Anda di halaman 1dari 19

PORTOFOLIO

SNAKE BITE
(Bedah)

Disusun oleh:
dr. Anggun Ari Mukti

Pembimbing:
dr. Imam Prasetyo
dr. Siti Hannah

RSUD KAJEN
KABUPATEN PEKALONGAN
2015
HALAMAN PENGESAHAN

Telah disahkan dan disetujui portofolio Dokter Internsip

Snake Bite

Nama

: dr. Anggun Ari Mukti

No. ID

Pada

Pekalongan, 1 April 2015


Dokter Internship

dr. Anggun Ari Mukti

Dokter Pendamping 1

dr. Imam Prasetyo


NIP.

Dokter Pendamping 2

dr. Siti Hannah


NIP.

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 1 April 2015 telah dipresentasikan portofolio


oleh:
Nama Peserta

: dr. Anggun Ari Mukti

Dengan Judul/ Topik :

Snake Bite

Nama Pendamping : dr. Imam Prasetyo


dr. Siti Hannah
Nama Wahana

No.

: RSUD Kajen Kab Pekalongan

Nama Peserta Presentasi

Tanda
Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang
sesungguhnya.
Pendamping 1

dr. Imam Prasetyo

Pendamping 2

dr. Siti Hannah

KASUS 1

No. ID dan Nama Peserta : dr. ANGGUN ARI MUKTI


No.

ID

dan

Nama

Wahana

RSUD

KAJEN

KABUPATEN

PEKALONGAN
Topik: Snake Bite (Bedah)
Tanggal (kasus): 11 01 2015

Pendamping:

dr.

IMAM

Tanggal presentasi : 01 04 PRASETYO


2015

dr. SITI

HANNAH
Tempat presentasi: RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan
Obyektif presentasi:
Keilmuan

Tinjauan Pustaka

Keterampilan

Penyegara

Manajemen

n
Masalah

Istimewa

Diagnostik
Neonatus

Remaja

Bayi

Anak

Dewasa Lansia

Bumil

Deskripsi:
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien dilakukan pada
tanggal 11 Januari 2015 pukul 09.40 WIB di IGD RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan.
Tn. T, 50 tahun, datang setelah digigit ular di jempol kaki kanan 2 jam
SMRS, nyeri pada luka gigitan, bengkak (+), mual (+), keringat dingin
(+), muntah (-), sesak (-), pusing (-).
Tujuan:
Menegakkan diagnosis snake bite
Mengatasi kegawatdaruratan pada pasien snake bite
Penatalaksanaan dan edukasi pada pasien snake bite

Bahan bahasan:

Tinjauan Riset

Audit

Cara

Pustaka

Presentasi&

Kasus

Pos

membahas:
Data pasien:

Diskusi
Nama: Tn. T

Diskusi

Email
No. Reg: 125256

Telp:

Terdaftar sejak:

Nama Klinik: IGD RSUD Kajen


Kab. Pekalongan
Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:


Snake bite. Keadaan umum sedang. Nyeri, kemerahan dan
bengkak pada luka gigitan. Keringat dingin. Mual.
2. Riwayat Pengobatan:
Sudah dibawa ke mantri untuk pembersihkan luka
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit
Pasien belum pernah terkena gigitan ular.
4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang terkena gigitan ular pada hari
yang sama.
5. Riwayat Pekerjaan: Pasien seorang petani.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ahmed, S.M. etc. 2008. Emergency Treatment Of a Snake Bite :
Pearls From Literature dalam Journal Of Emergencies, Trauma,
and Shock, Vol 1(2), Juli December 2008 : 97-105.
2. Daley, B. J., 2006. Snake Bite. Department of Surgery, Division of Trauma and
Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. Emedicine.com.
3. De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.
4. Depkes. 2007. Penatalaksanaan Gigitan Ular Berbisa. Dirjen POM
Depkes RI.
5. Sudoyo, A.W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam FKUI : Jakarta.
6. WHO. 2010. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The
South East Asia Region. Faculty of Tropical Medicine Mahidol University :
Thailand.

