1.

Kualifikasi akademik

SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)
1.1. D4
1.2. S1 IKIP MALANG FPMIPA Pendidikan 1989
Matematika
1.3. S2
1.4. S3

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

2. Pendidikan dan Pelatihan
WAKTU
SKOR
PELAKSANAA PENYELENG-
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT (diisi
N GARA
penilai)
(...... jam)
2.1. Penataran dan Pelatihan Yogyakarta (120 Jam) BPPT
Guru Matematika di 8 Nop 1993 s.d. bekerjasama
lingkungan Ponpes 20 Nop 1993 dgn
seluruh Indonesia Dikdasmen
Dep Pend dan
Kebudayaan
2.2. Jombang (24 Jam) Dinas
Pembinaan Peningkatan
16 Sept 2003 Pendidikan
Mutu Guru SMU / MA, s.d. 18 Sept Jombang
SMK 2003
2.3. Jombang (96 Jam) MAN
Pendidikan dan Pelatihan
Jan 2006 s.d. Tambakberas
Komputer Terpadu bagi Maret 2006 Jombang
Guru MAN Tambakberas
Program Pengolah Kata
(Microsoft Word)
2.4. Jombang (96 Jam) MAN
Pendidikan dan Pelatihan
April 2006 s.d. Tambakberas
Komputer Terpadu bagi Juni 2006 Jombang
Guru MAN Tambakberas
Program Pengolah Angka
(Microsoft Excel)
2.5. Jombang (16 Jam) STAI Bahrul
Workshop KTSP, Rencana
16 s.d. 17 Juli „Ulum
Perangkat Pembelajaran 20076 kerjasama
dan Sistem Penilaian dgn MAN
(harus ada rangkuman Tambakberas
hasil workshop)
2.6. Malang (16 Jam) MAN
Workshop Peningkatan
20 Juli s.d. 21 Tambakberas
Etos Kerja Menuju Juli 2006 Jombang
Profesionalisme (harus
ada rangkuman hasil
workshop)
2.7. Jombang (96 Jam) MAN Jombang
Pendidikan dan Pelatihan
Agust s.d. Okt. Jombang
Komputer Terpadu bagi 2006
Guru MAN Tambakberas
Program Persentasi
(Microsoft Power Point)
2.8. Jombang (16 Jam) GIM Training
Advance Management
20 s.d. 21 Juni Center
Training 2007 bekerjasama
dgan Pemkab
Jombang
2.9. Jombang (24 Jam) Dinas Pend
Workshop Peningkatan
6 Sept s.d. 8 Kab Jombang
Dan Pembinaan Sept 2007
Manajemen Berbasis
Sekolah (MBS) SMA/MA,
Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah
 SMK/MAK Kabupaten
Jombang (harus ada
rangkuman hasil
workshop)
2.10. Surabaya (40 Jam) Depag Kanwil
Orientasi Pengembangan
19 s.d. 23 Nop Jawa Timur
Kurikulum bagi Wakil 2007
Kepala Madrasah Aliyah
(MA) se Jawa Timur
2.11. Malang (32 Jam) Yayasan
Pelatihan dan Tutoring
14 s.d. 17 Peb Damandiri
Guru Pengampu Mata 2008 bekerjasama
Pelajaran Ujian Akhir dgn LPPM
Nasional SMA Unmer
Malang
2.12. Jombang (16 Jam) KKPAI Depag
Pelatihan Profesionalisme
4 s.d. 5 Agust Kab
Guru
2008 Jombang
2.13. Jombang (22 Jam) LP2M STIMIK-
Pelatihan Stastistika ”
9 s.d. 10 Agust BU
Dasar-dasar Penulisan 2008
Karya Ilmiah ”
2.14. Jombang (132 Jam) MGMP
MGMP Matematika
Jan s.d. Juli Matematika
Madrasah Aliyah Negeri 2005 Depag Kab
Kab. Jombang ( Tahun Jombang
Pelajaran 2004 / 2005 )
2.15. Jombang (132 Jam) MGMP
MGMP Matematika
Jan s.d. Juli Matematika
Madrasah Aliyah Negeri 2006 Depag Kab
Kab. Jombang (Tahun Jombang
Pelajaran 2005 / 2006 )
2.16. Jombang (132 Jam) MGMP
MGMP Matematika
Jan s.d. Juli Matematika
Madrasah Aliyah Negeri 2007 Depag Kab
Kab. Jombang (Tahun Jombang
Pelajaran 2006 / 2007 )
2.17. Jombang (156 Jam) MGMP
MGMP Matematika
Jan s.d. Juli Matematika
Madrasah Aliyah Negeri 2008 Depag Kab
Kab. Jombang (Tahun Jombang
Pelajaran 2007 / 2008 )
Jombang (8 Jam) Depag Kab
2.18. Pelatihan Peningkatan
Agust 2008 Jombang,
Frofesionalitas Guru IAIN Sunan
Ampel
Surabaya dan
UNESA
Surabaya
Jombang (8 Jam) Depag Kab
2.19. Pelatihan Sertifikasi Guru
Agust 2008 Jombang,
dalam Jabatan IAIN Sunan
Ampel
Surabaya dan
UNESA
Surabaya
Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah
 Jombang (8 Jam) IKABU Bahrul
2.20. Pendidikan dan Pelatihan
Agust 2008 Ulum dan
Teknik Pengelolaan Depag
Portofolio Guru Jombang
Jombang (10 Jam) IKABU Bahrul
2.21. Pendidikan dan Pelatihan
Agust 2008 Ulum dan
Teknik Penyusunan Depag
Rencana Pelaksanaan Jombang
Pembelajaran (RPP)
Jombang (10 Jam) IKABU Bahrul
2.22. Pendidikan dan Pelatihan
Agust 2008 Ulum dan
Teknik Penyusunan Karya Depag
Ilmiah Jombang

