Vertigo yang Disebabkan oleh Perubahan Posisi

PENDAHULUAN
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) mungkin adalah penyebab paling
umum vertigo di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa setidaknya 20% dari pasien
yang datang ke dokter dengan vertigo memiliki BPPV. Namun, karena BPPV sering
salah didiagnosis, angka ini mungkin tidak sepenuhnya akurat dan dibawah perkiraan.
Sejak BPPV bisa terjadi bersamaan dengan penyakit telinga bagian dalam lainnya
(contohnya: mungkin seorang pasien mengalami meniere dan BPPV secara
bersamaan), analisis statistik mungkin bisa miring ke arah yang lebih rendah.1
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah gangguan paling umum
dari sistem vestibular telinga bagian dalam, yang merupakan bagian penting dalam
menjaga keseimbangan. BPPV bersifat jinak, yang berarti tidak mengancam jiwa atau
umumnya bersifat progresif. BPPV menghasilkan suatu sensasi berputar disebut
vertigo yang bersifat paroksismal dan berdasarkan posisi, yang berarti terjadi dengan
tiba-tiba dan dengan perubahan posisi kepala.

PEMBAHASAN
Anamnesis
Perlu di perhatikan bagi seorang dokter maupun bagi seorang pasien, bahwa metode
anamnesis merupakan salah satu metode terpenting dalam menegakan diagnosa suatu
penyakit, sebab hampir sekitar 90% penegakan diagnosis berasal dari anamnesis, oleh
karena itu partisipasi dari pasien juga sangat di harapkan, sebab metode ini
membutuhkan wawancara dengan dokter pemeriksanya.
Ada beberapa pertanyaan yang penting untuk ditanyakan kepada pasien. diantaranya
adalah:
1

Menanyakan identitas dan data umum seperti nama, usia, pekerjaan, agama, suku

Menanyakan keadaan sosial dan ekonomi, gaya hidup dan kondisi lingkungan

Menanyakan adanya keluhan utama dan penyerta

Menanyakan apakah pasien telah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau

pengobatan sebelumnya, apa yang dilakukan untuk mengatasi keluahannya sebelum
ke dokter

Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit terdahulu.

Bagaimana rasa pusing yang dirasakan? Apakah rasanya berdenyut, berputar atau
seperti ditusuk-tusuk?

Berapa lama satu serangan umumnya dirasakan? (durasi)

Berapa kali serangan dapat berlangsung?

Bagaimana intensitas sakit yang dirasakan?

Sejak kapan keluhan mulai dirasakan?

Faktor apa yang memperberat keluhan?

Apakah pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya?

Apakah pasien pernah mengalami muntah atau mual dikarenakan rasa pusingnya?

Apakah pasien pernah mengalami demam, sakit pada telinga atau trauma maupun
penbedahan sebelumnnya?

Apakah ada gangguan berjalan atau keseimbangan disebabkan rasa pusingnya?

Apakah ada keluhan pendengaran yang berdengung atau terganggu?

Apakah ada keluhan lainnya?

2

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum,

Keadaan umum

Pemeriksaan kesadaran

Tekanan darah

Denyut jantung

Suhu tubuh

Pemeriksaan frekuensi nadi dan pernapasan

Pemeriksaan neurologis
Temuan pemeriksaan fisik pada pasien yang terkena BPPV umumnya biasabiasa saja. Semua pemeriksaan neurologi kecuali Dix-Hallpike manuver mungkin
normal. Namun, adanya temuan pemeriksaan neurologi tidak menghindarkan
diagnosis BPPV.
Dix-Hallpike manuver merupakan tes pemeriksaan fisik standar untuk BPPV.
Berikut merupakan langkah-langkahnya.

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan

vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.

Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika

posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 300 400, penderita diminta tetap
membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

Kepala diputar menengok ke kanan 450 (kalau KSS posterior yang terlibat). Ini
akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia
memang sedang berada di KSS posterior.

Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita

direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut

dipertahankan selama 10-15 detik.

Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral.

Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang
berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.

Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45 0

dan seterusnya

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke
belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada
pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, 40
detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya
kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit,
biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.2
Pemeriksaan Penunjang
Karena Dix-Hallpike manuver adalah patognomonik, maka pemeriksaan laboratorium
tidak dibutuhkan untuk mendiagnosis BPPV. Namun, karena ada hubungan yang
tinggi dengan penyakit telinga bagian dalam, pemeriksaan laboratorium mungkin
diperlukan untuk melihat patologi lainnya ini. Pemeriksaan radiologi tidak dibutuhkan
untuk mendiagnosis BPPV.
Elektronistagmografi (ENG)

Pegerakan putaran bola mata tidak bisa didemonstrasikan secara langsung,

kadang ENG membantu mendeteksi waktu dan adanya nistagmus.
Hasil tes kalori bisa normal atau hipofungsi

Infrared nistagmografi: pergerakan putaran bola mata dapat didemonstrasikan secara

langsung.
Audiogram: hasil pemeriksaan audiogram mungkin normal.
Posturografi: hasil posturografi sering abnormal, tapi tidak bisa diikuti untuk prediksi
atau sebagai pola diagnosis.
Diagnosis Kerja
4

Diagnosis kerja berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah penyebab umum dari vertigo. Ia
dikarakteristikan oleh episode-episode vertigo yang parah yang berhubungan dengan
gerakan kepala yang spesifik. Terutama tidak hadir pada BPPV adalah kehilangan
pendengaran, bunyi berdering di telinga dan kepenuhan telinga. Pasien-pasien sering
kali akan menggambarkan vertigo setelah berguling dalam ranjang (biasanya pada
hanya satu sisi) yang seringkali akan membangunkan mereka dari tidur. Seranganserangan akan juga terjadi setelah berdiri dari oisisi melengking, memiringkan kepala
kebelakang untuk mencukur muka atau mencuci rambut, atau menggapai diatas
kepala untuk mengambil sesuat dari rak tinggi
Diagnosis Banding
Penyakit Meniere
Penyakit meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan
mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan
vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.
Patofisiologi: pembengkakan endolimfe akibat penyerapan endolimfe dalam skala
media oleh stria vaskularis terhambat.
Manifestasi klinis : vertigo disertai muntah yang berlangsung antara 15 menit sampai
beberapa jam dan berangsur membaik. Disertai penguranngan pendengaran, tinitus
yang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama hebat
sekali, dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih ringan meskipun
frekuansinya bertambah.3
Neuritis vestibular akut
Merupakan penyakit yang self limiting, diduga disebabkan oleh infeksi virus; jika
disertai gangguan pendengaran disebut labirintitis. Sekitar 50% pasien akan sembuh
dalam dua bulan. Di awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur, diberi obat
supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dini dianjurkan untuk merangsang
mekanisme kompensasi sentral
Gejala Klinis
5

Jenis vertigo ini merupakan sindrom vestibular yang paling sering dijumpai dalam
praktek klinis. Pasien dengan kelainan ini tidak mengalami vertigo bila duduk atau
berdiri diam tetapi serangan timbul bila terjadi perubahan posisi ( misalnya sedang
tidur terlentang kemudian miring kesisi yang terganggu ) atau gerakan kepala atau
badan. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa
mual dan seringkali pasien merasa cemas. Umumnya gerakan kedepan dan
kebelakang yang memicu vertigo. Kadang-kadang pasien memberitahukan posisi apa
yang mencetuskan serangan. Perubahan posisi kepala memperhebat vertigo pada
neuritis vestibularis dan beberapa vertigo perifer atau sentral. Tetapi pada BPPV
gejala hanya timbul setelah gerakan kepala tertentu.
Etiologi
Beberapa faktor predisposisi pasien menjadi BPPV. Di sini termasuk inaktivitas, akut
alkoholism, bedah besar, dan penyakit sistem saraf pusat. Pemeriksaan neurologi
lengkap penting karena banyak pasien yang memiliki gangguan telinga secara
bersamaan. Sebagai berikut:
Patologi idiopati 39%
Trauma - 21%
Penyakit telinga- 29%
Otitis media -9%
Vestibular neuritis- 7%
Penyakit meniere -7%
Otosclerosis- 4%
Sudden sensorineural hearing loss - 2%
CNS disease - 11%
Vertebral basilar insufficiency - 9%
Acoustic neuroma - 2%
Cervical vertigo - 2%
Sebuah studi retrospektif oleh Faralli dkk menunjukan bahwa pada orang-orang
dengan migrain dan BPPV, terjadinya BPPV cenderung terjadi lebih awal pada
kehidupan daripada pasien dengan vertigo yang tidak disertai migrain. Para peneliti
menemukan bahwa rata-rata onset BPPV dengan disertai migrain terjadi pada usia 39
tahun, dan 53 tahun untuk pasien tanpa disertai migrain. Selain itu, ditemukan
terjadinya rekurensi yang tinggi pada BPPV disertai migrain sekitar 19,4 %,
dibandingkan 7,3 % pada pasien tanpa migrain. Selain itu, frekuensi pergerakan bola
mata atipikal dan meniere seperti vertigo lebih besar pada pasien dengan migrain dan