Hasil pembelajaran:
1. Penegakan diagnosis pada kasus snake bite
2. Penatalaksanaan yang tepat pada kasus snake bite
1. SUBYEKTIF
Pasien datang setelah terkena gigitan ular di kaki kanan sekitar
2 jam SMRS. Pasien mengeluh merasa nyeri pada luka gigitan
dan kaki pasien bengkak. Pasien juga mengeluarkan keringat
dingin setelah sampai di Rumah Sakit. Pasien mengeluh mual.
Muntah (-), sesak (-), pusing (-).
Pasien mengaku digigit ular saat berada di sawah. Ular tersebut
berwarna hijau dengan badan memanjang.
Sebelum dibawa ke RS, luka gigitan tersebut sudah dibersihkan
oleh mantri.
2. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang, kesadaran Compos Mentis, E4V5M6.
Status gizi: kesan cukup. BB: 55 kg/ TB: 168 cm
Tekanan Darah: 110/90 mmHg
Nadi : 68 x/ menit
Respiratory Rate: 20 x/menit
Suhu: 36 oC
SPO2: 99%
Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor
Hidung: rhinorrea (-)
Mulut: trismus (-), gum bleeding (-)
Telinga: otorrhea (-)
Thorax: Pulmo SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-)
Cor BJ I-II reguler, murmur (-)
Abdomen: sejajar dada, supel, peristaltik normal, nyeri tekan (-),
timpani
Ekstremitas: akral dingin + / +
+ / +
edema
- / + / Status Lokalis:
Tampak vulnus morsum pada digiti I pedis dextra, edema (+),
ekimosis (+), nyeri tekan (+).
3. ASSESMENT

Nyeri serta bengkak yang timbul pada kasus ini disebabkan


karena adanya reaksi lokal akibat gigitan ular. Gigitan ular dapat
menimbulkan gejala lokal maupun sistemik. Gejala lokal yang
mungkin timbul antara lain edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis
(dalam 30 menit - 24 jam). Sedangkan efek sistemik yang dapat timbul yaitu
hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, menggigil, mual, hipersalivasi, muntah,
nyeri kepala dan pandangan kabur. Pasien ini menunjukkan timbulnya gejala
lokal dan gejala sistemik akibat gigitan ular. Menurut klasifikasi Schwartz,
gigitan ular pada pasien ini termasuk derajat 2.

4. PLANNING
Diagnosis : SNAKE BITE
Terapi
Membuat sayatan silang (cross) di tempat luka gigitan

sampai darah keluar sembari dibersihkan


Injeksi ABU vial infiltrate dan vial intramuscular
Injeksi Ketorolac 1 ampul intravascular (skin test)

Monitoring : cek darah lengkap, ureum, creatinin, ureum rutin/


serial

FOLLOW UP
Subyektif & Obyektif
11 Januari 2015
S : Nyeri di luka bekas gigitan, bengkak (+), mual (+),

Assesment & Planing

A : Snake bite

keringat dingin (+), muntah (-), sesak (-), pusing (-)


P:
O : KU sedang, compos mentis

IVFD D5% + drip ABU 1 vial

maintenance IVFD D5% 16 tpm


Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12

jam
Injeksi Ketorolac 1 amp/ 8

TD : 110/90 mmHg
N

: 68 x/menit

: 36 C

RR : 20
Status lokalis : vulnus morsum digiti I pedis dextra,

jam

ekimosis, edema, nyeri tekan


Hasil urinalisis :
Makroskopis

Kuning jernih
Berat jenis : 1,020
Esterase : negatif
Nitrit : negatif
pH : 5
Protein : +2
Glukosa : negatif
Keton : negatif
Urobilin : negatif
Bilirubin : negatif
Blood : negatif

Mikroskopis

Epitel sel : 2 5/lpk


Leukosit : 3 7/lpk
Eritrosit : 1 3/lpk

Coarse cast : negatif


Fine gran cast : negatif
Cast : negatif
Kristal : negatif
Hifalin : 1 3/lpk
S. granuler : 0 2/lpk

