Nama

Umur

: Tn. S
: 55 thn

POMR (Problem Oriented Medical Record)

pekerjaan : petani
Alamat
: tempuran sidomulyo wates 01/02 kediri

Summary Of Data Base

Identitas
Laki-laki 55 th
KU: nyeri telinga kiri
RPS:
Pasien datang dengan
nyeri telinga kiri sejak 5
hari yang lalu, nyeri
terus menerus,
terutama pada saat
telinga di tekan, nyeri
disertai penurunan
pendengaran, terasa
gerebek-gerebek, terasa
penuh bengkak, keluar
cairan +, kental, warna
putih kekuningan, bau -,
tinitus-. Pusing berputar
+, demam +, terutama
pada saat malam hari.
7 Hari yang lalu pasien
terjatuh di semak
belukar pada saat
bertani, jatuh di
sebabkan pusing yang
sangat, sehingga pasien
tidak bisa menopang
badannya, pasien
merasakan ada kayu
yang tertancap di
telinganya, namun tidak
terlalu dihiraukan.
Keluar darah + telinga
kiri, namun berhenti 15
menit setelah telingan di
tutup dengan kain.
Batuk -, pilek-, nyeri
telan -, makan minum
baik.
RPD:
Pusing (-),HT (-) DM (-)
RPK: vertigo ( -)stroke
(disangkal), HT(-), DM (-)
RPSos : merokok(+) 3
pack/hari, kopi(+) 3x
sehari, makan-makanan
bersantan (jarang)

Clue & Cue

Laki laki , 55
tahun
Trauma telinga
Otalgia
Otorea
mukopurulent
kental 5 hari
Odem MAE
Copus alienum
kayu
MT?
Vertigo

Problem List

Otalgia
Otorea POMR
mukopurulen
t kental
Odem MAE
Copus
alienum kayu

Inisial Dx

1.Otits
Media
akut
(Problem
st perforasi
2. Lesi MAE
ec. corpus
alienum
kayu

Diangnosis

Terapi

Tes kalori,

Audiometri,
Oriented
Medical

garputala
Laboratoriu

m : DL,GDA,
Serum

elektrolit

MRS
Record)
Infus
NaCL 0,9
% 20 tetes/ hari
Amoksisilin 3x
500 mg
Injeksi Ranitidin
2 x 50 mg
Betahistin
maleat 3 x 12
mg (2 tab)
Dimenhidrinat 3
x 50 mg
Asam
Mefenamat 3x
500 mg
Cuci telinga
perhidrol 3%.
Konsul spesialis
ThT

Planning
Monitoring

Keluhan pasien
: otalgia,
penurunan
pendengaran,
gerebekgerebek
Vital sign ( TD,
Nadi, RR,
Suhu)
Tanda Klinis :
- otore,
nystagmus

Edukasi

Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
penyakit yang
diderita,
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
faktor resiko
penyakit dan
cara
pencegahan
sekunder agar
tidak berlanjut,
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
pengobatan,
efek
sampingnya
dan prognosis
pasien.

POMR (Problem Oriented Medical Record)