VISUM ET REPERTUM

No.VER: 587/VER/SK-01/KFM/ V/2014

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP.
197503242006041002 dan Dokter M. Iskandar Islam sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik
Kepolisian Negara RI Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal sembilan belas Mei dua
ribu empat belas, Nomor: B/234/V/2014/LLBNA yang ditandatangani oleh AJUN
KOMISARIS POLISI, NRP80041276, Andi Kirana, SIK, MH, Kepala Kepolisian Resor
Kota Banda Aceh. Maka pada tanggal sembilan belas Mei dua ribu empat belas, pukul tiga
belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang perempuan yang menurut surat
permintaan tersebut........................................................//
Nama
: Vivi Indriani
Umur
: 18 tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Gp. Lamgugup Komp. Prof. Jamaluddin Ahmad
Kecamatan Syiah Kuala
Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-00-32-32 dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut................................................................................................................//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUDZA
Banda Aceh. Menurut pengakuan saksi, korban sedang berjalan kaki sendiri dari arah
Rumah Makan Ayam Penyet Pak Ulis Lamyong ke arah Simpang Lamgugup, korban
berniat untuk menyebrang, tiba-tiba korban ditabrak oleh sepeda motor dari arah kanan,
korban terjatuh dengan bagian kepala kanan membentur aspal terlebih dahulu tanggal
sembilan belas Mei dua ribu empat belas pukul tiga belas tepat Waktu Indonesia
Barat...........................................................................................................................//
2. Pada pemeriksaan umum dalam keadaan sadar, frekuensi napas dua puluh dua kali per
menit, frekuensi nadi delapan puluh dua kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma
enam derajat celsius....................................................................................................//
3. Pemeriksaan fisik/ tubuh
a. Dijumpai luka memar di bagian kepala depan sebelah kanan dengan pinggiran
luka tidak rata, tinggi luka lebih tinggi dari kulit sekitar, berwarna kemerahan,
perdarahan tidak aktif dan ada pembengkakan, luka berukuran panjang lima
sentimeter, lebar empat sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua
sentimeter........................................................................................................//

b. Dijumpai luka lecet pada lengan kanan bawah bagian depan dengan pinggiran
luka tidak rata, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan,
perdarahan tidak aktif dan tidak ada pembengkakan, luka berukuran panjang dua
sentimeter, lebar dua sentimeter dan jarak dari pergelangan tangan satu sentimeter
dan jarak dengan lipatan siku enam belas sentimeter ..............................//
c. Dijumpai luka memar pada lengan kanan bawah bagian belakang dengan
pinggiran luka rata, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna merah
kebiruan, perdarahan tidak aktif dan tidak ada pembengkakan, luka berukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma tujuh sentimeter, dan jarak dari siku
empat sentimeter.............................................................................................//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban, perempuan, bernama Vivi Indriani, umur delapan belas
tahun dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka memar di bagian
kepala depan sebelah kanan (poin 3a), luka lecet di lengan kanan bagian depan (poin 3b), dan
luka memar di lengan kanan bawah bagian belakang (poin 3c). Luka tersebut disebabkan oleh
ruda paksa tumpul yang menganggu aktifitas sehari-hari korban sebagai mahasiswa.............//
PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter
untuk dipergunakan bilamana perlu..........................................................................................//
Dokter Pemeriksa

Banda Aceh, 28 Mei 2014

Dokter Forensik

Dr. M.Iskandar Islam

dr. Taufik Suryadi, Sp.F

NIP. 197503242006041002

Nama

: Vivi Indriani

Nomor

: 1-00-32-32

Umur

: 18 tahun

Tanggal

:19 Mei 2014

Sex

: Perempuan

Pukul

: 13.30 WIB

Ukuran luka
Panjang : 5 cm
Lebar : 4 cm

Ukuran luka
Panjang : 2 cm
Lebar : 2 cm

Ukuran luka
Panjang : 3 cm
Lebar : 2,7 cm