LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Agama
No RM
Tanggal Pemeriksaan

: An. N I R
: 7 tahun 10 bulan
: Laki-laki
: Tidak bekerja
: Hos cokroaminoto, mlatimorowito
: Belum menikah
: Islam
: 139558
: 10 April 2015

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Alloanamnesis dengan ayah pasien pada hari Jumat tanggal 10 April 2015 jam 15.20
WIB di Poliklinik THT rumah sakit Mardi Rahayu Kudus.
Keluhan Utama : Nyeri menelan berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dengan keluhan nyeri menelan berulang selama 2 tahun, dalam 1 tahun
lebih dari 6 kali disertai keluhan demam, batuk, pilek, lesu, nafsu makan yang menurun.
Nyeri menelan diperberat saat OS makan gorengan, makanan pedas dan minum air
dingin.
Saat ini OS tidak sedang batuk, pilek, demam, dan nyeri menelan. 6 hari
sebelumnya OS sempat nyeri menelan, demam, batuk, dan pilek. Menurut Ayah OS, OS
sering lesu, mudah mengantuk, konsentrasi belajar menurun, dan mengorok saat tidur
tetapi tidak ada episode henti napas saat tidur.
OS mengatakan tidak ada nyeri telinga, tidak keluar cairan dari telinga, dan fungsi
pendengaran tidak berkurang. Nyeri menelan tidak disertai dengan cairan yang turun dari

belakang hidung menuju ke tenggorokan, tidak bengkak pada kaki dan tidak bengkak
pada sendi.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA berulang diakui

Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang anak berusia 7 tahun, Masih bersekolah SD. Tinggal bersama kedua
orang tuanya, dan biaya pengobatan di tanggung oleh orang tuanya, orang tua pasien
seorang guru.
Kesan ekonomi : cukup.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Cukup

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Napas

: 18 x/menit

Suhu

: 37,1 0C

Berat badan

: 20 kg
2

Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephali

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Pembesaran kelenjar submandibula dextra et sinistra (+), nyeri

tekan (-), palpable , mobile

Leher posterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Lain-lain

: tidak ada

Status lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Preaurikula

tarik (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

tarik (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

Retroaurikula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)
Sekret (-), Serumen (+),

hiperemis (-)
Sekret (-), Serumen (+),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

MT intak
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan seperti

MT intak
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti

Aurikula

CAE
Memran Timpani
- Perforasi
- Cone of Light
-Warna

mutiara
-Bentuk
Cekung
Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

mutiara
Cekung

2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung
Bentuk
Sekret
Mukosacavumnasi

Dekstra

Sinistra
Normal
Mukoserous
Merah muda
3

Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum Deviasi
Massa

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (+)
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tidak ada

Pemeriksaan rutin khusus hidung:

Pemeriksaan Palatal Phenomen
Kesan
: fenomena gelap terang (+), tidak ada massa di nasofaring yang
besarnya cukup signifikan sehingga dapat menghambat pergerakan palatum mole
Tes aplikasi efedrin 1%: (-) konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil
Kesan
: hipertrofi konka inferior dextra et sinstra
Tes Pengembunan
Kesan : 5/6|5/6, terdapat obstruksi nasi parsial ringan simetris dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal : tidak dilakukan
3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
- Oral
- Mukosa buccal
- Ginggiva
- Gigi geligi
- Palatum durum dan palatum mole
- Lidah 2/3 anterior
- Tonsil
Tonsil
Ukuran
Kripte
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative

: dapat membuka mulut dengan baik

: merah muda
: merah muda
: dalam batas normal
: merah muda
: dalam batas normal
Dekstra
T3
melebar
Tidak rata
Merah muda
(+)
Abses (-)
Merah muda
(-)

Sinistra
T3
melebar
Tidak rata
Merah muda
(+)
Abses (-)
Merah muda
(-)

Orofaring
Arkus faring
: dalam batas normal
Palatum
: merah muda
Mukosa
: merah muda
Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-), post nasal drip (-)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Pemeriksaan rhinoskopi posterior : tidak dilakukan
Palpasi adenoid : (+)
4

Kesan : Hipertrofi adenoid (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan darah rutin (Hb,Trombosit,Leukosit), dan CT, BT

X-foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid)
X-foto thorax

E. RESUME
Pemeriksaan subyektif

Keluhan utama
: odinofagi residif
Riwayat penyakit sekarang :
- Epidode akut tidak ada
- Residifitas odinofagi 2 tahun, rata-rata lebih dari 6 kali dalam setahun
- Malaise (+), snoring (+)
- Otorrhea (-), otalgia (-), tinnitus (-), hearing loss (-), cough (+), rhinorrhea (+),
febris (+), snoring (+), nausea (-) vomitus (-)

RPD :
Riwayat ISPA berulang diakui
Riwayat penyakit yang sama diakui
RPK : Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif
1. Status Presens : dalam batas normal
2. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher :
Wajah
: Simetris
Leher anterior : Pembesaran kelenjar submandibular dextra dan sinistra palpable,
3.
4.
5.
6.

nyeri tekan (-), mobile

Pemeriksaan rutin umum telinga
:
Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga
:
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Pemeriksaan rutin umum hidung
:
Konka inferior cavum nasi dextra et sinistra tampak membesar
Pemeriksaan rutin khusus hidung
:
Tes Palatal Phenomen
Kesan : fenomena gelap terang (+), tidak ada massa di nasofaring yang besarnya
cukup signifikan sehingga dapat menghambat pergerakan palatum mole
5

Tes aplikasi efedrin 1% : (-) konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil
Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinstra
Tes Pengembunan
Kesan : 5/6|5/6, terdapat obstruksi nasi parsial ringan simetris dextra et sinistra
7. Pemeriksaan rutin umum tenggorok
:
Tonsil : T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, warna merah muda, detritus
(+), abses peritonsil (-), fixative (-)
8. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok
:
Palpasi adenoid
: palpable, kesan hipertrofi adenoid
Pemeriksaan penunjang
-

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Trombosit, Leukosit), dan CT,BT

X-foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid)
X-foto thorax

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis kronis
2. Tonsillitis kronis
3. Tonsilofaringitis kronis
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenotonsilitis kronis
H. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
I.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

J.

PENATALAKSANAAN
1. Operatif
Adenotonsilektomi
2. Medika mentosa post operatif
i. Antibiotik profilaksis
ii. Simptomatik (analgetik, antiinflamasi)
3. Suportif
a. Istirahat tirah baring
b. Banyak minum
c. Diet cair hingga lunak secara bertahap
d. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan ( minuman
dingin, makanan pedas, dan goreng-gorengan)
6

e. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan

menggunakan obat kumur antiseptik
K. KOMPLIKASI
1. Komplikasi lokal:
a. Abses peritonsil
b. Oklusi tuba kronis : otitis media akut (OMA), otitis media supuratif kronik
( OMSK)
c. Faringitis, nasofaringitis, laryngitis
2. Komplikasi sistemik : toksin streptokokus (endocarditis, arthritis, nefritis)