12 Januari 2015
S : Nyeri berkurang, bengkak berkurang, mual (-).

A : Snake bite hari ke-2

O : KU baik, compos mentis

P:

TD : 110/90 mmHg

IVFD D5% 16 tpm


Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12

jam
Injeksi Ketorolac 1 amp/ 8

: 80 x/menit

: 36,5 C

RR : 20

jam

Status lokalis : vulnus morsum digiti I pedis dextra,


edema (+), nyeri tekan (+), ekimosis (-)
13 Januari 2015
S : Nyeri (-), bengkak (-), mual (-).

A : Snake bite hari ke-3

O : KU baik, compos mentis

P:

TD : 120/90 mmHg

Boleh pulang

: 86 x/menit

: 36,5 C

RR : 22
Status lokalis : vulnus morsum digiti I pedis dextra,
edema (-), nyeri tekan (-), ekimosis (-)
Hasil urinalisis :

10

Makroskopis

Kuning jernih
Berat jenis : 1,020
Esterase : negative
Nitrit : negatif
pH : 6
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Keton : negatif
Urobilin : negatif
Bilirubin : negatif
Blood : negatif

Mikroskopis

Epitel sel : 2 4/lpk


Leukosit : 1 3/lpk
Eritrosit : 1 2/lpk
Coarse cast : negatif
Fine gran cast : negatif
Cast : negatif
Kristal : Ca oxalat

11

Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Snake bite adalah keadaan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa
(Depkes RI, 2007).
B. Agen Penyebab
Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam
4 famili utama, yaitu:
1. Famili Elapidae, bertubuh pendek dengan gigi taring depan yang kuat.
Yang termasuk dalam spesies ini adalah ular kobra, ular king kobra, ular
karang dan ular air. Elapidae cukup panjang, ramping, warnanya
cenderung tidak seragam dengan pola simetris di atas kepala.
2. Famili Crotalidae/ Viperidae dengan taring panjang, bertubuh pendek dan
tebal dengan banyak pola bulat kecil di bagian dorsal kepala serta pola
warna yang khas pada permukaannya. Yang termasuk adalah ular tanah,
ular hijau dan ular bandotan puspo
3. Famili Hydrophidae
4. Famili Colubridae misalnya ular pohon, ular piton (Warrel, 2010)
Tabel 1. Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa
Perbedaan
Kepala
Mata
Taring bisa (fang)
Lubang hidung & mata
Bekas gigitan

Ular Berbisa
Segitiga
Lonjong
Ada (2 taring besar di rahang atas)
Ada
2 luka gigitan utama karena taring

Ular Tidak Berbisa


Segiempat panjang
Bundar
Tidak ada/ gigi kecil
Tidak ada
Luka bentuk U

C. Mekanisme Kerja Bisa Ular


Gambar 1. Gambaran anatomis taring dan bisa ular

12

Lebih dari 90% bisa ular terdiri atas protein. Masing-masing racun
mengandung lebih dari 100 jenis protein : enzimatik (racun pada 80-90% viperid
dan 25-70% elapid), toksin polipeptid nonenzimatik, dan nontoksin protein (faktor
pertumbuhan saraf).
1. Venom enzimatik
a. Zink metaloprotein : merusak endotel vaskuler yang menyebabkan
perdarahan
b. Enzim prokoagulan : racun Viperidae, beberapa Elapidae dan
Colubridae mengandung serin protease dan enzim prokoagulan lain
yang

bersifat

seperti

thrombin

(mengaktivasi

factor

X),

prothrombin dan faktor clotting lain. Enzim-enzim tersebut


menstimulasi terjadinya penggumpalan darah dengan pembentukan
fibrin dalam aliran darah
c. Fosfolipase A (lecithinase) : merusak mitokondria, eritrosit,
leukosit, trombosit, ujung saraf perifer, otot skeletal, endotel
vaskuler, membrane, memproduksi neurotoxin presinaps, efek
sedatif mirip opiate, menyebabkan pelepasan histamine dan
antikoagulan
d. Asetilkolinesterase
e. Hyaluronidase : menyebarkan bisa melalui perusakan jaringan
f. Enzim proteolitik (metalloproteinase, endopeptidase/ hidrolase) dan
sitotoksin polipeptid (cardiotoksin) : meningkatkan permeabilitas
vaskuler yang menyebabkan edema, memar, dan nekrosis pada
lokasi gigitan

