SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

No KTP

Alamat KTP

Alamat Sekarang

No. HP

NIM

Semester

Tempat,tgl lahir
Perguruan Tinggi

:
:

Jenjang Pendidikan :
Jurusan

Program Studi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya
mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
..2015
Mengetahui
Purek III/Puket III/Pudir III

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(
NIP. .

(
)