Muhammad Hanafi Qusyairi / 1102010181

LI 1 Memahami dan menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler

1.1 Definisi
Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati.Ia
juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang
berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel
penyimpan lemak).Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari
jaringan hati.Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%)
timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular atau Karsinoma.
Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling
sering ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel
parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. (Unggul,
2009)
1.2 Epidemiologi
Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia
barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang).
Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di
dunia, dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat kanker dengan nisbah mortalitas
terhadap insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah kematian
lebih dari sejuta orang setiap tahunnya.Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi
metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal.

Tabel Faktor risiko kanker hati primer

HBV
HCV
Alcohol
Tobacco
OCPs

Europe and
United States
Estimat Range
e
22
4-58
60
12-72
45
8-57
12
0-14
10-50

Japan
Estimate

Range

20
63
20
40
-

18-44
48-94
15-33
9-51
-

Africa and Asia

Estimat
e
60
20
22
8

Range
40-90
9-56
11-41
1

Aflatoxi
n
Other

Limited exposure
<5

(sumber emedicine.medscape.com)

<5

1.3 Etiologi
Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan
multifasik, melalui inisiasi, akselerasi, dan transformasi, serta peran onkogen dan gen terkait.
Walaupun penyebab pasti hepatoma belum diketahui, tetapi sudah dapat diprediksi factor
risiko yang memicu hepatoma, yaitu:
1

Virus hepatitis B (HBV)

Karsinogenitas virus hepatitis B terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi
kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel
penjamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berintegrasi dengan gen hati. Pada
dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif
bereplikasi menentukan tingkat karsinogenitas hati.Siklus sel dapat diaktifkan secara
tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespons nekroinflamasi sel hati, atau
akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat
HBV.

Virus hepatitis C (HCV)

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik
dan sirosis hati. Dalam meta analisis penelitian, disimpulkan bahwa risiko terjadinya
hepatoma pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali lipat dibandingkan dengan risiko
pada bukan pengidap.

Sirosis hati
Sirosis hati merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi
lebih dari 80% kasus hepatoma.Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah
asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom
hepatorenal.Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis
kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi
ginjal dan sirkulasi darah.Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi.

Aflatoksin
Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur
Aspergillus.Dari
percobaan
binatang,
diketahui
bahwa
AFB1
bersifat
karsinogenik.Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama
dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA.
Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi
mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.

Obesitas
Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease
(NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang
menjadi sirosis hati dan kemudian dapt berlanjut menjadi Hepatocelluler Carcinoma
(HCC).
2

Diabetes mellitus
Pada penderita DM, terjadi perlemakan hati dan steatohepatis non-alkoholik (NASH). Di
samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth
hormone faktors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.

Alkohol
Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol
berisiko untuk menderita hepatoma melalui sirosis hati alkoholik.

Faktor risiko lain

Bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko hepatoma namun lebih jarang
ditemukan, antara lain:
a Penyakti hati autoimun : hepatitis autoimun, PBS/sirosis bilier primer
b Penyakit hati metabolik : hemokromatosis genetik, defisiensi antiripsin-alfa1, Wilson
disease
c Kontrasepsi oral
d Senyawa kimia : thorotrast, vinil klorida, nitrosamine, insektisida organoklorin, asam
tanik

1.4 Klasifikasi
Beberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai, antara lain klasifikasi
TNM, klasifikasi menurut Okuda, BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), CLIP (Cancer
ofLiver Italian Program), GRETCH (Group dEtute et de Traitement du
CarcinomeHepatocellulaire), CUPI (Chinese University Prognostic Index) serta JIS
(JapaneseIntegrated Staging).
Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group
on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557 pasien HCC (lihatTabel
1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masing-masing merupakan hasilanalisis
multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort.

Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar sebagai faktorfaktor
terpenting dalam penentuan prognosis HCC, namun penilaian mereka dalam hal ukuran
tumor masih kasar (pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50%
ukuran hepar), sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan pada adanya asites serta
pada kadar albumin dan bilirubin serum (Tabel 2).

Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi
pengukuran fungsi hepar, dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti
tergambar pada Tabel 4).

Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi Child-Turcotte-Pugh untuk menilai

fungsi hepar, juga menggunakan kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan
kriteria penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini dinilai banyak
kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap dalam stratifikasi dan penentuan
prognosis pasien HCC. Saat ini American Association for the Study of LiverDiseases
(AASLD) dan European Association for the Study of the Liver (EASL) telah menyepakati
pemakaian system BCLC sebagai sistem staging bersama.

Klasifikasi Child-Pugh

1.5 Patofisiologi
Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupakan
proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma
walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan sirosis tidak selalu ada.
Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA akan
berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu
perkembangan dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan
proliferasi sel hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel hati yang rusak menjadi nodul-nodul yang
ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus
nodul sehingga mulai terbentuk karsinoma hepatoseluler.
Etiologi:
-HBV
-HCV
-Alcohol

Peningkatan perputaran sel

hati yang diinduksi oleh
injury
Regenerasi kronik
Kerusakan oksidatif DNA

Perubahan genetic (perubahan

kromosom,aktifitas onkogenik
selular,inaktivasi gen supresor
tumor,invasi pertumbuhan
angiogenik,aktivasi telomerase)

Transformasi malignan

Menyebar melalui 4 jalur:

1. Pertumbuhan sentrifungal
2. Perluasan parasinusoidal
3. Penyebaran system vena portal
4. Metastasis jauh

Perjalanan penyakit cepat bila tidak segera diobati, sebagian besar pasien meninggal
dalam 3-6 bulan setelah diagnosis.Perjalanan klinis keganasan hati tidak berbeda diantara
pasien yang terinfeksi kedua virus dengan hanya terinfeksi salah satu virus yaitu HBV dan
HCV.Infeksi kronik ini sering menimbulkan sirosis yang merupakan faktor resiko penting
untuk karsinoma hepatoseluler.
Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai
darah sendiri.Seiring dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar
terganggu.Gangguan terhadap sulai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan
nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar.
Inflamasi pada hepar terjadi karena invasi virus HBV atau HCV akan mengakibatkan
kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik (empedu yang membesar tersumbat oleh
tekanan nodul malignan dalam hilus hati) sehingga menimbulkan nyeri. Hal ini
dimanifestasikan dnegan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati. Sumbatan intrahepatik dapat
menimbulkan hambatan pada aliran portal sehingga tekanan portal akan naik dan terjadi
hipertensi portal.
Timbulnya asites karena penurunan sintesa albumin pada proses metabolism protein
sehingga terjadi penurunan tekanan osmotic dna peningkatan cairan atau penimbunan cairan
didalam rongga peritoneum.gangguan metabolism protein yang mengakibatkan penurunan
sintesa fibrinogen protrombin dan terjadi penurunan faktor pembekuan darah sehinga dapat
menimbulkan perdarahan.
Ikterus timbul karena kerusakan sel parenkim hati dan duktuli empedu intrahepatik maka
terjadi kesukaran pengangkutan tersebut dalam hati.akibatnya bilirubin tidak sempurna
dikeluarkan melalui duktus hepatica, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi)
dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek),
maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk).Jadi, ikterus yang timbul
disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi
bilirubin oleh karena nodul tesebut menyumbat vena portal atau bila jaringan tumor tertanam
dalam ronga peritoneal.
9

Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam

empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Gangguan
metabolism karbohidrat, lemak, dan protein menuebabkan penurunakan glikogenesis dan
glukoneogenesis sehingga glikogen dalam hepar berkuranh, glikegenolisis menurun dan
glukosa dalam darah berkurang akibatnya timbul keletihan.
Kerusakan sel hepar juga dapat mengakibatkan penurunan fungsi penyimpanan vitamin
dan mineral sehingga terjadi defisiensi pada zat besi, vitamin A, vitamin K, vitamin D,
vitamin E, dll. Defiseinsi zat besi dapat mengakibatkan keletihan , defisiensi vitamin A
mengakibatkan gangguan penglihatan, defisiensi vitamin K mengakibatkan resiko terjadi
perdarahan, defisiensi vitamin D mengakibatkan demineralisasi tulang dan defisiensi vitamin
E berpengaruh pada integritas kulit.
1.6 Manifestasi Klinis
I.
Hepatoma fase subklinis
Fasesubklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma
yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Yang
dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah
insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien
dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer.
II.
Hepatoma fase klinis
Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang
sering ditemukan adalah:
a. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang
berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas.
Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor
tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati.
b. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asitesdan gangguan fungsi
hati.
c. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT, perut tidak
bisa menerima makanan dalamjumlah banyak karena terasa begah.
d. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganasdan berkurangnya
masukan makanan pada tubuh.
e. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor, jika tanpa
bukti infeksi disebut demam kanker,umumnya tidak disertai menggigil.
f. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnyakarena gangguan fungsi hati, biasanya
sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluran empedu atau
tumormendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.
g. Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertaiudem kedua tungkai.
h. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,nyeri bahu
belakangkanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, jugamanifestasi
sirosishati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spidernevi,
venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir hepatoma sering timbulmetastasis
paru,tulang dan banyak organ lain.
1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia), yaitu:
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.
10

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann),

Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission
Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS.
Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu
yaitu kriteria empat atau lima.
Berikut gambaran patologi anatomi dan histologinya :

1: Large hepatocellular carcinoma.

Biasanya sel-sel ini menyerupai hati yang normal dengan trabekular padat atau prosessus
seperti jari tangan yang padat, biasanya sel tumor lebih kecil dari sel hati normal.

2 : Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma.

Histologi : memperlihatkan sel tumor dengan sotoplasma yang jernih tak berwarna, sering
berbusa tau bervakuolisasi lipid dan glikogen berlebihan dalam sitoplasma. Sering keadaan
ini berhubungan dengan hipoglekemia dan hiperkolesterolemia serta mempunya prognosis
yang bervariasi.
Pemeriksaan Radiologi
1. Ultrasonografi Abdomen
Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic untuk memeriksa alatalat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan
dengan jaringan sekitarnya.10
Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan
menjalani pemeriksaan setiap 3 bulan.Untuk tumor kecil pada pasien dengan risiko tinggi,
11

USG lebih sensitif daripada AFP serum berulang.Sensitifitas USG untuk neoplasma hati
berkisar antara 70-80%.1
Secara umum pada USG sering diketemukan adanya hepar yang membesar,
permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intra hepatik dengan struktur eko yang
berbeda dengan parenkim hati normal.Biasanya menunjukkan struktur eko yang lebih tinggi
disertai nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat adanya nekrosis,
tepinya irregular. Yang sangat sulit adalah menentukan hepatoma pada stadium awal di mana
gambaran struktur eko yang masih isoekoik dengan parenkim hati normal. 9
Modalitas imaging lain seperti CT-scan, MRI, dan angiografi kadang diperlukan
untuk mendeteksi hepatoma, namun karena kelebihannya, USG masih tetap merupakan alat
diagnostic yang paling popular dan bermanfaat.1

Gambar 4.USG menunjukkan massa hyperechoic mewakili karsinoma hepatoseluler. Di kutip

dari kepustakaan 5.

Hepatocellular carcinoma, dikutip dari kepustakaan nomor 14

2. CT Scan
CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin penting untuk diagnosis lokasi dan sifat
hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah
dan ukuran tumor dalam hati, hubungannya dengan pembuluh darah dan penentuan
modalitas terapi.9
12

Gambar 5.CT scan hepatoma, dikutip dari kepustakaan nomor 14

3. MRI
MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai kontras berisi iodium,
dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati,
juga cukup baik memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat
membantu dalam menilai efektivtas aneka terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat
menemukan hepatoma kecil kurang dari 1 cm dengan angka keberhasilan 55%.3

Gambar MRI yang menunjukkan tiga wilayah yang terpisah (ditunjukkan dengan panah) dari
metastasis hati.Di kutip dari kepustakaan 16.
4. Angiografi arteri hepatika
Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode kateterisasi arteri femoralis
perkuran untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi arteri hepatika selektif atau
supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting dalam diagnosis hepatoma.Namun
karena metode ini tergolong invasive, penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe
avaskular agak kurang baik.Angiografidilakukanmelaluimelaluiarterihepatika. 3, 11
13

Gambar angiografi dikutip dari kepustakaan nomor 18

5. Gambaran PET
Positron Emission Tomography (PET) yang merupakan alat pendiagnosis kanker
menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose
(FGD) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya,
pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh.
Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap
sel-sel yang terkena kanker.

