Berita Acara Pilkades 15

BERITA ACARA PENJARINGANBAKAL CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU KECAMATAN LIGUNG

Nomor : 001/PILKADES - BTW/2015
Pada hari iniKamis tanggal 28 (dua puluh delapan) bulan April Tahun 2015 (dua ribu lima belas)
Panitia Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung Bertempat di :
Tempat Penjaringan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
: Blok Minggu dan Blok Kamis

: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 tahun 2015 tentang Desa jo.
Peraturan Bupati Majalengka Nomor 5 Tahun 2015
tentang Pedoman Pemilihan Dan
Pemberhentian Kepala Desa Di Kabupaten Majalengka.
Telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan/memasukan
lamaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru
Kecamatan Ligung dengan menerima lamaran Bakal Calon Kepala Desa sejak Tanggal 23 April
sampai tanggal 4 Mei 2015.
Berdasarkan hasil penjaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mengajukan lamaran maka
didapat Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :
N
O
NAMA
SUMARNO
KOMARUDIN
ALAMAT
Blok Minggu RT 004 RW 002Desa Bantarwaru
Kecamatan Ligung
Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa Bantarwaru Kecamatan
Ligung
Demikian Berita Acara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
1.
2.
3.
4.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Nama
Tanda tangan
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
Drs. Mochamad Kusmana
Arsyad Ahlibet, S.Pd.I
Duriyat Yayat Surahman, S.Kom.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
BERITA ACARA PENNYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini Jum,at tanggal 15 (lima belas) bulan Mei Tahun 2015 (dua ribu lima belas)
Tempat Penyaringan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
: Sekretariat Panitia Pilkades

: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Peraturan Bupati Majalengka Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemilihan Dan Pemberhentian
Kepala Desa Di Kabupaten Majalengka.
telah melakukan penyaringan Bakal, Calon Kepala Desa yang telah mengajukan/memasukan
lamaran untuk menjadi Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan
Ligung dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formilnya.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formil dalam syarat
administrasi yang diajukan oleh Bakal Calon Kepala Desa, maka ditetapkan hasil penyaringan
adalah sebagai berikut :
N
O
NAMA
LULUS/TIDA
K
ALAMAT
SUMARNO
KOMARUDIN
Blok Minggu RT 004 RW 002

Desa Bantarwaru Kecamatan
Ligung
Blok Kamis RT 010 RW 05
Desa Bantarwaru Kecamatan
Ligung
KETERANGA
N
LULUS
LULUS
Demikian Berita Acara Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
1.
2.
3.
4.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Nama
Tanda tangan
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA

KEPADA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BANTARWARU
Pada hari ini Jum,at tanggal 15 ( lima belas) bulan Mei Tahun 2015 (dua ribu lima belas)
Tempat Penyaringan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Mengajukan Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa sesuai dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung Nomor 007 Tahun 2015 tentang
Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa , dengan daftar Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :
NO
NAMA
SUMARNO
KOMARUDIN
ALAMAT
Blok Minggu RT 004 RW 002 Desa Bantarwaru
Kecamatan Ligung
Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa Bantarwaru
KecamatanLigung
Demikian Berita Acara Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh
Ketua Panitia Pemilihan dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa.
PANITIA PILKADES BANTARWARU

Ketua,
( .....................................................)
BPD BANTARWARU
Ketua,
( ..................................................)
BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA

Tempat Penetapan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa
sesuai dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung Nomor
008 Tahun 2015 tentang Penetapan Calon Kepala Desa , dengan Calon Kepala Desa sebagai berikut
:
NO
NAMA
SUMARNO
KOMARUDIN
ALAMAT
Blok Minggu RT 004 RW 002 Desa Bantarwaru
Kecamatan Ligung
Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa Bantarwaru
KecamatanLigung
Demikian Berita Acara Pengajuan Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua
Panitia Pemilihan dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa.

Ketua,
( .....................................................)
BPD BANTARWARU
Ketua,
( ..................................................)
CALON KEPALA DESA

Calon
SUMARNO
Calon
KOMARUDIN
DAFTAR CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU
KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2015
N
O
1
PAS FHOTO
CALON KEPALA
DESA
2
NAMA CALON
KEPALA DESA
ALAMAT
KOMARUDIN
SUMARNO
Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa

Bantarwaru Kecamatan Ligung
Blok Minggu RT 004 RW 002 Desa

Bantarwaru, 15 Mei 2015

Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan
1.
2.
3.
4.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Nama
Tanda tangan
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT

CALON KEPALA DESA
Tempat Undian Nomor Urut
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
: Balai Desa Bantarwaru