13

2. Toksin polipeptid (neurotoksin) : post-sinaps () neurotoksin misalnya


-bungarotoxin dan cobrotoxin mengandung 60-62 atau 66-74 asam
amino. Mereka mengikat reseptor asetilkolin di motor-endplate.
Presinaps () neurotoksin misalnya -bungarotoksin, crotoxin, dan
taipoxin, mengandung 120-140 asam amino dan a-fosfolipase-A.
Mereka melepaskan asetilkolin di ujung saraf pada neuromuscular
junction kemudian merusakn tepinya, mencegah pelepasan transmitter.
(Warrel, 2010)
Racun (bisa) diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah
mata. Racun ini disimpan di bawah gigi taring pada rahang atas. Rahang dapat
bertambah sampai 20 mm pada ular berbisa yang besar. Dosis racun tiap gigitan
bergantung pada waktu yang yang terlewati setelah gigitan yang terakhir, derajat
ancaman dan ukuran mangsa.
D. Manifestasi Klinis
Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas
dan hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak
sebanding dengan besar luka, edema, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda
nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau perikardium, udem
paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa
yang bersifat neurotoksik menyebabkan rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi,
dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak
napas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan. Ular
kobra dapat juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat
menyebabkan kebutaan sementara. (de Jong, 1998)
1. Gejala Lokal: bekas gigitan, nyeri local, perdarahan local, limfangitis,
pembesaran limfenodi, inflamasi (edema, kemerahan, hangat), bula, infeksi
local (membentuk abses), nekrosis
2. Gejala Sistemik : lemas, kelemahan otot, berkeringat, menggigil, hipotensi,
hipersalivasi, mual, muntah, nyeri perut, nyeri kepala, pandangan kabur dan
penurunan kesadaran
14

3. Gejala khusus gigitan ular berbisa :


a. Hematotoksik (Viperidae) : perdarahan memanjang di tempat gigitan,
perdarahan sistemik spontan dari gusi, mata, intracranial, vagina,
epistaksis, hemoptoe, hematemesi, melena, hematuri, antepartum
haemorrhage pada wanita hamil, perdarahan mukosa, kulit (petekie,
purpura) dan retina
b. Kardiotoksik (Viperidae) : hipotensi, syok, aritmia, edema pulmo
c. Neurotoksik (Elapidae, Russels viper) : penurunan kesadaran, parestesia,
abnormalitas indera pengecap dan pembau, ptosis, oftalmoplegi, paralisis
otot wajah dan otot-otot lain yang diinervasi oleh nervus cranial, afonia,
disfagi, paralisis otot pernafasan.
d. Trombosis arteri serebral (Russels viper) : stroke
e. Melumpuhkan otot skeletal (ular laut) : kaku, trismus
f. Sindrom kompartemen : edema tungkai dengan tanda tanda 5P (pain,
pallor, paresthesia, paralysis pulselesness). (Warrel, 2010)
Tabel 2. Klasifikasi gigitan ular menurut Schwartz
Derajat
0
I
II

Venerasi Luka
0
+
+/+
+
+

Nyeri
+/+++

Edema/ Eritema
< 3cm/ 12jam
3-12 cm/ 12 jam
>12-25 cm/ 12 jam

III

+++

>25 cm/ 12 jam

IV

+++

+++

>ekstremitas

Sistemik
0
0
+
Neurotoksik, mual, pusing,
syok
++
Ptekhie, syok, ekhimosis
++
Gagal ginjal akut, koma,
perdarahan

E. Diagnosis
1.

Anamnesis lengkap : identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular,
riwayat penyakit sebelumnya.