BPPV yang rekuren tinggi. Faralli dan rekan menyatakan, bagaimanapun, apakah ada
hubungan secara langsung antara migrain dan BPPV.4

Epidemiologi
Di Amerika Serikat pada sebuah penelitian pravalensi berdasarkan usia dan jenis
kelamin dari BPPV adalah 64 per 100.000. berdasarkan jenis kelamin, maka wanita
lebih dominan dibandingkan pria yaitu sekitar 64 %. BPPV memiliki predileksi usia
lanjut (rata-rata usia, 51-57 tahun). Dan jarang terjadi pada individu yang lebih muda
dari 35 tahun tanpa adanya trauma kepala.
Patofisiologi
Patomekanisme terjadinya BPPV dibagi atas 2 teori.
Teori cupulolithiasis
Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan
BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsiurn karbonat dari
fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah
berdegenerasi, menernpel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis
semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat
pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang,
bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring.
Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral. Ini digambarkan oleh
nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi
tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior
ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus
dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan
waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan
nistagmus.
Teori canalithiasis
Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas
di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada
posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala
7

direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai 900 di sepanjang

lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan
menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan
pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan
pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan.
Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban,
ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya
gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing.
Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan
keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu
untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar
dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah
yag dapat menerangkan konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusing
Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan meliiputi menunggu pengamatan, obat vestibulosupresant,
rehabilitasi vestibular, canalith reposisi, dan operasi.5
Menunggu pengamatan: terjadinya BPPV adalah jinak dan bisa sembuh tanpa
pengobatan dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, bahkan ada yang
berpendapat bahwa pengamatan sederhana adalah semua yang diperlukan.
Sebaliknya, hal ini bisa menyebabkan rasa gelisah dan vertigo beberapa minggu atau
beberapa bulan, dengan bahaya jatuh dan bahaya lainnya dari episodik vertigo
(misalnya, pasien yang bekerja di atas bangunan bisa jatuh dengan mudah).
Obat vestibulosupresant: obat ini biasanya tidak menghentikan vertigo. Meskipun
dapat memberikan bantuan minimal untuk beberapa pasien, itu tidak memecahkan
masalah; hanya sebagai topeng masalah. Efek samping pening dan mengantung juga
memperumit masalah obat.
Rehabilitasi vestibular: rehabilitasi vestibular adalah terapi noninvasif yang dapat
berhasil dengan periode panjang. sayangnya, hal itu menyebabkan stimulasi berulang
vertigo saat pasien melakukan manuver terapi.

Canalith reposisi: karena rasio manfaat dengan resiko begitu tinggi dengan canalith
reposisi, tampaknya hal ini jelas menjadi pilihan pertama diantara modalitas
pengobatan.
Partikel reposisi diwakili oleh dua manuver utama yang dikembangkan secara
bersamaan, namun secara mandiri, di Amerika Serikat dan Perancis. Metode
ini adalah manuver Epley dan manuver Semont, dan banyak variasi kecil dari
masing-masing metode yang ada. Keduanya melibatkan gerakan kepala untuk
mengatur ulang pemindahan partikel. Manuver Semont mencakup gerakan
dari sisi ke sisi kepala dan tubuh secara cepat dan kuat. The Epley manuver ini
lebih lembut dan dijelaskan di bawah ini. Prosedur canalith reposisi (CRP)
adalah pengobatan kantor sederhana dan non-invasif yang dirancang untuk
menyembuhkan BPPV 1-2 sesi. Terapi ini, di tangan yang berpengalaman,
memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 95% pasien dengan BPPV.
The Epley Prosedur adalah sebagai berikut (pasien dengan sisi kanan BPPV
dalam contoh ini):
Posisi awal (duduk, kepala berpaling 45 ke sisi ipsilateral): Pasien mulai
prosedur dalam posisi duduk dengan kepala berpaling ke arah sisi yang
terkena. Sebuah osilator tulang mastoid diterapkan dan diadakan di posisi
belakang telinga yang terkena dengan ikat kepala untuk membantu
mengganggu partikel sehingga mereka bergerak lebih mudah.
Posisi 1 (terlentang, kepala berpaling 45 ke sisi ipsilateral): Pasien berbaring
perlahan-lahan ke posisi terlentang dari sisi yang terkena. Tingkat dititrasi ke
titik tanpa nistagmus dan tidak ada gejala. Hal ini biasanya memakan waktu
sekitar 30 detik.
Posisi 2 (terlentang, 15 Trendelenburg, kepala berpaling 45 ke sisi
ipsilateral): Pasien berbaring lebih lanjut untuk posisi Dix-Hallpike dari sisi
yang terkena. Hal ini biasanya membutuhkan waktu 10 detik. Lain 20 detik
yang dihabiskan di posisi Dix-Hallpike dengan telinga yang terkena bawah.
Posisi 3 (terlentang, 15 Trendelenburg, kepala berpaling 45 ke sisi
kontralateral): Selanjutnya, kepala pasien diaktifkan perlahan dari posisi 3 ke
sisi yang berlawanan.
9

