Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET JEPARA


Alamat Kantor : Jl. Raya Kelet Jepara Telp. (0291) 579002 Fax. (0291) 578161
Email :rskelet_jepara@jawatengah.go.id
Website : www.dualsystemkelet-hospital.com
RM .

FORMULIR PERMINTAAN KEBUTUHAN PRIVASI


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................

Umur : ........

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Alamat

: ...................................................................................................................................

Agama

: .......................................

No Telp : .....................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu * ( ....................... lain-lain sebutkan)
Nama

: .......................................

Umur : ........

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Alamat

: ...................................................................................................................................

Agama

: .......................................

No Telp : .....................................................................

Dengan ini meminta diberikan kebutuhan privasi berupa :


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Jepara, .......................................
Saksi,

Pemohon,

( ............................................... )

( ............................................... )

Nama dan tanda tangan

Nama dan tanda tangan

* Coret yang tidak perlu