Severe sepsis
IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis
: 753***
Nama lengkap
: Tn D
Umur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SD
Alamat
:Cilawu
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Ruang rawat/ Kelas : Topaz / Kelas III
Tanggal operasi
: 24 Maret
2015
ANAMNESA
KELUHAN
UTAMA
Pasien
mengaku
tidak
merokok,
tidak
mengonsumsi alkohol maupun obat-obatan
terlarang.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis lemah
Status gizi
TB : 160 cm
BB : 60 kg
Tanda vital
Tekanan darah
: 110/65 mmHg
Nadi
: 120x/menit
Suhu
: 38,5 C
Pernapasan
: 28x/menit
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax
-Jantung
: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
-Paru
: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki
-/Abdomen
: defans muskular (+) BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Hemoglobin
: 12 g/dL
Leukosit
: 17.520 /mm3
Trombosit : 356.000/mm3
Hematokrit : 36 %
Eritrosit
: 3,95 juta/mm3
Kimia Klinik
Albumin
: 1,7 g/dl
Protein total
: 4,7 g/dl
-SGOT
: 18 u/l
- SGPT
: 32 u/l
- Ureum
: 56 mg/dl
- kreatinin
: 0.9 mg/dl
- Gula darah sewaktu : 194 mg/dl
Elektrolit
Natrium
: 140 mEq/l
Kalium
: 4.1 mEq/l
Klorida
: 111 mEq/l
Kalsium bebas : 3.79
mEq/l
DIAGNOSA KERJA
Rencana tindakan
Bedah
Source control dengan laparatomi
explorasi + appendiktomi
Rencana Tindakan
Anastesi
Status fisik pasien
: ASA IV + E
Jenis anastesi
: Anestesi umum
PERSIAPAN ALAT
Persiapan alat :
S (SCOPE)
: Stetoscope dan laryngoscope
T (TUBE)
: Pipa trakea 6,5 : 7 :7,5
A (AIRWAY)
: Pipa mulut faring (oronfaringeal airway)
T (TAPE)
: Plester
I (INTRODUCER)
: Stylet C
C (CONECTOR)
: Penyambung antara pipa dan peralatan
S (SUCTION)
: Penghisap
Tensimeter dan Monitor EKG
Tabung gas N2O dan O2 terisi dan terbuka
Spuit 10 ml kosong
PERSIAPAN OBAT
Propofol
: 100 mg
Atrakurium : 25 mg
Ketamin
: 30 mg
Ondansentron : 4 mg
Isofluran
: 2 liter
Efedrin
: 1 mg
Fentanyl
: 200 mg
Dobutamin : 50 mg
Sedacum
: 2,5 mg
PERSIAPAN CAIRAN
Gelafusal 2000 ml
NaCl 1000 ml
Rl 1000 ml
Prc 250 cc
Cairan Masuk
: Gelofusal 2000 cc, RL
250 cc.
Perdarahan : + 500 cc
KEADAAN POST OP
Tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 120 x/menit
Pasien dipindahan kan ke icu
PEMBAHASAN
Diagnosis
PENATALAKSANAAN
:
Terapi cairan
Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai
demam, venadilatasi dan diffuse capillary
leackage inadequate preload sehingga terapi
cairan merupakan tindakan utama
Terapi vasopresor
Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output
(arterial pressure dan perfusi organ tidak
adekuat) dapat diberikan vasopresor potensial
seperti norepinefrin, dopamine, epinefrin dan
phenylephrine
Terapi inotropik
Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas
miokard masih mengalami gangguan dimana
kebanyakan pasien akan mengalami cardiac
output yang turun sehingga diperlukan inotropik
seperti dobutamin, dopamine dan epinefrin.
Antibiotik
Maintenance (M)
: 4 x 10: 40
2 x 10: 20
1 x 40: 40
+
100 ml / jam
Pemberian jam I
: M + O + P = 100 + 480 + 300
880 ml
Pemberian jam II
: M + O + P = 100 + 480 + 150
730 ml
Pemberian jam IIi
: M + O + P = 100 + 480 + 150
730 ml
Pemberian jam IV- XXIV :M + O
= 100 + 480 : 580 ML
Cairan masuk
Infus
: gelafusal 500 ml
x 3 1500 ml
RL
x1
500 ml
Nacl 0,9%
x2
1000 ml
Darah : PRC 250 cc
x1
500 ml +
3500 ml
:
:
:
Cairan keluar
Urin
:
50 ml
Perdarahan : 500 ml
IWL
: 150 ml +
700 ml
Balans : 3500 2920 700 = -120
ml
TERIMA KASIH