Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN
Air susu ibu (ASI) merupakan makanan terbaik bagi bayi. Namun pada kondisi
tertentu bayi tidak dapat memperoleh ASI sehingga diperlukan susu formula. Pada
beberapa tahun terakhir ini terdapat peningkatan prevalensi alergi susu sapi pada bayi dan
anak dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari ringan sampai berat. Di lain pihak
produk-produk susu formula semakin banyak di pasaran. 1
Alergi protein susu sapi mengenai 2-7,5% anak-anak, dengan prevalensi tertinggi
selama 1 tahun pertama.1,2 Sekitar 50% anak sembuh dari alergi susu sapi pada usia 1
tahun, 80-90% pada usia 5 tahun. 3,4 Banyak anak dicurigai alergi susu sapi berdasarkan
persepsi orang tua, gejala seperti erupsi kutaneus, insomnia, obstruksi nasal persisten,
dermatitis seboroik, atau hasil positif pada pemeriksaan penunjang. Diagnosis yang
akurat penting untuk menghindari tidak hanya risiko ricket, berkurangnya mineralisasi
tulang 5, anemia, pertumbuhan yang buruk dan hipoalbuminemia, tetapi juga reaksi klinik
segera atau gastroenteropati kronik berat yang mengarah pada malabsorpsi. 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Alergi susu sapi (ASS) adalah suatu penyakit berdasarkan reaksi imunologis yang
timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi dan
reaksi ini dapat terjadi segera atau lambat. Alergi susu sapi biasanya dikaitkan dengan
reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang diperantarai oleh IgE, walaupun demikian ASS dapat
diakibatkan oleh reaksi imunologis yang tidak diperantarai oleh IgE ataupun proses
gabungan antara keduanya.1,6,7
B. Angka Kejadian
Prevalensi alergi susu sapi sekitar 2-7,5%1,2 dan reaksi alergi terhadap susu sapi
masih mungkin terjadi pada 0,5% pada bayi yang mendapat ASI eksklusif. 1 Prevalensi
pada satu tahun pertama kehidupan adalah 1,8-7,5%. 7 Antara 5% dan 15% bayi
menunjukkan gejala reaksi alergi terhadap protein susu sapi. 2 Sebagian besar reaksi alergi
susu sapi diperantarai oleh IgE dengan prevalensi 1,5%, sedangkan sisanya adalah tipe
non-IgE. Gejala yang timbul sebagian besar adalah gejala klinis yang ringan sampai
sedang, hanya sedikit (0,1-1%) yang bermanifestasi klinis berat. 1
C. Klasifikasi
Alergi susu sapi dapat dibagi menjadi:
C.1 IgE mediated
Alergi susu sapi yang diperantarai oleh IgE. Gejala klinis timbul dalam waktu 30
menit sampai 1 jam (sangat jarang > 2 jam) mengkonsumsi protein susu sapi. Manifestasi
klinis: urtikaria, angioedema, ruam kulit, dermatitis atopik, muntah, nyeri perut, diare,
rinokonjungtivitis, bronkospasme, dan anafilaksis. Dapat dibuktikan dengan kadar IgE
susu sapi yang positif (uji tusuk kulit atau uji RAST).6
C.2 Non-IgE mediated
Alergi susu sapi yang tidak diperantarai oleh IgE, tetapi diperantarai oleh IgG dan
IgM. Gejala klinis timbul lebih lambat (1-3 jam) setelah mengkonsumsi protein susu sapi.
Manifestasi klinis: allergic eosinophilic gastroenteropathy, kolik, enterokolitis,
proktokolitis, anemia, dan gagal tumbuh.6

D. Patofisiologi
D.1 Alergen pada Susu Sapi
Protein susu sapi merupakan alergen tersering pada berbagai reaksi hipersensitivitas
pada anak. Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen protein yang dapat
merangsang produksi antibodi manusia. Protein susu sapi terdiri dari 2 fraksi, yaitu
casein dan whey. Fraksi casein yang membuat susu berbentuk kental (milky) dan
merupakan 76% - 86% dari protein susu sapi. Fraksi casein dapat dipresipitasi dengan zat
asam pada pH 4,6 yang menghasilkan 5 casein dasar, yaitu , , , , dan . Beberapa
protein whey mengalami denaturasi dengan pemanasan ekstensif (albumin, serum bovin,
gammaglobulin bovin, dan -laktalbumin). Akan tetapi, dengan pasteurisasi rutin tidak
cukup untuk denaturasi protein ini tetapi malah meningkatkan sifat alergenitas beberapa
protein susu seperti -laktoglobulin.6
D.2 Barier Saluran Cerna terhadap Alergen Makanan
Fungsi utama saluran cerna ialah memproses makanan yang dicerna menjadi bentuk
yang dapat diserap dan digunakan untuk energi dan pertumbuhan sel. Selama proses ini
berlangsung, mekanisme imunologik dan non-imunologik berperan dalam pencegahan
masuknya antigen asing ke dalam tubuh. Pada bayi baru lahir kadar S-IgA dalam usus
masih rendah sehingga antigen mudah menembus mukosa usus dan kemudian dibawa ke
aliran darah sistemik.6
Tabel 1. Barier terhadap antigen makanan
Non-imunologik
Menghalangi antigen makanan masuk ke mukosa usus dengan cara:
Peristaltik usus
Lapisan mukus di usus
Komposisi membran mikrovili usus
Memecah antigen yang masuk dengan cara:
Asam lambung dan pepsin
Enzim pankreas
Enzim usus
Aktivitas lisozim sel epitel usus
Imunologik
Menghalangi antigen masuk ke mukosa usus
S-IgA spesifik dalam lumen usus
Membersihkan antigen yang telah menembus mukosa usus
IgA dan IgG spesifik dalam serum

