Bab I Laporan Kasus
Bab I Laporan Kasus
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. N
Usia
: 55 tahun
Jenis kelamin
: Pria
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 1 September 2014
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada istri pasien di
Bangsal Bedah & Ruang IGD RSMM.
KeluhanUtama
Keluhan Tambahan
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
Gizi
Sianosis
: (-)
Oedem umum
: (-)
Sesak napas
: (-)
Cara berjalan
Mobilitas
: baik
: normocephali
Rambut
Wajah
Mata
Mulut
: mukosa mulut baik, mukosa pipi tenang, palatum baik, tidak ada
Kelainan pada gigi geligi.
Hidung
hidung (-)
Telinga
Tenggorokan
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
: bentuk dada nomal, bentuk tulang dada datar, sela iga normal,
retraksi sela iga (-/-), gerakan dinding dada saat statis dan dinamis
simetris.
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:-
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
(+), simetris
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
Lengan dan Tungkai
Kanan
Kiri
Normotoni
Normotoni
Otot
Tonus
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Sendi
Bebas
Bebas
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
+5
+5
Oedem
Tidak ada
Tidak ada
10/9/14
Pemeriksaan
Natrium Na+
Kalium K+
Chlorida ClHemoglobin
Leukosit
Hematrokit
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Glukosa Sewaktu
Hasil
134
4
98
13.4
13910
38
35
35
41.2
0.95
135
Satuan
g/dl
/mm3
%
U/l
U/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Normal
136-146
3.5-5.0
95-115
14-16
4000-10000
40-50
<42
<47
10-50
0.7-1.4
<140
Interpretasi
Menurun
Normal
Normal
Menurun
Meningkat
Menurun
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
O.
KU
Kesadaran
: compos mentis
TD
: 90/70 mmHg
: 120 x/menit
RR
: 36x/menit
suhu
: 36.5oC
Post-kolostomi hari-1
P.
Dilanjutkan pengobatan
Demam menggigil, pada saat feses keluar dari lubang yang dibuat di perut
dirasakan sedikit nyeri
O.
KU
Kesadaran
: compos mentis
TD
: 100/80 mmHg
: 120 x/menit
5
RR
: 36x/menit
suhu
: 37.8oC
Post-kolostomi hari-4
P.
Dilanjutkan pengobatan
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia Ad Bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Colorectal
2.1.1 Struktur
Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm,
sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon
transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan
6
bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian tersempit
(2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang paling
sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular, otot
longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis
dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan
kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada
retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum
berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum.
Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum
sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon
sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian
atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior, sedangkan
bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia pelvis.1
pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama
rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.
Motilitas colon
Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan
pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke
arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.
Flora colon
Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides.
Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon
berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan
antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen,
khususnya Clostridium difficile.
Gas colon
99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan
metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat
dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah.
Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1
2.2 Etiologi & faktor risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui
bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan
perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.
Faktor herediter
Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 1015% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial
adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.
Usia
9
setelah
penggunaan
lebih
dari
35
tahun.
Pasien
dengan
Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan
meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.
Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan
program skrining dan surveillance.1
2.3 Patogenesis
Defek genetik
Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan
abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas
adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (Kras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal
carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan
akumulasi mutasi tersebut.
Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan
mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis.
Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan
untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang
prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi
berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit
Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang
menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan
pembelahan sel yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan
kehilangan kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene
p53 merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang
mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3
11
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya
lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal
bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.
Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti
feces.
Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria
menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina
menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada
stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.
Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :
Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,
disebabkan karena hilangnya nafsu makan.
Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara
klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar
haemoglobin yang rendah.
Gejala metastasis1,3,4
Metastasis pada hati menyebabkan :
Ikterus
Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari
epigastrium atau dinding kanan abdomen.
Pembesaran hepar
Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang
berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.
13
lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih sering pada wanita.
Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50
tahun.1,2
Predileksi
Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2
Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2
Letak
Persentase
10
Colon transversum
10
Colon descendens
Rectosigmoid
75
Patologi
Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau
vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan
terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan
penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di
colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di
bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar
carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.2
Gejala klinis
Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan
atau akibat metastasis.
15
Tipe tumor
Colon kanan
Colon kiri
Rectum
Vegetative
Stenotik
Infiltratif
ulseratif
Ulseratif
Vegetatif
Kaliber viskus
Besar
Kecil/pipih
Besar
Isi viskus
Setengah cair
Setengah padat
Padat
16
Fungsi utama
Absorbsi
Penyimpanan
Defekasi
Colon kanan
Colon kiri
Rectum
Aspek klinis
Colitis
Obstruksi
Proktitis
Nyeri
Karena
Karena obstruksi
Tenesmus
penyusupan
Defekasi
Tenesmus
berkala
progresif
menerus
Obstruksi
Jarang
Hampir selalu
Tidak jarang
Samar
Samar
terus
atau Makroskopis
makroskopis
Faeces
Normal
(atau Normal
Perubahan bentuk
diare)
Dispepsi
Sering
Jarang
Jarang
Memburuknya
Hampir selalu
Lambat
Lambat
Hampir selalu
Lambat
Lambat
keadaan umum
Anemia
18
polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat gagal
mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari 1 cm.
Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast
barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7
Pencitraan
a. X-ray foto polos dan colon in loop
X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam
mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos
abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang
menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk mengevaluasi gejala
obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk mendeteksi massa
yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat sulit,
sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang
nonobstruksi.
b. CT scan
Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal,
karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.
c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)
Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi
untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan
maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal,
pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang
berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini
berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal. Keterbatasannya
adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae,
artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.
d. MRI
20
dapat
ditingkatkan
spesifik
dan
sensitivitasnya
dengan
menggunakan
karsinoma
colorectal.