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

3. Pengalaman Mengajar
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI / GURU
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
KELAS
tahun ........)
3.1. SMA Darul ‟Ulum I Matematika (6 Tahun)
Peterongan Jombang 1989 s/d. 1995
(GTT)

3.2. MAN Tambakberas Matematika (13 Tahun)

(PNS) 1995 s/d. sekarang

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
4.1.Perencanaan Pembelajaran
SKOR
MATA
NO. MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
PELAJARAN
penilai)
4.1.1. Matematika Integral Tak Tentu XII/ganjil 2007

4.1.2. Matematika Matriks XII/ganjil 2007

4.1.3. Matematika Translasi (Pergeseran) XII/ganjil 2007

4.1.4. Matematika Barisan dan Deret XII/genap 2007

4.1.5. Matematika Eksponen dan XII/genap 2007

Logaritma

Jumlah skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

4.2. Pelaksanaan Pembelajaran
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ..................... (diisi penilai)

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

6. Prestasi Akademik
6.1.Lomba dan karya akademik
SKOR
NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-
NO. TINGKAT (diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
penilai)
1)
2)
3)
4)
5)

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

6.2.Sertifikat keahlian / ketrampilan
SKOR
NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YG
NO. TINGKAT (diisi
KEAHLIAN PEROLEHAN MENGELUARKAN
penilai)
1)
2)
3)
4)
5)

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

6.3.Pembimbingan teman sejawat

INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO. MATA PELAJARAN/ TEMPAT
INTI/TUTOR /PEMANDU (diisi
BIDANG STUDI
penilai)
6.3.1. Petugas Sosialisasi Ujian Tutor MAN
Tambakberas
Nasional se-KKM MAN
Jombang
Tambakberas Tahun
2007
6.3.2. Petugas Sosialisasi Ujian Tutor MAN
Tambakberas
Nasional R 12 SR 11
Jombang
MAN Tambakberas
Tahun 2007

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

6.4.Pembimbingan siswa
6.4.1. Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini
SKOR
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT (diisi
WAKTU
penilai)
6.4.1.1.

6.4.1.2.

