BAB II

LAPORAN KASUS
Anamnesis
Identitas
Nama

: Tn. H

Umur

: 74 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Alianyang, Kel. Jawa, Kec. Singkawang Tengah

Tanggal masuk

: 25 April 2015

Keluhan Utama
Bicara kacau, sesak.
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan kepada keluarga pasien (alloanamnesis) pada tanggal 30
April 2015, dikarenakan pasien tidak kooperatif(bicara kacau/tidak jelas) dan
masih dibawah pengaruh obat penenang (tidur). Pasien dibawa ke RS dengan
keluhan sesak nafas dan bicara kacau. Pasien sebelumnya pernah mengalami
kecelakaan sekitar 1 bulan SMRS dan dibawa ke RS Ptk. Kepala pasien
membentur kaca mobil saat kecelakaan. Penurunan kesadaran pasca trauma
disangkal. Satu hari setelah kecelakaan, pasien lebih diam dan tidak berbicara
dengan keluarganya. Hari ke-2 setelah kecelakaan pasien mulai bicara tidak jelas
(meracau). Pasien terkadang tidak mengenali keluarganya dan pasien sering
gelisah. Pasien sering mengeluh nyeri kepala bagian depan. Nyeri kepala hilang
timbul. Satu minggu yang lalu pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan
dirawat di ICU RS Abdul Aziz Skw selama 2 hari, setelah pindah ke bangsal
pasien tiba-tiba mengalami kelemahan pada tungkainya yang menyebabkan pasien
tidak mampu berjalan. Bicara pelo pasca kecelakaan (+). Terdapat riwayat mulut
mencot (+) kearah ... sejak

Pusing berputar, demam, mual dan muntah disangkal.

Gangguan penghidu, pandangan kabur/ganda, rasa baal di wajah, tersedak saat
minum, disangkal. Pasien memiliki gangguan pendengaran sejak....
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus
Riwayat Penyakit Keluarga
Kebiasaan
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, merokok, dan jarang berolah raga.
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Kompos mentis, GCS : E4M6V4
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi
: 84 kali per menit, iregular
Nafas
: 24 kali per menit, teratur, pernapasan abdominotorakal
Suhu
: 36,2oC
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
:
Hidung
: Sekret (-), deviasi septum (-)
Tenggorokan
: hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Wajah
: Simetris
Ekstremitas
: Akral hangat, capillary refill < 2 detik
Kulit
: Warna kecoklatan, turgor kulit baik

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di SIC 5, kurang lebih 1 jari medial dari linea
midklavikula sinistra

Perkusi

: Pembesaran jantung (-)

Auskultasi

: Bunyi jantung I/II ireguler-tunggal, bunyi jantung tambahan S3

gallop (+)

Paru-paru
Inspeksi

: Statis = bentuk dada normal,

Dinamis = gerakan dinding dada simetris

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: fremitus taktik kiri sama dengan kanan

: Sonor pada seluruh lapang paru
: Suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-) , wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Bentuk datar, simetris, massa atau benjolan (-), venektasi (-)

: Bising usus (+) 8-12x/menit
: timpani (+)
: Nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak teraba

2. Status Neurologi
1) Kesadaran:
Kualitatif: kompos mentis
Kuantitaif: E4M6V5
2) Pupil : Bentuk bulat, isokor, 2 mm, refleks cahaya langsung (+/+),
3)
4)
5)
6)
7)

reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Tanda rangsang meningeal : Kaku Kuduk (+), Lasegue (+/+), Kernick (-/-)
Nervus Kranialis I-XII (dalam batas normal)
Motorik
: Atrofi - - Tonus N N Power 4444 4444
- N N
3333 3333
Sensorik: tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif)
Refleks fisiologis: Patella (+1/+1), Achilles (+1/+1), Biseps (+1/+1),

Triseps (+1/+1)
8) Refleks patologis: Babinski(-/-), Chadock (-/-), Hofmann (-/-),
trommer (-/-)
9) Sistem saraf otonom: Inkontinensi dan retensi urin (-), alvi (-)
10) Pemeriksaan koordinasi gerak: tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien
tidak kooperatif.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Tanggal 25 April 2015
Pemeriksaan

Nilai

Rujukan

Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Hemoglobin
GDS
Trigliserida
Kolesterol
HDL-Kolesterol

4,94 x 106/L
43,9 %
303 x 103/L
10,0 x 103/L
15,9 gr/dL
194 mg/dL
76 mg/dl
126 mg/dl
44,1

LDL-Kolesterol
Kreatinin
Ureum
Trigliserida
Na2+
K+

66,7
1 mg/dl
39,6 mg/dl
76
149,62 mEq/L
3,23 mEq/L

3,50 5,50 x 106/L

35,0 55,0 %
100 400 103/L
3,5 10,0 103/L
11,5 16,5 gr/dL
<200 mg/dl
<200 mg/dl
150-200 mg/dl

0,5-1,5 mg/dl
10-50 mg/dl
135-155 mEq/L
3-5 mEq/L

Troponin : Non Reaktif

b. CT-scan kepala

Kesan:
1) Infark pada basal ganglia kanan, kapsula eksterna kanan, korteks dan
subkorteks lobus parietal kanan serta corona radiata kiri.
2) Atrofi cerebri senilis.
3) Sinusitis maksilaris kanan dan deviasi septum nasi ke kiri.
c. EKG
4. Diagnosis
Diagnosis klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis
Diagnosis banding

: Gangguan fungsi luhur, hipertensi, hiperglikemia

: Susp lesi lobus frontal
: CVD stroke iskemik
: Sindrom Lobus Frontal

5. Tatalaksana
1. Non farmakologis
a. Tirah baring (bed rest) untuk memberikan istirahat kepada pasien.
b. IVFD NaCl 15 tpm
c. Pasang DC (drinage urine)
4

2. Farmakologis
a. Haloperidol 2x0,5 mg PO
b. Clobazam 2 x 1/2 tab PO
c. Alprazolam 0,25 mg 0-0-1/2
d. Aspilet 1x80mg
e. Citicolin 2x1
f. B complex 2 x 1
g. Asam folat 1 x 1
6. Prognosis
Ad vitam
: dubia at bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam