1

BAB I
PENDAHULUAN
I.1

LATAR BELAKANG
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (2). Tipe letak sungsang yaitu:
Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai
atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai
atas ekstensi, presentasi kaki (1).
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong
sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan
presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang
kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir
pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan
dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko.
Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang
ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi
bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong
jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan
multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu
maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan
fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul (10).
Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 27 tahun yang masuk kamar bersalin
dengan diagnosa GIP0000Ab000 usia kehamilan 37-38 minggu, tunggal, hidup, intrauterin
dengan Letak Sungsang yang selanjutnya ditatalaksana untuk persalinan Sectio caesaria.
Selanjutnya akan dibahas apakah tindakan penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan
literatur.
I.2

RUMUSAN MASALAH
Bagaimana definisi, etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan letak
sungsang pada kehamilan?

I.3

TUJUAN
Mengetahui definisi, etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan
letak sungsang pada kehamilan.

I.4

MANFAAT
-

Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan.

BAB II
STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
2.1 IDENTITAS PASIEN
No Reg

: 350563

Nama penderita

: Ny. S

Nama suami

: Tn. R

Umur penderita

: 27 tahun

Umur suami

: 27 tahun

Alamat

: Poncokusumo

Alamat suami

: Poncokusumo

Pekerjaan penderita : IRT

Pekerjaan suami : Swasta

Pendidikan penderita : SMP

Pendidikan suami : SD

2.2 ANAMNESA
1.

Masuk rumah sakit tanggal : 02 Juni 2014

2.

Keluhan utama : Rujukan dari puskesmas dengan janin letak sungsang

3.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 1 Juni 2014 pukul 15.00 WIB = perut terasa kenceng kenceng hilang timbul
Tanggal 2 Juni 2014 =
Pukul 07.00 WIB datang ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Kanjuruhan
Kepanjen karena janin letak sungsang
Pukul 10.30 WIB datang ke poli kandungan RSUD Kanjuruhan Kepanjen dan
direncanakan SC
Pukul 13.30 WIB dikirim ke kaber untuk dilakukan persiapan SC

4.

Riwayat kehamilan yang sekarang : Merupakan kehamilan pertama pasien, pada saat
trimester I ada keluhan seperti mual muntah (+) dan trimester III mengeluh pusing.
Pasien juga mengikuti ANC di bidan sebanyak 8 kali.

5.

Riwayat menstruasi : Menarche umur 12 tahun, HPHT : 13 September 2013, HPL : 20

Juni 2014, UK : 37-38 minggu.

6.

Riwayat perkawinan : 1 kali, lama 4 tahun, umur pertama menikah 23 tahun.

7.

Riwayat persalinan sebelumnya : -

8.

Riwayat penggunaan kontrasepsi : -

9.

Riwayat penyakit dahulu :

10.

Kardiovaskuler
Hipertensi
DM
TBC
Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi
DM
TBC
Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

11.

Riwayat kebiasaan : Oyok (-), jamu (-), kopi (-)

12.

Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

a.

Status present

Keadaan umum : cukup, kesadaran compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 128x/menit, Suhu: 36

C, RR : 20 x/menit

TB : 145 cm, BB : 69 kg

b.

Pemeriksaan umum

Kulit : normal

Kepala :
Mata

: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), odem palpebra (-/-)

Wajah

: simetris

Mulut

: kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-),

hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-)

Leher: pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran

kelenjar tyroid (-)

Thorax
Paru :
Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris, tipe pernapasan normal.
Retraksi costa (-/-)
Palpasi

: teraba massa abnormal (-/-), pembesaran kelenjar axilla (-/-)

Perkusi

: sonor (+/+), hipersonor (-/-), pekak (-/-)

Auskultasi : vesikuler (+/+), suara nafas menurun (-/-)

wheezing (-/-), ronchi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi

: thrill (-)

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi : denyut jantung regular

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), gambaran pembuluh darah collateral (-).
Palpasi

: pembesaran organ (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal (-). Tinggi
fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus (30 cm).

Perkusi

: tympani (+)

Auskultasi : suara bising usus normal, metalic sound (-)

Ekstremitas: odema (-/-)

c.