6.4.1.3

6.4.1.4.

6.4.1.5

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

 6.4.2. Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak
mencapai juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah
tabel di bawah ini
SKOR
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT (diisi
PEMBIMBINGAN)
penilai)
6.4.2.1. Malam Intensif dan MAN Tambakberas (3 hari)
Jombang 17 April s.d. 19
Munajat Menjelang UN
Tahun 2008 April 2008

6.4.2.2. Pembimbing Praktek Bali (1 Minggu)

Kerja Lapangan (PKL) Tahun Pelajaran
di Bali 1995/1996

( Tahun Pelajaran
1995 / 1996 )
6.4.2.3 Pembimbing Praktek PT PAL Surabaya (1 Hari)
Kerja Lapangan (PKL) Tahun Pelajaran
di PT PAL Surabaya 1999/2000

( Tahun Pelajaran
1999 / 2000 )
6.4.2.4. Pembimbing Praktek PT. Petrokimia Gresik (1 Hari)
Tbk. Tahun 2001/2002
Kerja Lapangan (PKL)
PT Petrokimia Gresik
( Tahun Pelajaran
2001 / 2002 )
6.4.2.5. Pembimbing Praktek Home Industri Gerabah (3 Hari)
Kasongan Bantul Tahun 2002/2003
Kerja Lapangan (PKL)
Yogyakarta dan TOM
dengan obyek Home
Silver Yogyakarta
Industri Kasongan
Bantul dan TOM Silver
Yogjakarta
( Tahun Pelajaran
2002 / 2003 )
6.4.2.6. Pembimbing Praktek Wali Songo (1 Minggu)
Kerja Lapangan (PKL) Tahun Pelajaran
Ziarah Wali Songo 2002 / 2003
( Tahun Pelajaran
2002 / 2003 )
6.4.2.7. Pembimbing Praktek Pondok Al-Amin (1 Hari)
Kerja Lapangan (PKL) Madura Tahun Pelajaran
di Pondok Al-Amin 2002 / 2003
Madura
( Tahun Pelajaran
2004 / 2005 )

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

6.4.2.8. Pembimbing Praktek Wali Songo (1 Minggu)
Kerja Lapangan (PKL) Tahun Pelajaran
Ziarah Wali Songo 2006 / 2007
( Tahun Pelajaran
2006 / 2007 )
6.4.2.9. Pembimbing Praktek Wali Songo (1 Minggu)
Kerja Lapangan (PKL) Tahun Pelajaran
Ziarah Wali Songo 2007 / 2008
( Tahun Pelajaran
2007 / 2008 )
6.4.2.10 Pembimbing MAN Tambakberas (13 Tahun)
Jombang ( Tahun Pelajaran
Pendalaman Materi
EBTANAS / UNAS / UN 1996 / 1997 s.d
2008 / 2009)
6.4.2.11 Pembimbing Penulisan MAN Tambakberas (10 Tahun)
Jombang ( Tahun Pelajaran
Karya Tulis / Paper
1995 / 1996 s.d
1997 / 1998,
1999 / 2000,
2001 / 2002 s.d
2002 / 2003,
2004 / 2005, dan
2006 / 2007 s.d
2008 / 2009)
Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