: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 tahun 2015 tentang Pemerintah
Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemilihan Dan
Telah melakukan pengundian nomor urut Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa
Bantarwaru Kecamatan Ligung dengan hasil undian sebagai berikut :
NO
NAMA
NO URUT
1
2
KOMARUDIN
SUMARNO
1 ( satu )
2 ( dua )
Demikian Berita Acara Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.
NO
1.
2.
3.
4.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
NAMA
TANDA TANGAN
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
CALON KEPALA DESA

NO
NO URUT
NAMA
TANDA TANGAN
1.
KOMARUDIN
.........................................
2.
SUMARNO
.........................................
BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : 002 /PILKADES - BTW/2015
Pada hari ini Senin tanggal 4 (empat) bulan Mei Tahun 2015 (dua ribu lima belas)
Panitia Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung bertempat di :
Tempat Pendaftaran
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
: Sekretariat Pilkades
: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Telah melakukan penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang telah
mengajukan/memasukan lamaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala
Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung dengan menerima lamaran Bakal Calon Kepala Desa sejak
Tanggal 23 April sampai tanggal 4 Mei Tahun 2015.
Berdasarkan hasil penjaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mengajukan lamaran maka
didapat Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :
N
O
NAMA
SUMARNO
KOMARUDIN
ALAMAT
Blok Minggu RT 004 RW 002Desa Bantarwaru
Kecamatan Ligung
Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa Bantarwaru Kecamatan
Ligung
Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.
NO
NAMA
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA

UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
Nomor : ....... /PILKADES - BTW/2015
Pada hari ini ..................... tanggal ......... (.................) bulan .................... Tahun ...................... (....................),
Tempat Penyerahan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Majalengka
Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan
Bupati Majalengka Nomor .............. Tahun ............. tentang .................................. telah mengajukan Bakal
Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung kepada Tim Fasilitas
Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten Majalengka, dengan daftar Bakal Calon Kepala Desa sebagai
berikut :
NO
NAMA
ALAMAT
Blok Minggu RT 004 RW 002 Desa

2. KOMARUDIN
Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa
1. SUMARNO
Demikian Berita Acara Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa ini buat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia
Pemilihan dan Tim Fasilitas Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten Majalengka.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN TIM FASILITAS PILKADES TINGKAT
KABUPATEN MAJALENGKA
Ketua,
Ketua,
( ....................................................... )
( ....................................................... )
*) Disesuaikan dengan jumlah Bakal Calon Kepala Desa
BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

CALON KEPALA DESA KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ...... /PILKADES - BTW/2015
Pada hari ini .................... tanggal ........... (..........) bulan ................... Tahun ...............( .............). berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka nomor ............... Tahun ................ tentang Desa jo. Peraturan
Bupati Majalengka Nomor ........... Tahun .......... tentang pedoman Pemilihan dan pemberhentian Kepala Desa
di Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Nomor ............... tentang ................., telah melaksanakan
kegiatan Uji Kompetensi dengan hasil sebagai berikut :
No.
Desa
1.
Desa .......................
2.
Desa .......................
3.
Dst
HASIL / SKOR
NILAI
Nama Peserta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Dst
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Dst
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Calon Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TIM FASILITAS PILKADES TINGKAT
KETUA,
.............................................................
DAFTAR CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU KECAMATAN LIGUNG
KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2015
NO
PAS FOTO CALON

KEPALA DESA
NAMA CALON KEPALA

DESA
ALAMAT
4 X 6 CM
..................................................
....................................................
4 X 6 CM
..................................................
....................................................
Bantarwaru,
Mei 2015
Disahkan dalam Rapat Panitia PILKADES
Nama
1
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota ......*
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
10
Anggota
11
Anggota
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.....................................
.
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
*) Disesuaikan dengan jumlah anggota
PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE*)

PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARUKECAMATAN LIGUNG
Nomor : ........ /PILKADES - BTW/2015
Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Desa untuk Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka.
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang ......................................;
b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ...............................;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun tentang Desa ...................................;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ........... Tahun 20...... tentang Desa .........................;
e. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ................ Tahun ................ tentang .......................;
f. Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung
2. Memutuskan :
Memberikan peringatan tertulis/menghentikan kegiatan kampanye*)
Pemilihan Kepala Desa Kepada:
Nomor Urut Calon Kepala Desa : .............................................................
Nama Calon Kepala Desa
: .............................................................
Sehubungan dengan telah dinyatakan melanggar ketentuan dalam tata tertib kampanye Pemilihan Kepala
Desa dengan tindakan pelanggaran sebagai berikut :
a. ..............................................................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................................................
3. Demikian untuk dilaksanakan
Bantarwaru,
Mei 2015

