b.
c.
d.
e.
Nomor diagnosa.
f.
g.
2.
3.
4.
5.
6.
Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7.
8.
9.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1.
2.
Interpersonal
implementations,
meliputi
koordinasi
kegiatan-kegiatan,
1.
2.
3.
2.
3.
4.
Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi.
Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.
Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau
disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2.
3.
Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud.
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki
sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'
13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:
1.
2.
3.
4.
5.
Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarganya
b)
c)
b)
c)
Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak
jelas
Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan
Selalu membuat nama jelas dan paraf
Catatan meliputi :
1.
Pengkajian
2.
Intervensi aktivitas
3.
Evaluasi respon
evaluasi
penyakitnya , mengontrol
pada
kognitif
meliputi
pengetahuan
klien
terhadap
Pada tahap ini,perawat akan mengkaji masalah klien lebih lanjut atau mengevaluasi
outcomes yang lain.
2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
Perawat mengetahui keadaan klien pada tahap perubahan ke arah pemecahaan
masalah.Penambahan waktu,resource, dan intervensi mungkin diperlukan sebelum
tujuan tercapai.
3. Klien tidak daapat mencapai haasil yang telah ditentukan.
Pada situasi ini perawat harus mencoba untuk mengidentifikasi alasan mengapa keadaaan
atau masalah ini timbul.
Yaitu sebagai berikut:
a. Mengkaji ulang masalah atau respon bahwa secara akurat telah diidentifikasi.
b. Membuat outcomes yang baru.Mungkin outcomes pertama tidak realistik dalam hal
sarana,perawat
dan
waktu.Kemunkinan
yang
lain
adalah
klien
tidak
men
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan
dan kriteria hasil.
Tujuan tercapai :
Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2.
3.
dengan
situasi
tersebut.
Kemudian
melakukan
revisi
daftar
masalah
untuk
1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian
dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan
dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian,
atau tidak teratasi.
P (Planning)
: adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa.
Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen
dx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi: 1. Monitoring status pernafasan
2. Menganjurkan pasien minum air hangat
3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik
4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium
evaluasi : S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat saat
bernafas
O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen dg
produksi 4 ml warna hijau berbusa dan berbau
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6