7. Karya Pengembangan Profesi
7.1. Karya Tulis
SKOR
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT (diisi
TERBIT
penilai)
7.1.1. Modul/Buku CV. Berkah Adi 2006
Modul Matematika Kelas
Ajar Karya Jombang
X Semester I
7.1.2. Modul/Buku CV. Berkah Adi 2006
Modul Matematika Kelas
Ajar Karya Jombang
X Semester II
7.1.3. Modul/Buku CV. Berkah Adi 2007
Modul Matematika Kelas
Ajar Karya Jombang
XI IPA Semester I
7.1.4. Modul/Buku CV. Berkah Adi 2007
Modul Matematika Kelas
Ajar Karya Jombang
XI IPA Semester II
7.1.5. Modul/Buku CV. Berkah Adi 2008
Modul Matematika Kelas
Ajar Karya Jombang
XII IPA Semester I
7.1.6. Modul/Buku CV. Berkah Adi 2008
Modul Matematika Kelas
Ajar Karya Jombang
XII IPA Semester II
7.1.7. Buku Metode CV. Berkah Adi 2007
Genius Solution
genius Karya Jombang
Matematika SMU/MA
7.1.8. Buku Departemen 2005
SIAP UNAS 2005
Kumpulan Kurikulum MAN
Latihan Soal Tambakberas
7.1.9. Buku Departemen 2005
Program Intensif Belajar
Kumpulan Kurikulum MAN
UNAS TH. 2005 / 2006 Latihan Soal Tambakberas
7.1.10. Buku Departemen 2007
P3M 2007 / 2008
Kumpulan Kurikulum MAN
Program Pemantapan Latihan Soal Tambakberas
Dan Penguasaan Materi
UAN
7.1.11. Buku Departemen 2008
Program Pemantapan
Kumpulan Kurikulum MAN
Dan Penguasaan Materi Latihan Soal Tambakberas
2008 / 2009
7.1.12. Dokumen Departemen 2007
Team Penyusun
Kurikulum Kurikulum MAN
Kurikulum Tingkat Satuan Tingkat Tambakberas
Pendidikan (KTSP) MAN Satuan
Tambakberas Jombang Pendidikan
MAN
Tambakberas
Jombang

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

7.2. Penelitian
SKOR
SUMBER STATUS
NO. JUDUL TAHUN (diisi
DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

7.3. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

SKOR
NO. NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai)

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

7.4. Media dan Alat Pembelajaran
STATUS SKOR
SUMBER
NO. JENIS MEDIA/ALAT TAHUN (KETUA/ANGGOT (diisi
DANA
A) penilai)
7.4.1. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Irisan Bidang Datar
dengan Bangun Ruang
7.4.2. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Garis Tegak Lurus
Bidang
7.4.3. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Proyeksi Garis Pada
Bidang dan Jarak
7.4.4. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Sudut Antara Garis dan
Bidang
7.4.5. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemenfaatan Program
MS Power Point
Sudut Antara Dua
Bidang
7.4.6. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Macam-macam Irisan
Kerucut

7.4.7. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan

Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Translasi ( Pergeseran )
Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah
7.4.8. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Refleksi ( Pencerminan )
7.4.9. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Rotasi ( Perputaran )
7.4.10. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Dilatasi ( Perkalian )
7.4.11. Media Pembelajaran 2008 Swadana Perorangan
Matematika Melalui
Pemanfaatan Program
MS Power Point
Matriks
Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

7.5. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra,
dll)
DESKRIPSI KARYA
SKOR
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN (diisi
TENTANG KARYA SENI
penilai)
TERSEBUT)
7.5.1.
7.5.2.
7.5.3.
7.5.4.
7.5.5.
Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

TINGKAT SKOR
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) (Inter/Nas/Lok (diisi
al) penilai)
8.1. 1995 Peserta Lokal
Seminar Peningkatan
Profesi Guru
8.2. 1997 Peserta Lokal
Seminar Strategi Dan
Metodologi Pendidikan
Imtaq Dan Iptek Pada Era
Globalisasi
8.3. 1999 Peserta Lokal
Seminar dan Lokakarya
Regional Penulisan Karya
Tulis Ilmiah Dibidang
Pendidikan Dalam Rangka
Pengembangan Profesi
Guru
8.4. 2003 Peserta Nasional
Seminar Nasional
Paradigma Baru Pendidikan
Dan Kurikulum Untuk
Menumbuhkan Life Skill
8.5. 2003 Peserta Lokal
Seminar Pendidikan
Reformulasi Madrasah Di
Era Otonomi Daerah
8.6. 2003 Peserta Regional
Seminar Regional 2003
Pendidikan Nasional
8.7. 2004 Peserta Lokal
Sosialisasi Kurikulum 2004
“ Kurikulum Berbasis
Kompetensi”
8.8. 2008 Peserta Lokal
Seminar Mencari Pemimpin
Ideal

