Lampiran 1

Kuesioner Penelitian
Data responden
Nama responden (Orang tua) :
Nama Anak

Alamat Lengkap

No.telp/Hp

usia anak:

Pekerjaan
Ayah

Ibu

Pendidikan terakhir
Ayah

Ibu

Penghasilan total keluarga

: Rp.

Jumlah tanggungan keluarga :

/bulan

tahun

1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang tujuan imunisasi ?
a. Ya
b.Tidak
Pengetahuan
3. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan imunisasi ?
a. Upaya pencegahan terhadap penyakit infeksi
b. Upaya pengobatan terhadap penyakit infeksi
c. Upaya meningkatkan berat badan anak
d. Upaya peningkatan gizi anak
e. Tidak tahu
4. Penyakit apa yang bisa dicegah dengan imunisasi ?
a. Diare
b. Demam berdarah
c. Campak
d. Infeksi telinga
e. Tidak tahu
5. Apa manfaat imunisasi ?
a. Supaya anak tidak terjangkit penyakit infeksi
b. Untuk meningkatkan kepintaran anak
c. Agar anak tidak rewel
d. Agar nafsu makan anak bertambah
e. Tidak tahu
6. Berikut ini yg termasuk cara pemberian imunisasi ?
a. Diteteskan ke mata
b. Diteteskan ke telinga
c. Disuntikan di betis
d. Disuntikkan di paha
e. Tidak tahu
7. Kapan seharusnya anak anda pertama kali diimunisasi ?
a. Usia sekolah
b. Usia 2 tahun
c. Usia 1 tahun
d. Sejak lahir
e. Tidak tahu
8. Kapan imunisasi pada anak harus ditunda ?
a. Anak sedang demam tinggi
b. Anak masih mengkonsumsi ASI
c. Anak sehat
d. Anak banyak makan
e. Tidak tahu
9. Bagaimana cara kerja imunisasi ?
a. Meningkatkan daya tahun tubuh
b. Meningkatkan nafsu makan
c. Menyembuhkan penyakit
d. Membunuh kuman penyakit

e. Tidak tahu
10. Apakah yang diberikan saat imunisasi ?
a. Kuman yang dilemahkan
b. Vitamin
c. Antibiotik
d. Obat
e. Tidak tahu
11. Imunisasi apakah yang pemberiannya diteteskan ke mulut ?
a. Hepatitis B
b. BCG
c. Polio
d. DPT
e. Tidak tahu
Sikap
12. Apakah anda setuju jika anak anda diimunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
13. Apakah anda setuju bahwa imunisasi itu penting untuk kesehatan anak ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
14. Apakah anda setuju bahwa manfaat yang didapat dari imunisasi besar daripada
kerugiannya (efek samping) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
15. Jika anda mendengar laporan mengenai efek samping yang terjadi setelah imunisasi
dari orang lain, apakah anda masih memberikan anak anda diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
16. Jika anak anda mengalami demam setelah imunisasi, apakah anda masih akan
memberikan imunisasi selanjutnya kepada anak anda ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
17. Jika pelayanan kesehatan yang menyediakan layanan imunisasi
(RS/puskesmas/posyandu/praktek dokter) jauh dari rumah anda, apakah anda mau
mengantarkan anak anda diimunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
18. Jika biaya imunisasi memberatkan anda, apakah anda akan tetap mengimunisasi anak
anda ?
a. Ya
b. Tidak

c. Ragu-ragu
Kelengkapan imunisasi
19. Apakah anak anda pernah diimunisasi ?
Jika pernah, silahkan lanjutkan ke nomor berikutnya. Jika tidak pernah, mengapa ?
a. Tidak jauh hadwal imunisasi
b. Jarak rumah ke posyandu/puskesmas/klinik/rumah bersalin/ RS jauh
c. Mahal
d. Tahut dengan efek samping (takut anak sakit)
e. Lain-lain ........................................................
20. Apakah anak anda telah diimunisasi hepatitis B ?
a. Sudah. Berapa kali ? ..........kali
b. Belum. Mengapa ?
i.
Tidak tahu jadwal imunisasi
ii.
Lupa
iii.
Rumah jauh
iv.
Mahal
v.
Takut dengan efek samping
vi.
Lain-lain .................................................
21. Apakah anak anda telah diimunisasi BCG ?
a. Sudah. Berapa kali ? .......................kali
b. Belum. Mengapa ?
i. Tidak tahu jadwal imunisasi
ii.
Lupa
iii.
Rumah jauh
iv.
Mahal
v.
Takut dengan efek samping
vi.
Lain-lain .................................................
22. Apakah anak anda telah diimunisasi polio ?
a. Sudah. Berapa kali ? ............kali
b. Belum. Mengapa ?
i.
Tidak tahu jadwal imunisasi
ii.
Lupa
iii.
Rumah jauh
iv.
Mahal
v.
Takut dengan efek samping
vi.
Lain-lain .................................................
23. Apakah anak anda telah diimunisasi DTP ?
a. Sudah. Berapa kali ? ..............................kali
b. Belum. Mengapa ?
i. Tidak tahu jadwal imunisasi
j. Lupa
k. Rumah jauh
l. Mahal
m. Takut dengan efek samping
n. Lain-lain .................................................
24. Apakah anak anda telah diimunisasi campak ?
a. Sudah. Berapa kali ? ............................kali
b. Belum. Mengapa ?

i.
j.
k.
l.
m.
n.

Tidak tahu jadwal imunisasi

Lupa
Rumah jauh
Mahal
Takut dengan efek samping
Lain-lain .................................................