
sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis
dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak
dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau
kembar.2

Sonografi
Dengan pemeriksaan sonografi, kantong-kantong gestasi yang terpisah dini dapat

teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-masing kepala janin seharusnya


terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang
badan janin sebagai kepala janin kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat
dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan
menganggapnya janin kembar. Alur diagnostik menggunakan sonografi dapat di lihat pada
gambar di bawah ini.

16

Gambar 7. Alur diagnostik menggunakan sonografi pada kehamilan multi janin. 5


Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong
gestasi terbentuk (usia gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita
menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu
, atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu. Apabila kita
menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan
selanjutnya.

17

Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat menentukan


khorionitas dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan dengan
adanya komplikasi pada saat melahirkan. Amnionitas dapat dilihat dari
jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat
antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering
disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion,
namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan kehamilan
tersebut memiliki satu khorion.

Gambar 8. Penampilan USG monokorionik (kiri) dan dichorionic


(kanan)

kehamilan

kembar

pada

12

minggu

kehamilan.

Perhatikan bahwa, dalam kedua jenis, tampaknya ada massa


plasenta

tunggal

perpanjangan

dari

tetapi

dalam

jaringan

jenis

plasenta

dichorionic

terdapat

ke

intertwin

dasar

membran , membentuk lambda sign.

Pemeriksaan radiologis
Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah janin

pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi tidak bermanfaat dan dapat
menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion, obesitas, gerakan janin selama
pemotretan, atau waktu pajanan yang kurang sesuai. Selain itu tulang janin sebelum 18
minggu kurang radioopak sehingga mungkin tidak terlihat jelas.

18

Pemeriksaan biokimia
Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin

multipel. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-rata,
lebih tinggi daripada yang ditemukan pada janin tunggal.
Diagnosis Pasti
Diagnosis pasti gemelli jika ditemukan :
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan 1 atau 2 punggung
2. Terdengarnya 2 denyut jantungyang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
minimal 10dpm
3. USG pada trimester pertama
4. Roentgen foto abdomen ( sudah jarang, bahaya radiasi )
Diagnosis Banding
1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang
kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.
Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada
kehamilan kembar atau tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium
I.8

Penatalaksanaan Kehamilan Ganda

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit
kembar, penting diperhatikan bahwa :
1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah.
2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum
sekarat.
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari.
4. Tersedia perawatan neonatus intensif.
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita
dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak
300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100 mg/hari disertai asam
folat 1 mg/hari.
Surveilans Antepartum
19

Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau
perTumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Pengukuran volume
cairan amnion dapat dilakukan dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI).
Seperti pada janin tunggal, kantong vertikal terdalam di masing-masing kuadran diukur, tanpa
memandang lokasi membran penyekat. AFI ,8 cm di bawah persentil ke-5 atau >24 cm di atas
persentik ke 95 dianggap abnormal untuk usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Jika AFI
keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa
parah kelainanya secara kuantitatif
Pencegahan Persalinan Kurang Bulan
Persalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat mempersulit 50
persen kehamilan kembar, 75 persen triplet, dan 90 persen kuadraplet. Beberapa teknik telah
digunakan untuk memperlama gestasi multijanin.

Tirah baring
Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin multipel telah
dianjurkan pembatasan aktivitas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas

kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih sering.


Kortikosteroid untuk pematangan paru
Terapi Tokolitik
Terapi progesteron
Cerlage serviks

Letak dan Presentasi Janin


Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada
biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi
letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering
ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian
menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan
bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.1,2

20

Gambar 9. macam-macam letak dan presentasi janin gemeli


Proses Persalinan
Penyulit persalinan dan pelahiran kebih sering ditemukan pada janin multipel dibanding
pada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut antara lain persalinan kurang bulan, disfungsi
kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta
dan perdarahan pascapartum dini.
Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup3

21

1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih. Dilakukan
pemantauan elektronik eksternal yang terus menerus. Jika selaput ketuban telah pecah
dan serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin yang terbawah
dengan monitor internal dan janin lainnya dengan monitor eksternal.
2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.
3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. Tanpa
perdarahan pasien diberikan larutan ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan 60-125
mL/jam
4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian janin
intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.
5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dan status
janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.
6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya diperlukan
bedah caesar.
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian
besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi.
Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada
kepala bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui
letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan
dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu
dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah
janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir
spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps
funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin
perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan
meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila
tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak
memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak
lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat
diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga
panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
22

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak
sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut
pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi
atau seksio sesaria menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri
diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg
methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum
dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.
Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan
waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan
tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II
lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya
volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.
I.9
Komplikasi Kehamilan Ganda
Pada Ibu :

Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri dan Perdarahan pasca persalinan
Pada Janin :

Prematuritas

Hyalin Membran Disease (HMD)

Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan
kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97
2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 23 st
USA. Prentice Hall International,1 2013, p 907-920.
3. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 23 st
USA. Prentice Hall International,1 2005, p 921-933.
4. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
1998, p350-365.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Multiple Pregnancy.
September,2011.
6. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion
syndrome.eproud Med 46:480,2001.
7. Widjanarko, Bambang. Persalinan pada Persentasi Sungsang. Jakarta. 2009.

24

Anda mungkin juga menyukai