Anda di halaman 1dari 4

CASE BASED DISCUSSION

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 1,6 tahun

Alamat

: Dusun Laek kecamatan 17 kabupaten Bengkayang

Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2015


Anamnesis dilakukan pada tanggal 1 April 2015 pukul 09.15 WIB
Keluhan Utama
Bibir atas sumbing sejak lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Ibu pasien menyatakan
bahwa anaknya mengalami bibir atas sumbing sejak lahir. Kelainan bibir atas tersebut
tidak menyebabkan anak kesulitan untuk menyusu, makan dan minum tidak tersedak.
Menurut ibunya, pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan,
termasuk dalam hal berbicara.
Sewaktu hamil ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit, maupun
mengonsumsi obat sembarangan. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan 3,5 kg,
panjang badan 50 cm, lahir normal ditolong oleh bidan. Pasien sudah menjalani
imunisasi lengkap, mengonsumsi ASI eksklusif 6 bulan. Saat ini berat badan anak yaitu
9,5 kg, sudah bisa berbicara dan berjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat keluhan bibir sumbing pada paman pasien (saudara kandung ayah)
Riwayat Kebiasaan
Minum ASI, makan bubur

II. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pada tanggal 1 April 2015 pukul 09.30 WIB
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos Mentis, GCS : E4M6V5

Tanda vital
-

Nadi

: 104x/menit, regular, isi cukup

Tekanan darah : -

Napas

: 24/menit, regular, torakoabdominal

Suhu

: 36,7oc / aksila

Kulit

: ikterik (-) , sianosis (-), dekubitus (-)

Kepala

: bentuk tidak ada kelainan, simetris

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-), deviasi septum (-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Leher

: pembesaran limfonodi (-),distensi vena jugular (-), deviasi trakea (-),


pembesaran tiroid (-)

Paru
-

Inspeksi

: statis : simetris
dinamis : gerakan simetris, tidak ada yang tertinggal

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Stem fremitus normal, kanan = kiri, superior = inferior


: sonor di seluruh lapang paru
: bunyi napas pokok : vesikuler kanan dan kiri
bunyi tambahan

: ronki basah (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
-

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis sulit diraba karena pembesaran payudara

Perkusi

: sulit dinilai karena pembesan payudara

Auskultasi

: bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen
-

Inspeksi

: datar , distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani, pekak hati (+)

Ekstremitas
-

Inspeksi

: Edema tungkai (-), edema lengan (-), sianosis (-),


jari tabuh (-), capillary refill <2 detik,

Palpasi

: pitting edema (-)

Status Lokalis
Mulut
-

Inspeksi

: bibir atas tidak menyatu di sebelah kiri


Palatum durum dalam batas normal
Pertumbuhan gigi dan gusi baik

III.

RESUME
Pasien Tn.A Sejak 8 tahun yang lalu mengeluhkan nyari di perut kiri bawah yang
menjalar hingga ke pinggang. Nyeri dirasakan hilang timbul, sering muncul saat pasien
melakukan aktivitas berat. Saat nyeri hebat pasien pernah sampai pingsan. Keluhan nyeri
terkadang diikuti demam yang tidak terlalu tinggi. Saat kencing pasien menyatakan
kencingnya bercabang, pancaran lemah, dan merasa tidak puas, serta sering kencing
terutama di malam hari.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di regio lumbal dan iliaka
sinistra, nyeri ketok CVA (+) sinistra. Hasil radiologi didapatkan sesuai dengan gambaran
batu cetak proyeksi ginjal kiri (pelvis renalis) setinggi paravertebra 1-2 kiri. Hasil USG
Nefrolitiasis pada pelvis renalis sinistra
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: Labioschisis

V.

TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
Medikamentosa :
VI.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanactionam

: ad bonam