Posisi 4 (berbaring miring dengan bahu kontralateral bawah, kepala berbalik

45 derajat di bawah cakrawala terhadap sisi kontralateral): Tubuh berguling
sehingga bahu sejajar tegak lurus ke lantai, terkena telinga atas. Kepala
kemudian berubah jauh sehingga hidung mengarah 45 di bawah bidang
cakrawala. Hal ini biasanya memakan waktu 40 detik.
Posisi 5 (duduk, kepala berpaling setidaknya 90-135 ke sisi kontralateral):
Pasien dinaikkan kembali ke posisi duduk dengan kepala berpaling dari sisi
yang terkena.
Posisi akhir: Akhirnya, kepala diputar kembali ke garis tengah. Osilator tulang
mastoid dinonaktifkan, dan ikat kepala dilepaskan
Pembedahan biasanya diperuntukkan bagi mereka yang gagal CRP. Ini bukan
pengobatan lini pertama karena invasif dan memegang kemungkinan komplikasi
seperti gangguan pendengaran dan kerusakan saraf wajah. Pilihan termasuk
labyrinthectomy, oklusi kanal posterior, neurectomy tunggal, bagian saraf vestibular,
dan aplikasi aminoglikosida transtympanic. Semua memiliki peluang yang tinggi
kontrol vertigo.Kehancuran total dari telinga bagian dalam yang terkena berlebihan,
mengingat bahwa hanya kanal posterior semisirkularis yang terlibat. Oleh karena itu,
penulis tidak akan merekomendasikan labyrinthectomy atau bagian saraf vestibular,
kecuali pada kasus ekstrim.Neurectomy tunggal, sementara secara teoritis merupakan
pilihan yang wajar karena ditujukan pada denervasi yang menyinggung posterior
kanalis semisirkularis, secara teknis sulit dan ini hanya dikuasai oleh segelintir ahli
bedah. Selain itu, beberapa dari pasien ini memiliki masalah ketidakseimbangan pasca
operasi yang signifikan.Pilihan bedah yang paling layak untuk pasien yang telah gagal
CRP ini sumbatan kanal posterior. Gagasan itu adalah untuk menghentikan benign
positional vertigo dengan runtuh kanal posterior, melumpuhkan pergerakan partikel
melalui kanal. Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan mastoidectomy standar.
Menyinggung posterior kanalis semisirkularis terisolasi. Tulang yang keras dibor ke
dengan Gerinda berlian untuk mengekspos labirin membran tanpa menumpahkan
banyak cairan perilymphatic. Labirin membran yang berisi cairan endolymphatic
dikompresi sehingga aliran panjang terganggu. Hal ini membuat partikel dari
perjalanan melalui ruang endolymphatic, sehingga menghentikan rasa pusing.Tingkat
keberhasilan berada di kisaran 95 persen. Ketidakseimbangan pasca operasi tidak
10

jarang beberapa minggu sampai beberapa bulan. Hal ini biasanya diobati dengan
rehabilitasi vestibular pasca operasi.
Prognosis
Karena BPPV merupakan kelainan vestibular perifer, dapat sembuh spontan maka
prognosisnya baik.
KESIMPULAN
BPPV merupakan vertigo yang muncul akibat perubahan posisi kepala secara cepat
dan tiba-tiba . penyakit ini disebabkan oleh penumpukan debris dari mineral terutama
pada kupula kanalis semisirkuler posterior, sehingga organ ini sensitif terhadap
gravitasi dan perubahan posisi kepala. Etiologi yang pasti sukar ditetapkan diduga
faktor idiopatik penyebab terbanyak.

DAFTAR PUSTAKA
11

1.Li JC. Benign paroxysmal positional vertigo. Medscape. August 18 2014.

http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview (diakses 12 Januari
2015).
2.Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N,
Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI. 2008. hal. 104-9
3.Mansjoer a, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setowulan W. Penyakit
Menierre. Dalam : KApita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : FKUI.
2001. Hal 93-4.
4.Faralli M, Cipriani L, Del Zompo MR, et al. Benign paroxysmal positional
vertigo and migraine: analysis of 186 cases. B-ENT. 2014;10(2):133-9.
5.Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice
parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidencebased review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology. May 27 2008;70(22):2067-74

12