Anda di halaman 1dari 28

Case Report

Severe sepsis

Oleh : Gilang Rama Putra 1102010112


Dimas M Zaeni 1102009084

IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis
: 753***
Nama lengkap
: Tn D
Umur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SD
Alamat
:Cilawu
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Ruang rawat/ Kelas : Topaz / Kelas III
Tanggal operasi
: 24 Maret
2015

ANAMNESA

KELUHAN
UTAMA

Bengkak dan nyeri pada pinggang


dan perut sebelah kanan sejak 1
minggu smrs

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut
diantar keluarga nya dengan keluhan bengkak
dan nyeri pada pinggang dan perut kanan disertai
dengan demam sejak 1 minggu dan bertambah
parah 3 hari terakhir

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Sistem saraf (-), Sistem respirasi (Asma - ),
Sistem kardiovaskular (-), Sistem gastrointestinal
(-), Sistem urinarius (-), Sistem musculoskeletal
(-), Sistem metabolic (DM-), lain lain (Alergi -)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat diabetes melitus, hipertensi, asma,
penyakit jantung dan paru, alergi obat atau
makanan tertentu, serta keganasan dalam
keluarga disangkal oleh OS. Riwayat kematian
anggota keluarga di atas meja operasi juga
disangkal.
RIWAYAT
KEBIASAAN

Pasien
mengaku
tidak
merokok,
tidak
mengonsumsi alkohol maupun obat-obatan
terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis lemah
Status gizi
TB : 160 cm
BB : 60 kg

Tanda vital
Tekanan darah
: 110/65 mmHg
Nadi
: 120x/menit
Suhu
: 38,5 C
Pernapasan
: 28x/menit

Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax
-Jantung
: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
-Paru
: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki
-/Abdomen
: defans muskular (+) BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Hemoglobin
: 12 g/dL
Leukosit
: 17.520 /mm3
Trombosit : 356.000/mm3
Hematokrit : 36 %
Eritrosit
: 3,95 juta/mm3

Kimia Klinik
Albumin
: 1,7 g/dl

Protein total
: 4,7 g/dl

-SGOT
: 18 u/l
- SGPT
: 32 u/l
- Ureum
: 56 mg/dl
- kreatinin
: 0.9 mg/dl
- Gula darah sewaktu : 194 mg/dl

Elektrolit
Natrium
: 140 mEq/l
Kalium
: 4.1 mEq/l
Klorida
: 111 mEq/l
Kalsium bebas : 3.79
mEq/l

DIAGNOSA KERJA

peritonitis difusse ec hollow viscus +


severe sepsis

Rencana tindakan
Bedah
Source control dengan laparatomi
explorasi + appendiktomi

Rencana Tindakan
Anastesi
Status fisik pasien
: ASA IV + E
Jenis anastesi
: Anestesi umum

PERSIAPAN ALAT
Persiapan alat :
S (SCOPE)
: Stetoscope dan laryngoscope
T (TUBE)
: Pipa trakea 6,5 : 7 :7,5
A (AIRWAY)
: Pipa mulut faring (oronfaringeal airway)
T (TAPE)
: Plester
I (INTRODUCER)
: Stylet C
C (CONECTOR)
: Penyambung antara pipa dan peralatan
S (SUCTION)
: Penghisap
Tensimeter dan Monitor EKG
Tabung gas N2O dan O2 terisi dan terbuka
Spuit 10 ml kosong

PERSIAPAN OBAT
Propofol
: 100 mg
Atrakurium : 25 mg
Ketamin
: 30 mg
Ondansentron : 4 mg
Isofluran
: 2 liter
Efedrin
: 1 mg
Fentanyl
: 200 mg
Dobutamin : 50 mg
Sedacum
: 2,5 mg

PERSIAPAN CAIRAN

Gelafusal 2000 ml
NaCl 1000 ml
Rl 1000 ml
Prc 250 cc

Lama operasi : (Jam 16.10 18.15 WIB)


Lama anestesi : (Jam 1600 18.30 WIB)
Jenis anestesi : Anestesi umum
Posisi : Supine
Infus : Gelofusal
Medikasi
: Medikasi kalnex 1000mg, Fentanyl 50 mg
Midazolam 2,5 mg Atracurium 30 mg, Dobutamin 50 mg,
Norepineprine 1 mg

Cairan Masuk
: Gelofusal 2000 cc, RL
250 cc.
Perdarahan : + 500 cc

1000 cc, PRC

KEADAAN POST OP
Tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 120 x/menit
Pasien dipindahan kan ke icu

PEMBAHASAN

Diagnosis

Pada pasien ini di dapatkan


suhu 38,5 C
Heart rate 120 x/ menit
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan defans
muskular ( + )
Leukositosis 17.520 /mm3
Urin output 50 cc selama operasi

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencangkup


stabilisasi pasien langsung (perbaikan hemodinamik),
pemberian antibiotik, pengobatan fokus infeksi dan
resusitasi serta terapi suportif apabila telah terjadi
disfungsi organ.
Perbaikan hemodinamik harus segera dilakukan
seperti airway, breathing circulation

:
Terapi cairan
Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai
demam, venadilatasi dan diffuse capillary
leackage inadequate preload sehingga terapi
cairan merupakan tindakan utama
Terapi vasopresor
Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output
(arterial pressure dan perfusi organ tidak
adekuat) dapat diberikan vasopresor potensial
seperti norepinefrin, dopamine, epinefrin dan
phenylephrine
Terapi inotropik
Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas
miokard masih mengalami gangguan dimana
kebanyakan pasien akan mengalami cardiac
output yang turun sehingga diperlukan inotropik
seperti dobutamin, dopamine dan epinefrin.
Antibiotik

Fokus infeksi awal harus diobati


Hilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi.
Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong
jaringan yang menjadi gangrene, bila perlu
dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah,
THT dll.

Terapi suportif, mencangkup :


Pemberian elektrolit dan nutrisi
Terapi suportif untuk koreksi fungsi
ginjal
Koreksi albumin apabila terjadi
hipoalbumin
Regulasi ketat gula darah
Heparin sesuai indikasi
Proteksi mukosa lambung dengan AH-2
atau PPI
Transfuse komponen darah bila
diperlukan
Kortikosteroid dosis rendah (masih
kontroversial)
Recombinant Human Activted Protein C

TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF


BB
: 60 kg
Puasa
: 6 jam
Jenis operasi
: besar (4-8 ml/kg )

Maintenance (M)
: 4 x 10: 40
2 x 10: 20
1 x 40: 40
+
100 ml / jam

Operasi (O) : J.O x BB


: 4-8 x 60
Puasa (P)
: Puasa x M : 6 x 100

: 240 s/d 480 ml


: 600 ml

Pemberian jam I
: M + O + P = 100 + 480 + 300
880 ml
Pemberian jam II
: M + O + P = 100 + 480 + 150
730 ml
Pemberian jam IIi
: M + O + P = 100 + 480 + 150
730 ml
Pemberian jam IV- XXIV :M + O
= 100 + 480 : 580 ML
Cairan masuk
Infus
: gelafusal 500 ml
x 3 1500 ml
RL
x1
500 ml
Nacl 0,9%
x2
1000 ml
Darah : PRC 250 cc
x1
500 ml +
3500 ml

:
:
:

Cairan keluar
Urin
:
50 ml
Perdarahan : 500 ml
IWL
: 150 ml +
700 ml
Balans : 3500 2920 700 = -120
ml

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai