Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat KTP

Alamat Sekarang

No. HP

NIM

Tempat,tgl lahir

Perguruan Tinggi

Semester

Jurusan/Program Studi
Jenjang

Pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS atau Karyawan
BUMN/BUMD.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun, saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang diberikan apabila saya membuat pernyataan yang salah.
..2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(
)

Anda mungkin juga menyukai