Status obstetri :
Pemeriksaan luar:
Leopold I

: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xhipoideus.

Bagian teratas dari fundus kesan bulat, besar, keras, melenting: kepala

Leopold II

: Tahanan memanjang sebelah kanan : punggung janin, Tunggal

Leopold III

: Bagian bawah dari perut ibu kesan bulat, lunak, tidak melenting:
bokong, belum masuk PAP

Leopold IV

: tidak bisa dinilai

Bunyi jantung janin

: 154x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam : (dilakukan oleh bidan)

Portio menutup
Hasil bayi SC Ny.S

Tanggal masuk : 03-06-2014 (09.15)

Jenis kelamin : Perempuan

BB : 2900 gram

PB : 50 cm

LK : 36,5 cm

LD : 34 cm

LLA : 11 cm

Anus (+)

Caput (-)

Cacat (-)

2.4 RINGKASAN
Anamnesa:
Rujukan dari puskesmas dengan janin letak sungsang
Pemeriksaan luar:
Leopold I

: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xhipoideus.

Bagian teratas dari fundus kesan bulat, besar, keras, melenting: kepala

Leopold II

: Tahanan memanjang sebelah kanan : punggung janin, Tunggal

Leopold III

: Bagian bawah dari perut ibu kesan bulat, lunak, tidak melenting:
bokong, belum masuk PAP

Leopold IV

: tidak bisa dinilai

Bunyi jantung janin

: 154x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam : (dilakukan oleh bidan)

Portio menutup
2.5 DIAGNOSA

GI P0000 AB000 ibu 27 tahun UK 37-38 minggu

Anak satu hidup intrauterine

Belum inpartu

Letak sungsang

Belum masuk PAP

2.6 RENCANA TINDAKAN

1. Pengawasan TTV dan DJJ (selama pre operasi)
2. IVFD RL 20 tpm
3. Pro SC elektif
4. Antibiotik
5. Pasang DC

Lembar Follow Up
Nama pasien

: Ny. S

Ruang kelas

: IRNA Kaber IRNA Brawijaya

Diagnosa

: GIP0000Ab000 usia kehamilan 35-36 minggu dengan Letak Sungsang

04 Juni 2014
S = Nyeri luka op. SC
O = KU: Cukup
T = 130/80 mmHg

N = 90x/menit

S = 36C

RR = 20x/menit

A = Post SC hari ke I dengan Letak Sungsang

P=

1. Infus RL 20 TPM
2. pengawasan TTV

05 Juni 2014
S=O = KU: Cukup
T = 120/80 mmHg

N = 88x/menit

S = 36,3C

RR = 20x/menit

A = Post SC hari ke 2 dengan Letak Sungsang

P=

1. Infus RL 20 TPM
2. pengawasan TTV

06 Juni 2014
S=O = KU: Cukup
T = 120/80 mmHg

N = 84x/menit

S = 36,5C

RR = 20x/menit

A = Post SC hari ke 3 dengan Letak Sungsang

P=

1. Infus RL 20 TPM
2. pengawasan TTV
3. boleh pulang
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

III.1. Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak
sungsang, yakni: presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong
kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi
lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala
janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Pada presentasi
bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong
kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain
terangkat keatas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak
sungsang ditemukan kira- kira 2-4%. Greenhill melaporkan 4-4,5%. Holland: 2-3%,
sedangkan di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan ditemukan frekuensi 4,4% dan di Rumah
Sakit Hasan Sadikin bandung 4,6%.

III.1.1 Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, dibagian
bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba
difundus uteri. Kadang- kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut
menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena
terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung

janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila
diagnosis letak sungsnag dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya
dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu- raguan, harus
dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic
Resonance Imaging).
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan
adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari- jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,
sehingga kadang- kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang
teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam
anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan
meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki
sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong
kaki tidak tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.
III.1.2 Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar di fundus uteri,
sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor- faktor lain yang memegang peranan dalam
terjadinya letak sungsang diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion,
hidrosefalus, placenta previa dan panggul sempit. Kadang- kadang letak sungsang disebabkan
oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Placenta yang terletak di daerah kornu
fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas
ruangan di daerah fundus.