2.

Pemeriksaan fisik : status umum dan lokal (tanda gigitan taring (fang marks),
nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening,

15

radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan) serta perkembangannya


setiap 12 jam.
3.

Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah


lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu
tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula
darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan hebat dilakukan pemeriksaan
fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi
bekuan.
F. Diagnosis Banding
1. Anafilaksis
2. Trombosis vena bagian dalam
3. Trauma vaskular ekstrimitas
4. Scorpion Sting
5. Syok septik
6. Luka infeksi
G. Penatalaksanaan
1. Pertolongan Pertama
Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi
penyerapan racun (bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi
lebih lanjut. Hal-hal yang harus dilakukan antara lain :
a. Tenangkan korban, karena kepanikan akan membuat racun lebih
cepat terserap.
b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau
ikat dengan kain (untuk memperlambat penyerapan racun).
c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi
penyerapan racun yang bersifat neurotoksin, namun jangan
gunakan pada gigitan yang menyebabkan nekrosis.
d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk
menginsisi, kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun.

16

e. Mengikat daerah proksimal dan distal daerah gigitan. Efektif jika


sebelum 30 menit. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran
limfe, bukan menahan aliran vena atau ateri.
f. Penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang
mengandung alcohol.
g. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ke rumah sakit untuk
identifikasi.
h. Jangan menghisap daerah luka.
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Airway : Penatalaksanaan patensi jalan napas
b. Breathing : Penatalaksanaan fungsi pernapasan
c. Circulation : Penatalaksanaan sirkulasi (infus cairan kristaloid)
d. Disability : Cek kemungkinan kerusakan pada sistem saraf (cek
level kesadaran)
e. Exposure : lindungi dari kemungkinan paparan dingin
f. Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: perban ketat dan luas
diatas luka, imobilisasi (dengan bidai). Usahakan membuang bisa
sebanyak mungkin dengan menoreh lubang bekas masuknya
taring ular sepanjang dan sedalam cm. Bisa yang tertelan akan
dinetralkan oleh cairan pencernaan. Selain itu dapat juga
dilakukan eksisi jaringan berbentuk elips karena ada dua bekas
tusukan gigi taring, dengan jarak cm dari lubang gigitan,
sampai kedalaman fasia otot.
g. Ambil 5 10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu trotombin,
APTT, D-dimer, fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin,
urea N, elektrolit (terutama K), CK. Periksa waktu pembekuan,
jika >10 menit, menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati
h. Apus tempat gigitan dengan dengan venom detection

17

i. Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan),
polivalen 1 ml berisi: 10-50 LD50 bisa Ankystrodon, 25-50 LD50
bisa Bungarus, 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix, Fenol 0.25% v/v.
Teknik pemberian yaitu 2 vial @5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9%
atau Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20
vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan.
Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi sistemik dan edema hebat
pada luka. Pedoman SABU mengacu pada Schwartz & Way (Depkes, 2007):

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom

Jika koagulopati tidak membak (fibrinogen tidak meningkat, waktu


pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi
pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst.

Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu pembekuan


menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk
memonitor perbaikkannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi
kemungkinan koagulopati berulang. Perhatian untuk penderita dengan gigitan
Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2 minggu setelah gigitan
j. Terapi suportif lainnya pada keadaan :

Gangguan koagulopati berat: beri plasma fresh-frozen

Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah,


fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombosit

Hipotensi : beri infus cairan kristaloid

Rabdomyolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat

Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi

Gangguan neurologik: beri neostigmin (asetilkolinesterase),


diawali dengan sulfas atropin

Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan

Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein,


hindari penggunaan obat-obatan narkotik depresan
18

k. Terapi Profilaksis

Antibiotik spektrum luas. Kuman terbanyak yang dijumpai


adalah P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis

Beri toksoid tetanus

Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi (Sudoyo, 2006)

H. Komplikasi
1. Syok hipovolemik
2. Edema paru
3. Gagal napas
4. Kematian

19