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan
dan sosial
9.1. Pengalaman Organisasi
SKOR
NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) (diisi
penilai)
9.1.1. (2 Tahun) Ketua Lokal
Pengurus Dana
Periode 2007-
Kesejahteraan ( Dankes ) 2009
MAN Tambakberas
Jombang
9.1.2. (1 Bulan) Pengarah Lokal
Panitia Pelaksana Qurban
2007/2008
Idul Adha 1428 H
9.1.3. (1 Bulan) Pengarah Lokal
Panitia Pembagian Zakat
2007/2008
Fittrah 1428 H
( Tahun Pelajaran 2007 /
2008 )
9.1.4. (1 Tahun) Pengarah Lokal
Panitia Praktikum Khotbah
2007/2008
Jum‟at
(Tahun Pelajaran 2007 /
2008 )
9.1.5. (1 Bulan) Ketua Lokal
Panitia Rihlah (Rekreasi)
2007 s/d 2008
(Tahun Pelajaran 2007 /
2008 )
9.1.6. (1 Tahun) Pengarah Lokal
Pengurus Remaja
2008 s/d
Mushola Al-Huda MAN sekarang
Tambakberas

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

 9.2. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
SKOR
NO. JABATAN TH ... S/D TH ... NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)
9.2.1. (12 Tahun) MAN Tambakberas
Wali Kelas
Tahun pelajaran Jombang
1995 / 1996 s.d.
2006/2007
9.2.2. (7 Tahun) MAN Tambakberas
Staf Ahli Kurikulum
Tahun pelajaran Jombang
1999 / 2000 s.d
2005 / 2006
9.2.3. (1 Tahun) MAN Tambakberas
Staf Ahli Kurikulum
Tahun pelajaran Jombang
2006 / 2007
9.2.4. (2 Bulan) MAN Tambakberas
Penjabat Jabatan
Nop s.d. Des 2007 Jombang
Sementara ( PJS ) Wakil
Kepala Madrasah Bidang
Kurikulum
9.2.5. ( 2 Tahun ) MAN Tambakberas
Wakil Kepala Madrasah
Tahun pelajaran Jombang
2007 / 2008 s.d.
2008 / 2009
9.2.6. ( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
Panitia Penerimaan Murid
Tahun pelajaran Jombang
Baru dan Orientasi
2000 / 2001

9.2.7. (3 Tahun) MAN Tambakberas

Panitia Penerimaan Murid
Tahun pelajaran Jombang
Baru
2004 / 2005 s.d
2006 / 2007
9.2.8. ( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
Panitia Penerimaan Siswa
Tahun pelajaran Jombang
Baru
2007 / 2008

9.2.9. ( 1 Tahun ) MAN Tambakberas

Panitia Penerimaan Siswa
Tahun pelajaran Jombang
Baru
2008 / 2009

9.2.10. MAN Tambakberas

Panitia Orientasi Murid (7 Tahun)
Jombang
Baru Tahun pelajaran
1999 / 2000 s.d
2005 / 2006

9.2.11. ( 1 Tahun ) MAN Tambakberas

Panitia Orientasi Murid
Tahun pelajaran Jombang
Baru
2007 / 2008

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

9.2.12. ( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
Panitia Orientasi Murid
Tahun pelajaran Jombang
Baru
2008 / 2009