Sistem retikuloendotelial

Sumber: Munasir Z, Siregar SP. Alergi Susu Sapi. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati
N, editor. Buku Ajar Alergi dan Imunologi Anak. Jakarta: IDAI; 2010. p. 285-291.
E. Manifestasi Klinis
Gejala ASS biasanya dimulai pada usia 6 bulan pertama kehidupan. Dua puluh
delapan persen timbul setelah 3 hari minum susu sapi, 41% setelah 7 hari, dan 68%
setelah 1 bulan. Berbagai manifestasi klinis dapat timbul. Pada bayi terdapat 3 sistem
organ tubuh yang paling sering terkena, yaitu kulit, sistem saluran napas, saluran cerna. 6
Banyak anak dengan alergi susu sapi menunjukkan gejala sedikitnya 2 dari sistem organ:
gastrointestinal (50-60%), kulit (50-60%), dan respiratori (20-30%). Gejala yang
berhubungan dengan alergi susu sapi bervariasi dari ringan hingga berat. Gejala yang
mengancam nyawa (seperti anafilaksis atau edema laring) atau yang mengganggu
perkembangan normal anak (seperti gagal tumbuh) membedakan alergi susu sapi berat
dari ringan-sedang.2 Gejala klinis yang dapat terjadi pada ketiga sistem tersebut adalah: 6
a. Kulit: urtikaria, kemerahan kulit, pruritus, dermatitis atopik
b. Saluran napas: hidung tersumbat, rinitis, batuk berulang, dan asma
c. Saluran cerna: muntah, kolik, konstipasi, diare, buang air besar berdarah
Tabel 2. Gejala Paling Sering pada Alergi Susu Sapi
Keterlibatan Organ
Traktus gastrointestinal

Gejala
Sering regurgitasi, muntah, diare, konstipasi, darah pada

Kulit

feses, anemia defisiensi besi


Dermatitis atopi, angioedema bibir dan kelopak mata,

Traktus respiratorius
General

urtikaria
Otitis media, hidung berair, batuk kronik, Wheezing
Distress atau kolik persisten (iritabel 3 jam per hari)

sedikitnya 3 hari/ minggu selama periode >3 minggu.


Sumber: Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, Oranje AP,
Staiano A. Guidelines for the Diagnosis and Management of Cows Milk Protein Allergy
in Infants. Arch Dis Child. 2007; 92: 902-8.
Penyakit ASS akan menghilang (toleran) sebelum usia 3 tahun pada 85% penderita. 6
Manifestasi klinik karena alergi susu sapi dapat dibagi menjadi reaksi klinis cepat
dimediasi IgE (onset gejala dalam 30 menit setelah ingesti susu sapi) dan reaksi lambat
tidak dimediasi IgE (jam-hari setelah ingesti), sebagian besar mempengaruhi kulit dan

sistem gastointestinal. Reaksi cepat dan lambat dapat berhubungan dengan dermatitis
atopi dan gastroenteritis esofagal eosinofilik. 8 Sebagian besar ASS pada bayi adalah tipe
cepat yang diperantarai oleh IgE dan gejala utama adalah ruam kulit, eritema perioral,
angioedema, urtikaria, dan anafilaksis, sedangkan bila gejala lambat dan mengenai
saluran cerna berupa kolik, muntah, dan diare biasanya bukan diperantarai oleh IgE. 6

Tabel 3. Reaksi Cepat dan Reaksi Lambat pada Anak dengan Alergi Susu Sapi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Reaksi Cepat
Anafilaksis
Urtikaria akut
Angioedema akut
Wheezing
Rinitis
Batuk kering
Muntah
Edema laring
Asma akut dengan distres
pernapasan

Reaksi Lambat
a. Dermatitis atopi
b. Diare kronik, BAB berdarah, anemia
defisiensi besi, GERD, konstipasi,
c.
d.
e.
f.
g.