Ketua,
( ............................................. )
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA

Pada hari ini ................. tanggal ........ (...............) bulan ..................... Tahun .............. (.........................),
Tempat Serah/Terima
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Majalengka
Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan
Bupati Majalengka Nomor .......... Tahun .............. tentang .................., telah menerima Surat Suara Pemilihan
Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung dari ......................... dengan jumlah Surat Suara sebanyak .......
(.....................) buah dalam keadaan utuh.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan ..................
Ketua,
.........................................................
( ............................................... )
( ..................................................... )
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU
KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA
Pada hari ini .....................tanggal ...........(...............................) bulan .....................tahun 2015 (dua ribu lima
belas), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan
Ligung Kabupaten Majalengka melaksanakan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang dihadirai oleh
para calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
Halaman Balai Desa Bantarwaru

Bantarwaru
Ligung
Majalengka
Jawa Barat
Berdasarka Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo, Peraturan Bupati
Majalengka Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa Di
Kabupaten Majalengka telah melaksanakan kegitan sebagai berikut :
I.
Pemungutan Suara
A. Persiapan ( Pukul 06.00 s.d 07.00 wib)
1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Kepala Desa, meletakan kotak suara sesuai
dengan tempat yang telah disediakan;
2. Panggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk yang tersedia;
3. Menerima saksi sesuai dengan surat mandat dari calon kepala desa;
4. Menempatkan Calon Kepala Desa dan Saksi ditempat yang telah disediakan;
B. Pelaksanaan Pemungutan Suara ( Pukul 07.00 s.d ...........wib)
1. Ketua Panitia Membuka Rapat Pemungutan Suara paada piukul 07.00 wib;
2. Pengucapan Sumpah/Janji Anggota Panita Pemilihan, dipandu oleh ketua Panitia
Pemilihan;
3. Membuka kotak suara dan memperlihatkanya pada semua yang hadir bahwa kotak suara
dalam keadaan kosong;
4. Ketua Panitia Pemilihan melakukan penyegelan kotak suara;
5. Ketuan Panitia Pemilihan Menghitung jumlah surat suara yang ada dan
memberitahukanya pada semua yang hadir;
6. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang telah terdaftar dalam daftar
pemilihan;
7. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan
suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir;
II.
A. Lampiran Berita Acara :

1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusu Yang Berhubungan dengan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Catatan Pembukaan Kotak Suara dan Identifikasi Jenis Dokumen Pelaksanaan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Di Tempat Pemungutan Suara;
4. Penggunaan Surat Suara Cadangan dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di
Tempat Pemungutan Suara.
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pemungutan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan Calon
Kepala Desa/Saksi.
NO
1.
2.
3.
4.
NAMA
TANDA TANGAN
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
CALON KEPALA DESA/SAKSI

NO
NO URUT
NAMA
TANDA TANGAN
1
2
..................
..................
...................................................
...................................................
.....................................
.....................................
BERITA ACARA
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini ................. tanggal ........... (............................) bulan .......................Tahun 2015 (dua ribu lima
belas), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di :
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:

Bantarwaru
Ligung
Majalengka
Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo, Perturan
Bupati Majalengka Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa Di
Kabupaten Majalengka telah menggunakan surat suara Pemilihan Kepala Desa cadangan
sebanyak ...................( .....................................................) lembar untuk mengganti suara yang keliru memilih
pilihanya serta surat suara yang rusak.
Demikian Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia
Pemilihan.
Bantarwaru, ............................2015
KETUA,
(....................................................................)
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU KECAMATAN LIGUNG
Pada hari ini ................. tanggal ........... (............................) bulan .......................Tahun 2015 (dua ribu lima
belas), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di :
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:

Bantarwaru
Ligung
Majalengka
Jawa Barat
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :
Nama Saksi
Nomor Urut Calon

Kepala Desa
...............................................
............................
..
...............................................
............................
..
...............................................
............................
..
...............................................
............................
..
...............................................
............................
..
...............................................
............................
..
Isi Keterangan
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa ganguan terhadap jalannya pemungutan dan
penghitungan suara :
Bantarwaru, Mei 2015

Ketua,
( .)
Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
Balai Desa Bantarwaru

Bantarwaru
Ligung
Majalengka
Jawa Barat
A. Data Pemilih
KETERANGAN
N
O
URAIAN
1.
Jumlah pemilih dalam salinan Daftar Pemilih
2.
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih

berdasarkan Salinan Daftar Pemilih
3.
Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak

pilih
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
(3+4)
B. Penggunaan Surat Suara