10

III.1.3 DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan
didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan
tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk
segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1,4).
PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan
ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee
chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)

(1)

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.

Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan
jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar
diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam
keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,
perdarahan

antepartum,

hipertensi,

hamil

kembar,

plasenta

previa

(1,2,4)

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi

pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat

11

prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like
score).
Skor
Pembukaan serviks
Panjang serviks (cm)
Station
Konsistensi
Position

0
0
3
-3
Kaku
posterior

1
1-2
2
-2
Sedang
Mid

2
3-4
1
-1
Lunak
anterior

3
5+
0
+1,+2

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada
versi luar (4).
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio,
seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga
panggul (4).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika
tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong

(1,4)

. Syarat persalinan

pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank
breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat
seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang
berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

12

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

sebagai

hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau

miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

f.

Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi
dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan
suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan
muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala
bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat
seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan
menit (1-5).

13

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong
kaki sempurna
(complete breech)
c) Presentasi bokong

kaki tidak sempurna

dan presentasi kaki
(incomplete or
footling)
Bokong masuk ke pintu
atas

panggul

posisi

dalam

melintang

atau

miring.
Setelah

trokanter

belakang mencapai dasar

panggul, terjadi putaran
paksi

dalam

sehingga

trokanter depan berada di

bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan

trokanter

belakangnya

berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada
di pintu bawah panggul.

14

Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

s ebagai hipomoklion.
Setelah

trokanter

belakang

lahir,

terjadi

fleksi lateral janin untuk

persalinan

trokanter

depan,

sehingga

seluruh

bokong

janin

lahir.

Jika

bokong

tidak

mengalami

kemajuan

selama

kontraksi

berikutnya,
dapat

episiotomi

dilakukan

dan

bokong dilahirkan dengan

traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar,

yang

menempatkan

punggung bayi ke arah

perut ibu.
Penurunan
berkelanjutan

bokong
sampai

kedua tungkai bawah lahir.

15

Jika

kaki

keluar,

janin

telah

penolong

dapat

menyusupkan
sepanjang
dan

tangan

kaki

anterior

melahirkan

kaki

dengan flexi dan abduksi

sehingga

bagian

badan

lainnya dapat dilahirkan.

Bahu

janin

mencapai

pelvic

'gutter'

sempit)

dan

putar

paksi

(jalan

melakukan

sehingga

dalam
diameter

biacromion terdapat pada

diameter

anteroposterior

diameter

pelvic

bagian

luar.
Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior
90o.

Kepala

janin

kemudian masuk ke tepi

pelvik,

sutura

sagitalis

berada pada tepi diameter

transversal.
Penurunan

ke

dalam

pelvic terjadi dengan flexi

dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)

Jenis-jenis persalinan sungsang:

16
1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan
bokong sampai pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat

sampai

lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut

sampai

seluruh kepala lahir.

Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran .janin harus selalu
disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika
timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat
bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong
lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada
badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa

17

melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat

badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.
Dengan gerakan hiperlordossis i ni berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan,
dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali
pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut
masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku
seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan
untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

18
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan
langan oleh penolong:
1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan

secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan
belakang berada di ruang yang luas
(sacrum),

kemudian

melahirkan

lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan
kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga
perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan
ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai
pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan

lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan

lebih

ekstraksi,

dulu

baru

dengan
kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu
kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke

19

curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir,
tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke
dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara

Lovset ialah memutar badan janin
dalam setengah lingkaran bolak-balik
sambil dilakukan traksi curam ke
bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal,
dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak
dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin

dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah
dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan
diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher
janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil
seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan
akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

20
2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong
kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum
dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari
bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong
yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan
tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai
hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua

kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung
janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan
pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah
oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai
hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala
lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

21
1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri

bokong,

pangkal

paha

sampai

lutut,

kemudian

melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke
bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh
jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai
pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter
depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas
sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik
curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang
lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar
panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah
bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga
trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera
mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir,
bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara
manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam
memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua
letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria
bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau

skor Zachtuchni Andros 3).