muntah kronik, kolik infantil


Pertumbuhan terganggu
Enteropati
Hipoalbuminemia
Sindrom enterokolitis
Esofagogastroenteropati eosinofilik

yang dikonfirmasi dengan biospi


Sumber: Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquinelli P. Cows
Milk Protein Allergy in Children: A Practical Guide. Italian Journal Pediatric. 2010; 36:5.
F. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Riwayat atopi keluarga positif biasa pada anak dengan alergi protein susu sapi. 9
Tidak ada gejala yang patognomonik untuk alergi susu sapi. Gejala akibat alergi susu sapi
antara lain pada gastrointestinal (50-60%), kulit (50-60%) dan sistem pernapasan (2030%).1,6 Gejala alergi susu sapi biasanya timbul sebelum usia satu bulan dan muncul
dalam satu minggu setelah mengkonsumsi protein susu sapi. Gejala klinis akan muncul
dalam satu jam (reaksi cepat) atau setelah satu jam (reaksi lambat) setelah
mengkomsumsi protein susu sapi.1
Pendekatan diagnosis untuk alergi susu sapi tipe IgEmediated adalah dengan
melihat gejala klinis dan dilakukan uji IgE spesifik (uji tusuk kulit atau uji Radio Allergo
Sorbent Test /RAST). Jika hasil positif maka dilakukan eliminasi (penghindaran)
makanan yang mengandung protein susu sapi. Jika hasil negatif maka dapat diberikan
kembali makanan yang mengandung protein susu sapi. Untuk diagnosis pasti dapat
dilakukan uji eliminasi dan provokasi.1

Pendekatan diagnosis untuk alergi susu sapi yang non IgEmediated adalah dengan
adanya riwayat alergi terhadap protein susu sapi, diet eliminasi, uji provokasi makanan,
dan kadang-kadang dibutuhkan pemeriksaan tambahan seperti endoskopi dan biopsi. 1,7
Beberapa diagnosis banding yang perlu disingkirkan adalah kelainan metabolisme
bawaan, kelainan anatomi, coeliac disease, insufisiensi pankreas (cystic fibrosis),
intoleransi laktosa, malabsorpsi fruktosa, reaksi alergi pada makanan lain, keganasan dan
infeksi (khususnya infeksi saluran gastrointestinal dan urinarius). 1,2 Keadaan yang
menyulitkan adalah bila terdapat 2 keadaan/ penyakit yang terjadi bersamaan. Pada anak
dengan penyakit refluks gastroesofageal, sekitar 15 - 20% juga alergi terhadap susu sapi. 1
G. Pemeriksaan Penunjang
G.1 Uji tusuk kulit (Skin prick test )
Pasien tidak boleh mengkonsumsi antihistamin minimal 3 hari untuk antihistamin
generasi 1 dan minimal 1 minggu untuk antihistamin generasi 2. Uji tusuk kulit dilakukan
di volar lengan bawah atau bagian punggung (jika didapatkan lesi kulit luas di lengan
bawah atau lengan terlalu kecil). Batasan usia terendah untuk uji tusuk kulit adalah 4
bulan. Bila uji kulit positif, kemungkinan alergi susu sapi sebesar < 50% (nilai duga
positif < 50%), sedangkan bila uji kulit negatif berarti alergi susu sapi yang diperantarai
IgE dapat disingkirkan karena nilai duga negatif sebesar > 95%. 1,10 Oleh karena itu,
meskipun tes IgE negatif jika terdapat kecurigaan kuat alergi susu sapi, uji coba makan
oral perlu dilakukan untuk membuktikan tidak adanya alergi. 11
Uji kulit pada usia <1 tahun sering memberikan hasil negatif palsu, tetapi bila
hasilnya positif maka dugaan sangat mungkin ASS. Penilaian besar indurasi berbeda
antara anak <2 tahun dan anak >2 tahun. Bila indurasi >8 mm pada usia >2 tahun dan
indurasi >6 mm pada usia <2 tahun akan mempunyai korelasi yang baik dengan uji
DBPCFC.6 Ukuran indurasi pada SPT 5 mm (pada bayi muda 2 mm) memiliki nilai
prediktif kuat alergi susu sapi.7
G.2 IgE RAST (Radio Allergo Sorbent Test)
Uji IgE RAST positif mempunyai korelasi yang baik dengan uji kulit, tidak
didapatkan perbedaan bermakna sensitivitas dan spesifitas antara uji tusuk kulit dengan
uji IgE RAST. Uji ini dilakukan apabila uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan antara lain
karena adanya lesi adanya lesi kulit yang luas di daerah pemeriksaan dan bila penderita
tidak bisa lepas minum obat antihistamin. Bila hasil pemeriksaan kadar serum IgE
spesifik untuk susu sapi > 5 kIU/L pada anak usia 2 tahun atau > 15 kIU/L pada anak

usia > 2 tahun maka hasil ini mempunyai nilai duga positif 53%, nilai duga negatif 95%,
sensitivitas 57%, dan spesifisitas 94%.1
G.3 Uji eliminasi dan provokasi
Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC) merupakan uji baku
emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Uji ini dilakukan berdasarkan riwayat
alergi makanan, dan hasil positif uji tusuk kulit atau uji RAST. Uji ini memerlukan waktu
dan biaya.6
a.

