LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. AM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 38 tahun
Pekerja
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: Tamat SLTA
Status pernikahan : Menikah
Alamat
: Tanjung Raden. RT.02
2. Kondisi rumah : rumah panggung, terdiri dari 3 kamar, ruang tamu dan dapur.
Ventilasi 2 jendela di ruang tamu, 1 jendela dikamar, 1 jendela di dapur.
Kebutuhan sehari menggunakan air dari Pam.
3. Kondisi lingkungan keluarga : jarak rumah pasien dnegan tetangga 4-6 meter.
Dan rumahnya berbentuk panggung.
4. Aspek psikologis dikeluarga : hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien
tinggal dengan suami, kedua anaknya
5. Keluahan Utama : Nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu
6. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian
belakang sejak 3 hari yang lalu.Nyeri kepala yang dirasakan seperti berdenyut
dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala dan sampai ke leher.
Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala
dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat.
Nyeri kepala disertai mual. Tidak disertai muntah, takut melihat cahaya. Pasien
mengaku sudah sering sakit kepala selama 3 tahun ini, nyeri yang dirasakan
hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat,
keluahan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak
menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala
berlangsung paling lama. Pasien mengatakan keluhan nyeri biasanya muncul
jika telat makan, stress, sulit tidur, saat membaca, menonton tv atau pekerjaan
lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien
beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat.
Keluahan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi pasien dan makan (seperti
indomie, coklat dll). Keluahan telinga berdenging (-), penglihatan buram (-),

penglihatan ganda (-),

silau (-), sakit gigi (-),pusing berputas (-),

pasien

mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri datang.

7. Riwayat penyakit dahulu
Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat penurunan
berat badan dalam waktu singkat. Tidak ada riwayat hipertensi.
8. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi dalam keluarga (-)
Riwayat sakit seperti ini dalam keluarga (-)
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis
: 100/70 mmHg
: 76x/menit
: Afebris
: 18x/menit

Pemeriksaan
Kepala

: normocephal, rambut tidak mudah dicabut, tidak ada tumor,

luka dan sikatriks

Mata

: konjungtiva anemis (-), refleks cahaya (+)

THT

: dalam batas normal

Leher

: pembesaran KGB (-)

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis
sinistra
: batas jantung atas ICS III linea parasternalis sinistra,
batas kana ICS IV sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midklavikularis sinistra
: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

o
o
o
o

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis

: vocal fremitus simetris kedua hemitoraks
: sonor pada kedua lapang paru
: suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
o
o
o
o

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Ekstremitas
10. Diagnosis
11. Manajemen
Promotif

: datar
: bising usus (+) normal
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar
: timpani
: akral hangat, edem (-)

: Cephalgia
:
: menjelaskan tentang penyakit yang diderita oleh pasien,

pemeriksaan penunjang dan pengobtannya.

Preventif
:
o Tidur yang cukup sehari kurang lebih 8 jam
o Olahraga seperti meraton pada pagi hari untuk melancarkan aliran darah
dan kebugaran tubuh
o Makan yang teratur, jangan telat makan
o Hindari stress pikiran
Non farmakologi
o Psikoterapi
o Relaksasi dengan mengikuti yoga dan senam lainnya
o Istirahat yang cukup
Farmakologi
o
o
o
o
o

Tizanidina 2 mg tab 1x1

Eperisone hcl tab 3x1
Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
Antaside 200 mg tab. 3x1
Vit. B comp. 3x1

12. Prognosis
o Ad vitam
o Ad functionam

: ad bonam
: ad bonam

ANALISIS KASUS

a. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar

Tidak ada hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar
b. Hubungan diagnosa dengan keluarga dan hubungan keluarga
Tidak ada hubungan diagnosis dengan hubungan keluarga, karna hubungan
pasien dengan keluarga baik.
c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan
sekitar
Ada hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga, pasien
sering telat makan, stress.
d. Analisis kemungkinan berbagai faktor risiko atau etiologi penyakit pada pasien
ini
Kemungkinan faktor risiko dari pola makan yang tidak teratur, stress dan tidur
ynaag kurang
e. Analisis untuk mengurangi paparan:
o Makan yang teratur sehari 3 kali
o Menghindari pencetus stress, melakukan relaksasi dan olahraga dengan
meraton pada pagi hari
o Mengatur pola tidur

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis
orbitomeatal.Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dan
dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada pendapat yang
mengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri kepala berbeda, namun
pendapat lain ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang
tidak ditutupi rambut kepala.
2. Gejala

Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.

Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam,

lebih sering didaerah fronto temporal .

Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher

bagian bawah.
Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di

leher bagian atas menjalar ke depan.

Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.
Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyut yang semakin bertambah

sesuai dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.

Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.
Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.
Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.
Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan
Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain.

Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik yang menyertai, timbul

kemudian atau mendahului serangan

3. Patofisiologi
Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan
di daerah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri, dan nyeri wajah biasanya
karena perangsangan terhadap serabut-serabut sensible nervus trigeminus.
Bangunan bangunan ekstrakranial yang peka terhadap nyeri adalah kulit
kepala, periosteum,otot otot, pembuluh-pembuluh darah dan saraf. Bangunbangunan intracranial yang peka terhadap nyeri adalah : meninges, bagian
proksimal atau basal arteri-arteri serebri, vana-vena otak disekitar sinus-sinus
dan saraf-saraf ( n. trigemenus, n. fasialis, n. glosofaringeus, n. fagus radiks
radiks servikal dua, tiga dan cabang-cabangnya).
Perangsangan bangunan-bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada
umumnya sebagai nyeri pada daerah yang terangsang. Sedangkan nyeri kepala
sebagai akibat perangsangan bangunan intracranial akan diproyeksikan ke
permukaan dan dirasakan didaerah distribusu saraf yang bersangkutan.
Perangsanga bangunan supra tentorial akan dirasakan sebagai nyeri didaerah
frontal, di dalam atau belakang bola mata, dan didaerah temporal bawah.
Sedangkan perangsangan bangunan bangunan infratentorial dan fosaposterior
akan

dirasakan

didaerah

retroaurikuler

dan

oksipitonukhal.

Rasa nyeri yang mulai dihidung, gigi geligi, sinus-sinus, faring dan mata dapat
diproyeksikan keseluruh daerah distribusi n. trigemenus yang bersangkutan
bahakan rasa nyeri dapat menjalar kedaerah yang dilayani oleh cabang-cabang
lain bila perangsangan cukup kuat. Nyeri yang dirasakan didaerah lain dari
tempat nyerri dibaangkitkan dinamakan nyeri acuan ( refered pain). Sering kali
terdapat nyeria acuan didaerah sensoris cabang mandibularis dengan proses
patologik yang merupakan perangsangan terhadap cabang maksilaris dari n.
trigemenus. Nyeri acuan dapat berasal dari daerah mata , sinus, dasar tengkorak,
gigi geligi, dan dari daerah leher. Disamping itu, nyeri wajah juga sering
dikaburkan oleh adanya pembauran antara daerah persarafan n.trigemenus dan n.
glosofaringeus juga faktor-faktor vaskuler dan muscular akan dapat menambah
unsure-unsur nyeri yang lain.

4. Pemeriksaan Penunjang
a) Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.
b) Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasi
masalah-masalah struktur, malformasi rahang.
c) Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu
dalam menentukan diagnosa banding.
d) CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler
atau hemoragi Intracranial.
e) Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal
f) MRI : Mendeteksi lesi/ abnormalitas jaringan, memberikan informasi
tentang biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.
g) Ekoensefalografi : mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma,
CSV atau space occupaying lesion.
h) Elektroensefalografi : mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas
saat episode sakit kepala.
i) Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler.
j) HSD : leukositosis menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi
migren.
k) Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal,
meningkat pada inflamasi.
l) Elektrolit : tidak seimbang , hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.
m) Pungsilumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS,
adanya sel-sel abnormal dan infeksi.
5. Manajemen
a) Istirahat total, mengurangi/menghindari factor pencetus.
b) Simptomatik
c) Abortif
d) Preventif, bil aserangan lebih dua kali sebulan, atau bila serangan berat
e) Latihan pengendoran otot, misalnya : relaksasi, psikoterapi, yoga,
manipulasi servikal.