Adenoma
premalignan
dan
karsinoma
menghasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan dan
tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki sensitivitas
71-91%
c. Tumor marker
Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien
carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum
digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat
meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA bukan
merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak spesifik karena
dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal.
d. Tes serum
Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan
LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.
Biopsi
Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat
mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat
pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).
22
Colon kanan
Colon tengah
Colon kiri
Rectum
Apendicular abscess
Ulcus pepticum
Colitis ulcerative
Polip
Massa
Carcinoma gaster
Polip
Prokitis
Abscess hepar
Diverticulitis
Fissura ani
Hepatocellular
Endometriosis
Haemorrhoid
periappendicular
Amuboma
Enteritis regionalis
carcinoma
Carcinoma ani
Cholecystitis
Kelainan pancreas
Kelainan
saluran
empedu
2.9. Klasifikasi
American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini
memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T),
status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)
a.Sistem TNM
Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
24
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T4
N0
M0
Semua T
N1
M0
N2,N3
M0
Semua N
M1
Semua T
Tumor Primer
TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan
T0: Tidak ada bukti tumor primer
Tis: Carcinoma insitu
T1: Tumor menginvasi submukosa
T2: Tumor menginvasi muscularis propria
T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non
peritonealisasi pericolic atau perirectal
T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke
organ atau struktur lain.
Nodus limfatikus regional
NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan
N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional
N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal
25
N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal
N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah
Metastase jauh
MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai
M1: Tidak ada metastase
M2: Metastase
Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana
Stadium I dari TNM sama dengan Duke A
Stadium II dari TNM sama dengan Duke B
Stadium III dari TNM sama dengan Duke C
Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D 3
b. Sistem Dukes2
Tabel 6. Klasifikasi Duke 2
Prognosis hidup
Dukes
Dalamnya infiltrasi
setelah 5 tahun
97%
80%
65%
C1
35%
26
C2
Metastasis jauh
<5%
yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih jarang adalah lymphoma dan
squamous cell carcinoma. Karsinoma pada colon kanan (colon ascendens dan
caecum) biasanya exophytic, di mana tumor tumbuh keluar dari dinding usus, maka
jenis ini sangat jarang menyebabkan obstruksi usus dan biasanya muncul dengan
gejala awal anemia. Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya sirkumferential,
dan dapat menyebabkan obstruksi usus3.
Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas epitelial,
berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan menginvasi
mukosa, menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu ke muscularis propria. Sel
tumor memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang beragam, berlumen banyak,
dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor menginvasi jaringan intersistial dan
menghasilkan banyak mucus. Pada pemeriksaan mikroskopis tampak sebagai daerahdaerah yang kosong, ini disebut mucinous (colloid) adenocarcinoma, dan merupakan
jenis yang berdiferensiasi buruk. Jika mucus tertahan di dalam sel dan mendorong
intinya ke tepi maka akan memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan
arsitektur kelenjarnya, pleomorfisme seluler, dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma
dapat dibedakan menjadi berdiferensiasi baik, sedang, ataupun buruk. Jika perubahan
histologis mengarah pada squamous cell carcinoma maka lesi tersebut akan lebih
responsif terhadap kemoterapi dan radioterapi3,8,9.
2.11. Metastasis
Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil
menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan
organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau
organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat.
Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering
pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau
menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan
pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular
dan kedalaman invasi.
28
Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar
dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2 jalur.
Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior
ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran limfatik
terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis
inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang terjadi kecuali jika tumor
mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok oleh tumor.
Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal
adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena
portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar
meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang
kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-paru juga merupakan tempat
penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang terjadi. Penyebaran ke
peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal difus) dengan atau
tanpa ascites.1,2
2.12. Penatalaksanaan
A. Pembedahan3
Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass, fecal
diversion,atau open-and-close.
Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang
sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy
pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut membutuhkan sebagian colon
yang mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya colectomy)
dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node untuk
mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari colon
dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan (stoma) harus
dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang terisolasi dapat
menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi,
29
31
Karsinoma colon :
Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan
struktur vital atau menyebabkan sakit.
Karsinoma rectal
Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh
keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan
menurunkan resiko rekurensi.
Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah
menyebar ke nodus limfatikus.
Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.
D. Immunoterapi3
Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran adjuvant
untuk terapi colorectal3.
E. Vaksin3,4
Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan
immunitas pasien untuk melawan penyakit.
Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1
Stadium
Stadium 0
Terapi
Eksisi lokal secara komplit melalui
endoskopi
(Tumor In Situ)
Stadium 1
33
histologi
yang
beresiko
tinggi)
Stadium 2
histologi
yang
beresiko
tinggi)
Stadium 3
Adjuvant
kemoterapi,
radioterapi
imunoterapi.
(Metastasis ke nodus limfatikus)
Reseksi radikal
Stadium 4
Adjuvant kemoterapi
(Metastasis jauh)
2.13. Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi sel
tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.2 Angka harapan hidup pada
stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga secara
langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit
2.14 Follow-up
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and
anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th edition. USA: McGraw-Hill. P
1057-70.
35
2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum.
Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.
3. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons
Textbook of Surgery. 17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 144365.
4. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal
operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300
5. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal operation.
10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
6. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.
7. Mayoclinic. 2006. Colon cancer.
http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/
8. GE.2007. Carcinoma colorectal http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/
9. Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening for
colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp
36