Provokasi makanan terbuka, setelah eliminasi susu sapi selama 2-3 minggu dan gejala
berkurang atau menghilang, maka susu sapi diberikan secara bertahap mulai 3 ml
dinaikkan menjadi 6 ml, kemudian 12 ml sampai tercapai jumlah susu yang diminum,
interval pemberiannya tiap 10 menit. Bila setalah 2 jam tidak timbul gejala, berarti uji
provokasi negatif dan anak dinyatakan tidak ASS. Provokasi ini sering dilakukan pada
anak di bawah 3 tahun. Untuk anak >3 tahun diberikan buku harian. Buku dinilai
setelah 2 minggu, untuk menduga gejala yang timbul akibat mengkonsumsi susu sapi.
Anak kemudian diberikan diet eliminasi selama 2 minggu, bila gejala membaik atau
hilang diberikan provokasi dengan susu sapi bertahap secara terbuka mulai dengan
jumlah 10 ml dinaikkan bertahap dengan interval 10 menit, sampai jumlah yang
dikonsumsi. Provokasi terbuka dapatdikerjakan di rumah, kecuali bila gejala yang

b.

timbul anafilaksis atau angioedema, sebaiknya di rumah sakit.


Rogie Schade membuat modifikasi Double-blind, placebo controlled cows milk

c.

challenge, dapat dilakukan di ruang rawat sehari untuk bayo dan anak tersangka ASS.
Disediakan 2 formula, formula plasebo yang berisikan formula hidrolisat, dan formula
yang berisi susu sapi yang diminum (1,8 gram/ 100 mL) dicampur susu hidrolisat
berbanding 11:3. Kedua jenis formula mempunyai aroma dan rasa yang sama
kemudian dimasukkan dalam botol-botol yang sama bentuk dan warnanya diberi nama
formula A dan formula B. Anak dirawat di ruang rawat sehari, setelah dilakukan
pemeriksaan fisik, diberikan formula A setetes di bibir, diawasi gejala setelah 15
mrnit, bila negatif, dilanjutkan dengan formula B dengan cara dan skema sama seperti
sebelumnya. Bila pada kedua formula tidak timbul gejala, maka penderita dipulangkan
keesokkan harinya dan sudah boleh minum susu sapi seperti biasa. Ketika provokasi
berlangsung, diawasi gejala yang timbul dan dicatat. Bila gejala yang timbul
meragukan, maka diulang dengan dosis yang diberikan terakhir, sebelum melanjutkan
ke dosis yang lebih tinggi. Bila timbul gejala, maka provokasi dihentikan segera dan
berikan obat.

Jika gejala alergi menghilang setelah dilakukan diet eliminasi selama 2-4 minggu,
maka dilanjutkan dengan uji provokasi yaitu memberikan formula dengan bahan dasar
susu sapi. Uji provokasi dilakukan di bawah pengawasan dokter dan dilakukan di rumah
sakit dengan fasilitas resusitasi yang lengkap. Uji tusuk kulit dan uji RAST negatif akan
mengurangi reaksi akut berat pada saat uji provokasi. 1
Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu sapi muncul kembali, maka
diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji provokasi dinyatakan negatif bila tidak
timbul gejala alergi susu sapi pada saat uji provokasi dan satu minggu kemudian, maka
bayi tersebut diperbolehkan minum formula susu sapi. Meskipun demikian, orang tua
dianjurkan untuk tetap mengawasi kemungkinan terjadinya reaksi tipe lambat yang bisa
terjadi beberapa hari setelah uji provokasi. 1
Tabel 4. Persyaratan Uji Provokasi Oral
a. Penghindaran makanan yang mengandung susu sapi minimal 2 minggu
b. penghindaran obat anti histamin selama 3-7 hari
c. penghindaran obat bronkodilator, kromolin, nedokromil, dan steroid inhalasi 6-12
jam sebelum provokasi
d. Tersedia obat untuk mengatasi reaksi anafilaksis yang mungkin terjadi
e. Pasien dipuasakan selama 2-3 jam sebelum provokasi
f. Besar dosis permulaan harus kurang dari dosis yang diperkirakan akan
menimbulkan reaksi, bila tidak diketahui dimulai dengan dosis 400 mg
g. Dosis kumulatif tercapai 8-10 gram bahan bubuk harus dicapai untuk menyatakan
hasil negatif
h. Pasien harus diawasi sampai 2 jam setelah provokasi selesai, bila reaksi dimediasi
IgE. Bila timbul lebih lama, maka observasi harus disesuaikan.
Sumber: Munasir Z, Siregar SP. Alergi Susu Sapi. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati
N, editor. Buku Ajar Alergi dan Imunologi Anak. Jakarta: IDAI; 2010. p. 285-291.
G.4 Pemeriksaan darah pada tinja
Pada keadaan buang air besar dengan darah yang tidak nyata kadang sulit untuk
dinilai secara klinis, sehingga perlu pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan seperti
chromiun-51 labelled erythrocites pada feses dan reaksi orthotolidin mempunyai
sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik dibanding uji guaiac/benzidin. Uji guaiac
hasilnya dipengaruhi oleh berbagai substrat non-hemoglobin sehingga memberikan
sensitivitas yang rendah (30-70%), spesifisitas (88-98%) dengan nilai duga positif palsu
yang tinggi.1
G.5 Endoskopi dan Histologi