9.2.13. (2 Hari) MAN Tambakberas

Panitia Lokakarya
20 s.d. 21 Juli 2007 Jombang
Pelatihan ” KTSP ”
9.2.14. (23 Hari) MAN Tambakberas
Panitia Diklat Jurnalistik
7 s.d. 24 Juli 2007 Jombang
9.2.15. (1 Hari) MAN Tambakberas
Juri Lomba Olimpiade
13 Mei 2007 Jombang
Matematika tingkat
SMP/MTs se Kab
Jombang
9.2.16. ( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
Pengurus Redaksi Elite
Tahun pelajaran Jombang
OSIS
2007 / 2008
( 11 Tahun ) MAN Tambakberas
9.2.17. Panitia Ujian Nasional
Tahun Pelajaran Jombang
1996 / 1997 s.d
2006 / 2007
( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
9.2.18. Panitia Ujian Nasional
Tahun Pelajaran Jombang
2007 / 2008
( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
9.2.19. Pengelola Program PAM
Tahun 2008 Jombang
dan Web Site
( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
9.2.20. Penanggung Jawab
Tahun 2008 Jombang
Bengkel Musik Al-Jadid
Session
( 8 Hari ) MAN Tambakberas
9.2.21. Panitia Bazar MAN
Tahun 2008 Jombang
Tambakberas
( Tahun Pelajaran 2007 /
2008 )
( 1 Tahun ) MAN Tambakberas
9.2.22. Pengurus S-3 MAN
Tahun Pelajaran Jombang
Tambakberas 2008 / 2009

( 2 Minggu) MAN Tambakberas

9.2.23. Ketua Pelaksana Karnaval
Agustus 2007 Jombang
Tingkat Kabupaten Dalam
Rangka HUT RI ke 62
( 2 Minggu) MAN Tambakberas
9.2.24. Ketua Pelaksana Pekan ”
Agustus 2007 Jombang
Pameran Potensi
Jombang ” Tingkat
Kabupaten Dalam Rangka
HUT RI ke 62

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

 (4 Tahun) MAN Tambakberas
9.2.25. Ketua Panitia Cawu III
Tahun Pelajaran Jombang
1996 / 1997 s.d.
1999 / 2000
9.2.26. Ketua Panitia Semester II MAN Tambakberas
(6 Tahun)
Jombang
Tahun Pelajaran
2000 / 2001 s.d.
2005 / 2006
9.2.27. Ketua Panitia Semester II MAN Tambakberas
(1 Tahun)
Jombang
Tahun Pelajaran
2006 / 2007
9.2.28. Koordinator Bimbingan MAN Tambakberas
(1 Tahun)
Jombang
Penyerapan Materi Tahun Pelajaran
Olimpiade 2006 / 2007
9.2.29. Koordinator Bimbingan MAN Tambakberas
(1 Tahun)
Jombang
Penyerapan Materi Tahun Pelajaran
Olimpiade 2007 / 2008
9.2.30. Koordinator Bimbingan MAN Tambakberas
(1 Tahun)
Jombang
Penyerapan Materi Tahun Pelajaran
Olimpiade
2008 / 20089
9.2.31 MAN Tambakberas
Panitia Ujian Nasional (2 Minggu)
Jombang
Program Kesetaraan April 2008
(UNPK) Paket C Tahun
2008

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
10.1. Penghargaan
SKOR
PEMBERI TINGKAT
NO. JENIS PENGHARGAAN TAHUN (diisi
PENGHARGAAN *)
penilai)
Kepala Madrasah Propinsi 2005
10.1.1 Tim Sukses Lomba
Aliyah Negeri
. Lingkungan Sekolah Tambakberas
Sehat (LLSS) Tingkat
Prop. Jatim
Kepala Madrasah Lokal 2007
10.1.2 Pengarah Pembagian
Aliyah Negeri
. Zakat Fitrah Tambakberas

Kepala Madrasah Lokal 2007

10.1.3 Pengarah Team
Aliyah Negeri
. Pembina Bimbingan Tambakberas
dan Praktikum Khutbah
Jum‟at

Jumlah Skor

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah

 10.2. Penugasan Di Daerah Khusus

LAMA BERTUGAS SKOR

JENIS DAERAH
NO. LOKASI (MULAI TH ..... s/d (diisi
KHUSUS
TH .....) penilai)
10.2.1.
10.2.2.
10.2.3.
10.2.4.
10.2.5.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jombang, 24 Agustus 2008

Peserta sertifikasi,

Drs. S I S W O T O
NIP. 132 120 569

Tim Sertifikasi Direktorat Pendidikan Madrasah