N
O
URAIAN
JUMLAH
1.
Jumlah Surat Suara
2.
Surat Suara yang dikembalikan oleh pemilih

karena rusak atau keliru dicoblos
3.
Surat Suara yang tidak terpakai
4.
Surat Suara yang terpakai
C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah
N
O
URAIAN
JUMLAH
1.
Surat suara sah untuk seluruh Calon Kepala

Desa
2.
Surat Suara tidak sah

Jumlah (angka 1+2)

Ketua,
( .)
SURAT PERMYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
..
Alamat
:
..
Atas permintaan pemilih :
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala
Desa dalam Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung dan versedia menjaga kerahasiaan pilihan
pemilih tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar
pernyataan ini, saya bersedia menerima segala hukum.
Ketua,
( .)
BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA

PEMILIH KEPALA DESA BANTARWARU
Pada hari ini tanggal . () bulan tahun 2015 (dua ribu lima belas),
Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka melaksanakan penghitungan suara yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi,
panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di :
Tempat Penghitungan Suara
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
Balai Desa Bantarwaru

Bantarwaru
Ligung
Majalengka
Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor Tahun 2014 tentang Pemerintahan Desa
jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor . Tahun 2014 tentang . Telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :
I.
Penghitungan Suara ( . S.d. wib)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai
berikut :
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak
memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan Salinan Daftar Pemilihan ;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara
tambahan;
3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap calon Kepala Desa di Tempat Pemungutan
Suara ukuran besar;
4. dst
B. Pelaksanaan penghitungan suara.
1. Membuka surat suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan
oleh pemilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa;
3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah;
4. .dst
II. A. Lampiran Berita Acara :
1. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Kepala Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di tempat Pemungutan Suara;
3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara ukuran
besar;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Penghitungan
Suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara.
6. ....dst
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan
Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Penghitungan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan Calon
Kepala Desa/Saksi.
NO
NAMA
TANDA TANGAN
5.
6.
7.
8.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
CALON KEPALA DESA/SAKSI

NO
NO URUT
NAMA
TANDA TANGAN
..................
..................................................
.....................................
..................
...................................................
*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi.
.....................................
BERITA ACARA ANGGARAN BIAYA

PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU
TAHUN 2015
Nomor : 003 /PILKADES - BTW/2015
Pada hari ini Rabu tanggal enam bulan April tahun 2015 (dua ribu lima belas), Panitia Pemilihan Kepala Desa
dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka telah
mengesahkan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka :
Dengan rincian Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru sebesar Rp. 90.000.700 (sembilan puluh
juta tujuh ratus rupiah).
Demikian Berita Acara Anggaran Biaya ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan Bakal Calon Kepala Desa
NAMA
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
TANDA TANGAN
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
..........................................
..........................................
..........................................
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
BAKAL CALON KEPALA DESA

NAMA
TANDA TANGAN
H. SUMARNO
...........................................
KOMARUDIN
............................................
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP ( DPT)

Pada hari ini Sabtu tanggal 23 (dua puluh tiga) bulan Mei Tahun 2015 (dua ribu lima belas)
Tempat Penetapan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
: Sekretariat Pilkades
: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap pada Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru sebagai berikut :
N
O
1
2
3
4
5
6
PEMILIH
LAKI-LAKI
PEREMPUA
N
310
334
252
237
206
211
163
176
221
225
205
242
1357
1482
DUSUN
Blok Minggu
Blok Senin
Blok Selasa
Blok Kamis
Blok Jumat
Blok Sabtu
JUMLAH
JUMLAH
644
489
417
339
446
447
2782
Jumlah Daftar Pemilih Tetap Keseluruhan adalah 2782 + 140 (5%) = 2922
Demikian Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia
Pemilihan.
Jabatan
Nama
Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
H Solehudin, BA.
H. Zaenuri, M.Pd.I
Tarman
H. Durasid
Hanafi
Rustama, S.Pd.I
Numan Syebi, S.Kom.
Darsim, S.Pd.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
BERITA ACARA PELAKSANAAN KAMPANYE

Pada hari ini Kamis tanggal 4 ( empat ) bulan Juni Tahun 2015 (dua ribu lima belas)
Tempat Penetapan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: Bantarwaru
: Ligung
: Majalengka
: Jawa Barat
Menetapkan Tata Tertib Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa
sesuai dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru Kecamatan Ligung Nomor
013 Tahun 2015 tentang Penetapan Tata Tertib Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa , dengan
ketentuan terlampir ;
Demikian Berita Acara Penetapan Tata Terib Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa ini dibuat
dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa.

Ketua,
( .....................................................)
BPD BANTARWARU
Ketua,
( ..................................................)
CALON KEPALA DESA

Calon
SUMARNO
Calon
KOMARUDIN
LAMPIRAN I
Nomor
Tanggal
Tentang
: Keputusan Panitia PILKADES

Desa Bantarwaru
: 013/PILKADES - BTW/2015
: 4 Juni 2015
: Tata Tertib Pelaksanaan Kampanye
Pemilihan Kepala Desa Bantarwaru
TATA TERTIB PELAKSANAAN KAMPANYE

(1) Tata cara kampanye diatur dalam tata tertib kampanye yang ditetapkan oleh Panitia PILKADES yang
mengatur minimal :
a. Tata cara kampanye;
b. Tindakan yang dilarang dalam kampanye;
c. Waktu kampanye tiap Calon Kepala Desa;
d. Hal-hal lain guna ketertiban dan kelancaran pelaksanaan kampanye.
(2) Kampanye dapat dilakukan melalui :
a. Pertemuan terbatas
b. Tatap muka
c. Penyebaran melalui media cetak dan elektronik;
d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum;
e. Pemasangan alat peraga di tempat umum;
f. Kombinasi dari huruf a, b, c, d dan e;
g. Kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
(3) Pemasangan alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf e dilaksanakan dengan
mempertimbangkan etika, estetika, kebersihan dan keindahan lingkungan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(4) Pemasangan alat peraga kampanye pada tempat yang menjadi milik perorangan atau badan swasta
harus seizin pemilik tempat, tidak diperkenankan pemasangan alat peraga kampanye pada pasilitas
umum, keagamaan, pendidikan dan pemerintahan.
(5) Jadwal Pelaksanaan Kampanye :
No
1
Hari/
Tanggal
Sabtu,
6 Juni 2015
Waktu
Nama Calon/
No Urut
07.00 - 12.00
KOMARUDIN / NO.1
12.00 - 17.00
SUMARNO / NO. 2
Senin,
8 Juni 2015
07.00 - 17.00
KOMARUDIN / NO.1
Selasa,
9 Juni 2015
07.00 - 17.00
SUMARNO / NO. 2
Kegiatan

Berita Acara Pilkades 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Pilkades 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PENJARINGANBAKAL CALON KEPALA DESA

PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU KECAMATAN LIGUNG

: Blok Minggu dan Blok Kamis

BERITA ACARA PENNYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

: Sekretariat Panitia Pilkades

Blok Minggu RT 004 RW 002

BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA

: Sekretariat Panitia Pilkades

PANITIA PILKADES BANTARWARU

BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA

: Sekretariat Panitia Pilkades

PANITIA PILKADES BANTARWARU

CALON KEPALA DESA

DAFTAR CALON KEPALA DESA

Blok Kamis RT 010 RW 05 Desa

Blok Minggu RT 004 RW 002 Desa

Bantarwaru, 15 Mei 2015

BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT

: Balai Desa Bantarwaru

CALON KEPALA DESA

BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN

BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Blok Minggu RT 004 RW 002 Desa

*) Disesuaikan dengan jumlah Bakal Calon Kepala Desa

BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

DAFTAR CALON KEPALA DESA

PAS FOTO CALON

NAMA CALON KEPALA

*) Disesuaikan dengan jumlah anggota

PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE*)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

Halaman Balai Desa Bantarwaru

A. Lampiran Berita Acara :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

CALON KEPALA DESA/SAKSI

Halaman Balai Desa Bantarwaru

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

Halaman Balai Desa Bantarwaru

Nomor Urut Calon

Bantarwaru, Mei 2015

PEMILIHAN KEPALA DESA BANTARWARU KECAMATAN LIGUNG

Balai Desa Bantarwaru

Jumlah pemilih dalam salinan Daftar Pemilih

Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih

Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak

B. Penggunaan Surat Suara

Jumlah Surat Suara

Surat Suara yang dikembalikan oleh pemilih

Surat Suara yang tidak terpakai

Surat Suara yang terpakai

Surat suara sah untuk seluruh Calon Kepala

Surat Suara tidak sah

Bantarwaru, Mei 2015

SURAT PERMYATAAN PENDAMPING PEMILIH

BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA

Balai Desa Bantarwaru

Penghitungan Suara ( . S.d. wib)

CALON KEPALA DESA/SAKSI

*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi.

BERITA ACARA ANGGARAN BIAYA

BAKAL CALON KEPALA DESA