Pada pasien dengan gejala gastrointestinal yang tidak dapat dijelaskan, gagal
tumbuh, atau anemia defisiensi besi, endoskopi dengan biopsi multipel diperlukan. Lesi
makroskopik dan temuan histologi, seperti atrofi mukosa atau infiltrat eosinofil, tetapi
temua tidak sensitif dan spesifik untuk alergi susu sapi, dan harus diinterpretasi
berdasarkan riwayat penyakit dan provokasi oral. 12
H. Tata Laksana
H.1 Nutrisi
a. Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari (complete avoidance)
segala bentuk produk susu sapi tetapi harus memberikan nutrisi yang seimbang dan
sesuai untuk tumbuh kembang bayi/anak.1
b. Alergi susu sapi pada bayi dengan ASI eksklusif
Untuk bayi dengan ASI eksklusif yang alergi susu sapi, ibu dapat melanjutkan
pemberian ASI dengan menghindari protein susu sapi dan produk makanan yang
mengandung susu sapi pada diet ibu. Air susu ibu tetap merupakan pilihan terbaik pada
bayi dengan alergi susu sapi. Suplementasi kalsium perlu dipertimbangkan pada ibu
menyusui yang membatasi protein susu sapi dan produk makanan yang mengandung susu
sapi.1
Pada bayi yang minum ASI eksklusif, gejala yang dicurigai terhadap protein susu
sapi hampir selalu tidak dimediasi IgE seperti dermatitis atopi, muntah, diare, darah di
feses, GERD, dan kolik. Diet ibu tanpa susu sapi tidak direkomendasikan jika gejala
ringan. Tidak ada bukti bahwa diet ibu tanpa telur dan susu sapi pada bayi dengan BAB
berdarah. Pada bayi dengan gejala sedang-berat, protein susu sapi, telur, dan makanan
lain harus dieliminasi pada diet ibu. Eliminasi diet pada ibu harus ditindaklanjuti selama 4
minggu. Jika tidak ada perbaikan diet harus dihentikan. Jika gejala membaik, ibu
direkomendasikan untuk mengonsumsi sejumlah besar susu sapi selama 1 minggu. Jika
gejala terjadi, ibu lanjut diet dengan asupan suplemen kalsium. Bayi dapat mulai
menyapih seperti yang direkomendasikan pada bayi sehat, tetapi susu sapi harus dihindari
sampai usia 9-12 bulan dan sedikitnya 6 bulan dari awal diet. Jika volume ASI tidak
cukup, formula eHF atau SF (jika >6 bulan) harus diberikan. Jika setelah pengenalan
kembali susu sapi pada diet ibu gejala tidak terjadi, makanan yang dieksklusikan dapat
diperkenalkan satu persatu dalam diet.8
c. Alergi susu sapi pada bayi dengan susu formula
Untuk bayi yang mengkonsumsi susu formula, pilihan utama susu formula pada
bayi dengan alergi susu sapi adalah susu hipoalergenik. Susu hipoalergenik adalah susu
yang tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi/anak dengan diagnosis alergi susu

sapi bila dilakukan uji klinis tersamar ganda dengan interval kepercayaan 95%. Susu
tersebut mempunyai peptida dengan berat molekul < 1500 kDa. Susu yang memenuhi
kriteria tersebut ialah susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino.
Sedangkan susu terhidrolisat parsial tidak termasuk dalam kelompok ini dan bukan
merupakan pilihan untuk terapi alergi susu sapi.1
Insidensi alergi susu sapi lebih rendah pada bayi ASI eksklusif dibandingkan bayi
minum susu formula atau kombinasi. Hanya sekitar 0,5% bayi dengan ASI eksklusif
menunjukkan reaksi klinis terhadap protein susu sapi dan sebagian besar ringan hingga
sedang. Hal ini mungkin berhubungan dengan fakta bahwa tingkat protein di ASI 100.000
kali lebih rendah daripada susu sapi. Selain itu, imunomodulator yang terdapat di ASI dan
perbedaan flora usus pada ASI dan susu formula mungkin berkontribusi pada prevalensi
alergi susu sapi pada bayi dengan ASI dan bayi dengan susu formula. 2
Reaksi ringan cepat merupakan interpretasi yang sulit karena dapat disebabkan
oleh penyebab yang berbeda dari alergi susu sapi. Namun, jika gejala tersebut kuat
berhubungan dengan ingesti susu sapi, direkomendasikan untuk eliminasi susu sapi.
Ketika dicurigai alergi susu sapi, bayi harus menjalani diet 2-4 minggu tanpa protein susu
sapi. Selama 4 minggu harus diperhatikan gejala gastrointestinal. Bayi harus diberi
makan eHF atau SF pada anak lebih dari 6 bulan dan tanpa gejala gastrointestinal. Jika
gejala membaik dengan restriksi diet, uji cobat makanan oral terhadap susu sapi
dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Jika uji coba positif, anak harus mengikuti diet
eliminasi dan diuji kembali setelah 6 bulan, dan pada beberapa kasus setelah usia 9-12
bulan. Jika uji coba negatif, diet bebas dapat dilakukan. Ketika terdapat kecurigaan yang
kuat pada reaksi dimediasi IgE, bayi yang tidak berespons terhadap diet dengan eHF atau
SF, usaha dapat dilakukan dengan diet 14 hari dengan AAF. Pengganti susu sapi
diberikanan pada anak kurang dari 12 bulan. Pada anak yang lebih besar dengan alergi
susu sapi, eHF atau AAF tidak selalu dibutuhkan karena diet adekuat mudah diperoleh. 8
Gejala berat reaksi cepat antara lain edema laring, asma akut dengan kesulitan
napas berat, anafilaksis. Gejala rekasi lambat antara lain diare kronik atau muntah kronik
dengan gangguan pertumbuhan, perdarahan intestinal dengan anemia defisiensi besi,
enteropati kehilangan protein dengan hipoalbuminemia, gastroenteropati eosinofilik yang
dibuktikan dengan biopsi. Jika gejala reaksi cepat terbukti akibat alergi susu sapi, bayi
harus diet bebas susu sapi. Sebagai pengganti, SF (jika >6 bulan) atau eHF atau AAF
dapat digunakan. eHF dan SF harus dimulai dibawah supervisi medis karena reaksi yang
mungkin timbul. Jika diberikan AAF, diberikan selama 2 minggu dan kemdian bayi
mungkin beralih ke SF atau eHF.8

