Anda di halaman 1dari 1

Kepada:

Yth. Ka.Biro Keuangan


Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN


Assalamualaikum.Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

NIM

Fakultas/ Jurusan

: /

Alamat di Malang

: ..

Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:


1. Her-Registrasi+SPP Semester

Rp ..

2. Skripsi

Rp ..

3. KKN

Rp ..

(Poin 1,2 dan 3) Menyesuaikan kebutuhan


Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih
Wasalamualaikum. Wr.Wb.

Mengetahui/Mengesahkan

Malang, ..

Staff Keuangan,

( )

(Nama Terang)