Parameter

Skor Zachtuchni Andros

Nilai

22

Paritas
Pernah letak sungsang
TBJ
Usia kehamilan
Station
Pembukaan serviks

0
Primi
Tidak
> 3650 g
> 39 minggu
< -3
2 cm

1
multi
1 kali
3649-3176 g
38 minggu
-2
3 cm

2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
-

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
-

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

-

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat

vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alatalat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),

23

asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4).

PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan
Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan
16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian
perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit
umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat
menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal
ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1, 7).
RINGKASAN
Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki
pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi
bokng murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi
Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi
dan bagian kecil di sisi lain, Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan
dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto
rontgen.
Penanggulangan letak sungsang yakni:
1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari

kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau
dengan versi luar.
2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual

Aid/Lovset-Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih

jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor 3), tali pusat menumbung
pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai
janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam
kehamilan, ketuban pecah dini.

24

Rekomendasi untuk pelahiran perabdominam

Pemeriksaan yag cermat terhadap setiap komplikasi lain, baik yang sudah dipastikan
maupun yang baru diperkirakan, yang dapat memebenarkan tindakan sectio caesaria telah
menjadi salah satu filosofi dalam mengelola pelahiran sungsang. Sectio caesaria biasanya,
namun tidak secara eksklusif, dilakukan pada keadaan- keadaan berikut ini:
1. Janin besar
2. Panggul sempit dalam derajat apapun serta bentukpanggul yang tidak memadai.
3. Kepala hiperekstensi
4. Belum in partu, tetapi ada indikasi maternal maupun fetal untuk pelahiran, misalnya
hipertensi dalam kehamilan atau pecah ketuban sudah 12 jam atau lebih.
5. Disfungsi uterus
6. Presentasi kaki.
7. Janin yang tampak sehat tetapi preterm dengan usia gestasi 25 sampai 26 minggu atau
lebih, dan ibu sudah dalam fase persalinan aktif atau bayiharus segera dilahirkan
8. Pertumbuhan janin terhambat berat
9. Riwayat kematian perinatal atau anak sebelumnya mengalami trauma lahir
10. Permintaan sterilisasi

BAB IV
Kesimpulan

25

Letak sungsang merupakan keadaan dimana bokong janin atau kaki berada di bagian
bawah kavum uteri (rongga rahim). Ny. S datang dengan keluhan kandungannya sungsang
dan di diagnosa GI P0000 AB000 hamil 37-38 minggu dengan letak sungsang.

Saran
Penulis menginginkan saran dan kritik dari pembaca karena dirasa makalah laporan
kasus ini masih jauh dari sempurna. Dan pemeriksaan penunjang mungkin dapat dilakukan
untuk lebih meyakinkan penegakan diagnosa.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG et al. Premature Rupture of the Membrane. Williams Obstetric, 22st
ed. Mc.Graw Hill Publishing Division, New York, 2005.

26

2. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005.
3. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002.
4. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya. Ilmu Kebidanan, edisi ke-3.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005.
5. Fischer Richard et al, Breech Presentation, e medicine, January 2002.
6. Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th edition,
Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997.
7. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000.
8. Saifuddin A. B. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal, edisi ke-1. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002.
9. Mochtar R. Persalinan Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998.
10. Anonim. Presentasi Bokong. Diakses dari http://medlinux.blogspot.com/. November,
2007.
11. Jenis A. Pregnancy, Breech delivery. Diakses dari http://www.emedicine.com/.
December, 2006.
12. Ballas S, et al. Deflexion of the fetal head in breech presentation. Incidence,
Management,

and

Outcome.

Obstetrics

and

Gynecology.

Diakses

dari

http://www.greenjournal.org/. Januari, 2007.

13. Caterini, et al. Fetal risk in hyperextension of the fetal head in breech presentation.
Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Januari, 2007.
14. Westgren, et al. Hyperextension of the fetal head in breech presentation. A study with
long-term follow-up. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. Januari, 2007.