10

Pada anak dengan gejala gastrointestinal berat dengan gangguan pertumbuhan,


anemia

atau

hipoalbuminemia

atau

esofagogastroenteropati

eosinofilik,

direkomendasikan untuk memulai diet eliminasi dengan AAF dan diganti dengan eHF.
Efek terhadap diet dievaluasi dalam 10 hari untuk menilai sindrom enterokolitis, 1-3
minggu untuk enteropati, dan 6 minggu esofagoenteropati eosinofilik. 8 Pada anak dengan
anafilaksis dan tes IgE positif atau reaksi gastrointestinal berat, uji coba makanan oral
tidak dibutuhkan untuk diagnosis. Anak harus eliminasi susu sapi sampai usia 12 bulan,
tetapi pada sindrom enterokolitis sampai usia 2-3 tahun. 13 eHF atau AAF digunakan pada
anak <12 bulan dan pada anak yang lebih besar dengan gejala gastrointestinal berat. Pada
anak >12 bulan dengan anafilaksis, pengganti susu sapi tidak selalu dibutuhkan. 8
Formula susu terhidrolisat ekstensif merupakan susu yang dianjurkan pada alergi
susu sapi dengan gejala klinis ringan atau sedang. Pada alergi susu sapi berat yang tidak
membaik dengan susu formula terhidrolisat ekstensif maka perlu diberikan susu formula
asam amino. Eliminasi diet menggunakan formula susu terhidrolisat ekstensif atau
formula asam amino diberikan sampai usia bayi 9 atau 12 bulan, atau paling tidak selama
6 bulan. Setelah itu uji provokasi diulang kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti
anak sudah toleran dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul
kembali maka eliminasi diet dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya. 1
Pada bayi dengan alergi susu sapi, pemberian makanan padat perlu menghindari
adanya protein susu sapi dalam makanan pendamping ASI (MP-ASI). Apabila susu
formula terhidrolisat ekstensif tidak tersedia atau terdapat kendala biaya, maka pada bayi
di atas 6 bulan dapat diberikan formula kedelai dengan penjelasan kepada orang tua
mengenai kemungkinan reaksi silang alergi terhadap protein kedelai. Angka kejadian
alergi kedelai pada pasien dengan alergi susu sapi berkisar 10-35% (tipe IgE 12-18%, tipe
non-IgE 30-60%).1 Sekitar 10% anak dengan alergi susu sapi bereaksi terhadap eHF
(extensively hydrolyzed formula).2 Dibandingkan dengan eHF, SF (soy formula) memicu
reaksi lebih sering pada anak dengan alergi susu sapi usia kurang dari 6 bulan tetapi tidak
pada anak yang lebih tua. Soy formula terutama memicu gejala gastrointestinal.14
Amino acid formula (AAF) adalah non-alergenik.10 Penggunaannya terbatas karena
harga mahal dan rasanya tidak enak. Susu mamalia tidak memiliki nutrisi yang adekuat.
Susu kambing sering memicu reaksi klinis pada >90% anak dengan alergi susu sapi, susu
keledai sekitar 15%, dan harga mahal. 8,15 Susu mamalia lain selain sapi bukan merupakan
alternatif karena berisiko terjadinya reaksi silang. Selain itu, susu kambing, susu domba
dan sebagainya tidak boleh diberikan pada bayi di bawah usia 1 tahun kecuali telah dibuat
menjadi susu formula bayi. Saat ini belum tersedia susu formula berbahan dasar susu

11

mamalia selain sapi di Indonesia. Selain itu perlu diingat pula adanya risiko terjadinya
reaksi silang.1

12

Curiga alergi susu sapi


Pemeriksaan klinis:
Temuan klinis

Riwayat keluarga (faktor risik


ASS ringan/ sedang

Satu/lebih gejala di bawah ini: Uji tusuk kulit IgE spesifik

Regurgitasi berulang, muntah, diare, konstipasi (dengan atau tanpa


Gagal ruam
tumbuh
perianal),
karena darah
diare da
pa

Anemia defisiensi besi karenaAnemia


kehilangan
defisiensi
darahbesi
di tinja, protein-losing enteropathy

Dermatitis atopik (DA), angioedema,


DAurtikaria
berat dengan anemia-hipoa
Pilek, batuk kronik, mengi

Laringoedema akut a

Kolik persisten (>3 jam perhari/minggu selama lebih dari 3 minggu)

Lanjutkan pemberian ASI

Diet eliminasi pada ibu: tidak mengkonsumsi susu sapi selama 2 minggu (atau selama 4 minggu bila diserta
Konsumsi suplemen kalsium

Rujuk dokter spesialis anak konsultan dan eliminas

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Perkenalkan
kembaliASI
protein susu sapi
Lanjutkan
pemberian
Ibu dapat diet normal atau

Pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain (telur, seafood, kac


Pertimbangkan diagnosis lain

* Bila ada masalah dana dan ketersediaan susu terhidrolisat eksten


Gejala (+)
Gejala (-)
Eliminasi susu sapi pada diet ibu (jika perlu tambahan
Ibu dapat
suplemen
mengkonsumsi
kalsium protein
dalam diet
susuibu)
sapi

ASI diteruskan (eliminasi susu sapi pada diet ibu)

Bila memerlukan tambahan, dapat diberikan susu formula terh

Makanan padat bebas susu sapi (sampai 9-12 bulan dan palin
Ulangi uji provokasi

Gejala (+)

Gambar 1. Tata Laksana Alergi Susu Sapi pada Bayi dengan ASI Eksklusif

13

Gejala (-)

To

Rujuk dokter spesialis anak konsultan


Dietminimal
eliminasi
sapi
Diet eliminasi dengan formula susu terhidrolisat ekstensif
2-4susu
minggu
Diet eliminasi susu sapi dengan formula asam amino minimal 2-4 minggu

Formula asam amino minimal 2-4 minggu*

ATAU

pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain (telur, seafood, kacang, dll) atau alergi susu sapi bersamaan dengan alergi ma
Tidak ada perbaikan
Perbaikan

Evaluasi diagnosis

Gejala (-)

Uji provokasi

Gejala (+)

Diberikan protein
Eliminasi
susu protein
sapi dansusu
dimonitor
sapi pada makanan selama 9-12 bulan dan minimal selama 6 bulan

ASS ringan/ se

Satu/lebih gejala d
Ulangi uji provokasi

Regurgitasi berulang, muntah, diare, konstipasi (denga

Anemia defisiensi besi karenaAnemia


kehilangan
defisie
da
Gejala (+)

Gejala (-)

Dermatitis atopik (DA), ang

Toleran

Pilek, batuk kron

Kolik persisten (>3 jam perhari/mingg

Perbaikan
Uji provokasi terbuka

Berikan susu formula susu sapi di baw

Sumber: Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Diagnosis dan Tata Laksana Alergi Susu
Sapi. Jakarta: IDAI; 2010. p. 1-10.
Gambar 2. Tata Laksana Alergi Susu Sapi pada Bayi dengan Susu Formula
Sumber: Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Diagnosis dan Tata Laksana Alergi Susu
Sapi. Jakarta: IDAI; 2010. p. 1-10.
Tabel 5. Label Makanan yang Mengandung Susu Sapi
Artifisial butter hidrolisat
Kasein
Butter
Susu kambing
Buttermilk
Laktalbumin
Casein
Laktglobulin
Keju
Laktose
Krim
Laktulosa
Keju Cottage
Sour cream
Yogurt
Whey
Sumber: Munasir Z, Siregar SP. Alergi Susu Sapi. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati
N, editor. Buku Ajar Alergi dan Imunologi Anak. Jakarta: IDAI; 2010. p. 285-291.

14

H.2 Medikamentosa
Gejala yang ditimbulkan alergi susu sapi diobati sesuai gejala yang terjadi. Jika
didapatkan riwayat reaksi alergi cepat, anafilaksis, asma, atau dengan alergi makanan
yang berhubungan dengan reaksi alergi yang berat, epinefrin harus dipersiapkan. 1
I.

Pencegahan
Tindakan pencegahan ASS dapat dilakukan dalam 3 tahap, yaitu:

I.1 Pencegahan primer


Dilakukan sebelum terjadi sensitisasi. Saat penghindaran dilakukan sejak pranatal
pada janin yang dari keluarga yang mempunyai bakat atopik. Penghindaran susu sapi
berupa pemberian susu sapi hipoalergenik, yaitu susu sapi yang dihidrolisis secara parsial,
supaya dapat merangsang timbulnya toleransi susu sapi di kemudian hari karena masih
mengandung sedikit partikel susu sapi, misalnya dengan merangsang timbulnya IgG
blocking agent. Tindakan pencegahan ini juga dapat dilakukan terhadap makanan
hiperalergenik lain serta penghindaran asap rokok. 6
I.2 Pencegahan sekunder
Dilakukan setelah terjadi sensitisasi tetapi belum timbul manifestasi penyakit
alergi. Keadaan sensitisasi diketahui dengan cara pemeriksaan IgE spesifik dalam serum
dan dalam tali pusat, atau dengan uji kulit. Saat tindakan yang optimal adalah usia 0 3
tahun. Penghindaran susu sapi dengan cara pemberian susu sapi non-alergenik, yaitu susu
sapi yang dihidrolisis sempurna, atau pengganti susu sapi misalnya susu kedelai supaya
tidak terjadi sensitisasi lebih lanjut hingga terjadi manifestasi penyakit alergi. Susu
formula kedelai ini sudah digunakan sejak lebih dari 30 tahun yang lalu. Susu formula ini
dibuat dari isolat protein kedelai yang mengandung fitoestrogen dari golongan isoflavon.
Fitoestrogen yang didapat dari ibu yang menyusui dapat diabaikan, yaitu kurang dari 0,01
mg/dl, walaupun ibu mengkonsumsi protein kedelai. Bayi yang mendapat asupan
fitoestrogen dari susu formula sekitar 5,64,4 g/l. Paparan terhadap fitoestrogen pada
usia dini dapat mencegah terjadinya gangguan hormon jangka panjang. Isoflavon pada
kedelai dapat berupa agonis, antagonis, atau modulator terhadap reseptor estrogen.
Protein kedelai yang diproses hingga kadar isoflavonnya rendah juga masih mempunyai
keuntungan yang bermakna terhadap kesehatan. Selain tindakan penghindaran, juga perlu
disertai tindakan lain misalnya pemberian imunomodulator, Th1-imunoadjuvan,
probiotik, serta penghindaran asap rokok. Tindakan ini bertujuan mengurangi dominasi
sel limfosit Th2, diharapkan dapat terjadi dalam waktu 6 bulan. 6
I.3 Pencegahan tersier

15

Dilakukan pada anak yang sudah mengalami sensitisasi dan menunjukkan


manifestasi penyakit alergi yang masih dini, misalnya dermatitis atopi atau rinitis tetapi
belum menunjukkan gejala alergi yang lebih berat misalnya asma. Tindakan yang optimal
adalah pada usia 6 bulan 4 tahun. Penghindaran juga dengan pemberian susu sapi yang
dihidrolisis sempurna atau pengganti susu sapi, serta tindakan lain pemberian obat
pencegahan misalnya cetirizin, imunoterapi, imunomodulator, serta penghindaran asap
rokok.6
J. Prognosis
Alergi susu sapi terjadi minoritas pada anak. Prognosis tergantung pada usia pasien
dan titer IgE spesifik pada waktu diagnosis. Pasien dengan riwayat alergi susu sapi IgE
positif meningkatkan risiko penyakit atopi, seperti asma, dermatitis atopi, dan
rhinokonjungtivitis daripada anak dengan IgE negatif. Anak-anak dengan tes negatif
kurang sering menderita alergi makanan multipel. Semakin dini mengalami alergi susu
sapi, semakin besar risiko retardasi pertumbuhan. 2
Prognosis bayi dengan alergi susu sapi umumnya baik, dengan angka remisi 4555% pada tahun pertama, 60-75% pada tahun kedua dan 90% pada tahun ketiga. Namun,
terjadinya alergi terhadap makanan lain juga meningkat hingga 50% terutama pada jenis:
telur, kedelai, kacang, sitrus, ikan dan sereal serta alergi inhalan meningkat 50-80%
sebelum pubertas.1

16

BAB III
SIMPULAN
Diagnosis alergi susu sapi berdasarkan oral food challenge yang diikuti 2-4
minggu diet eliminasi. Diagnosis oral food challenge tidak diperlukan pada reaksi segera
atau reaksi gastrointestinal lambat dengan anemia, gangguan pertumbuhan atau
hipoalbuminemia jika peran susu sapi sebagai penyebab alergi sudah jelas. Anak dapat
diuji 6-12 bulan setelah reaksi dan sebelum usia 12-24 bulan. Diet harus seimbang secara
nutrisi. Pada anak dengan alergi susu sapi, suplementasi kalsium harus dievaluasi. Diet
tidak disarankan pada anak dengan dermatitis atopi ringan dan riwayat negatif reaksi susu
sapi. Soy formula tidak seharusnya digunakan pada bayi kurang dari usia 6 bulan dengan
gejala alergi dan pada gejala gastrointestinal. Anak dengan reaksi gastrointestinal dan
anemia, gangguan pertumbuhan atau hipoalbuminemia harus diberikan amino acid
formula (AAF) dan kemudian diganti eHF. Extensively hydrolyzed formula (eHF) atau
AAF digunakan pada anak <12 bulan dan pada anak lebih tua dengan gejala
gastrointestinal berat. Pada anak >12 bulan dengan anafilaksis, pengganti susu sapi tidak
selalu dibutuhkan secara nutrisi.

17