Pasien diinjeksikan FGD, kemudian bisa dimonitor radioaktinya.

14

Tampak
FGD
mengelilingi
tumor,
kemudian
divalidasi
dengan US Color Dopler dan
histologi

Diambil jaringan hatinya dan ditemukan bagian yang nekrosis.

15

Pemeriksaan Laboratorium
1

Penanda Tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel
yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.Rentang normal AFP serum
adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP meningkat pada 60-70% pada pasien hepatoma, dan
kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostic atau sangat sugestif hepatoma.

Biopsi hati
Biopsihatiperkutandapatdiagnostikjikasampeldiambildaridaerahlokaldenganultrasoundata
uCT.
karenatumor
inicenderungakan
ke
pembuluh
darah,
biopsiperkutanharusdilakukandenganhati-hati.
pemeriksaansitologicairanasitesadalahselalunegatifuntuktumor.
kadangkadanglaparoskopiatauminilaparatomi,
untuk
biopsihatidapatdigunakan.

pendekataninimemilikikeuntungantambahankadangmengidentifikasipasienyangmemilikit
umorcocokuntukhepatectomyparsial.
Diagnosis Banding
1

Hemangioma
Hemangioma merukapakan tumor terlazim dalam hati, tumor ini biasanya subkapsular
pada konveksitaslobus hepatis dexter dan kadang-kadang berpedunkulasi.Ultrasonografi
memperlihatkan bercak-bercak ekogenik soliter dengan batas licin berbatas tegas.Pada
foto polos biasanya memperlihatkan kapsul berkalsifikasi.

Abses hepar
Sangat sukar dibedakan anatara abses piogenik dan amebik.Biasanya sangat besar,
kadang-kadang multilokular.Struktur eko rendah sampai cairan (anekoik) dengan adanya
bercak-bercak hiperekoik (debris) di dalamnya.Tepinya tegas, irregular yang makin lama
makin bertambah tebal.

16

Gambar 6. Abses hepar , dikutip dari kepustakaan nomor 14

3

Tumor metastasis
Hepar adalah organ yang paling sering menjadi tempat tumor metastasi setelah kelenjar
limfe.Gambaran eko bergantung pada jenis asal tumor primer.Jadi dapat berupa struktur
eko yang mungkin lebih tinggi atau lebih rendah daripada jaringan hati normal.

1.8 Penatalaksanaan
A Terapi Operasi
1 Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati normal
pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik.Namun untuk pasien sirosis diperlukan
kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang dapat
menurunkan angka harapan hidup.Kontra indikasi tindakan ini adalah metastasis
ekstrahepatik, hepatoseluler karsinoma difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut dan
penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien menjalani
operasi.Kontraindikasi absolut bagi reseksi adalah adanya metastasis jauh, trombosis
vena porta utama, atau adanya trombosis vena cava inferior.Penyebab tersering mortalitas
pascaoperasi adalah kegagalan hati, perdarahan, serta komplikasi sepsis, yang dapat
diperkecil kemungkinannya dengan seleksi pasien secara baik. Pengembangan teknik
operasi memungkinkan diangkatnya jaringan hepar yang mengandung nodul HCC secara
selektif dengan teknik segmentektomi, atau bahkan secara superselektif dengan
subsegmentektomi (tindakan ini dapat dikerjakan dengan panduan USG intraoperasi,
yang dikenal sebagai prosedur Makuuchi)
2

Transplantasi Hati
Transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan
menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi.Kematian pasca transplantasi
tersering disebabkan oleh rekurensi tumor di dalam maupun di luar transplant.Tumor
yang berdiameter kurang dari 3 cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor
yang diameternya lebih dari 5 cm. Untuk seleksi pasien HCC calon penerima transplan,
secara umum digunakan kriteria Milan, yaitu pasien dengan lesi tunggal berukuran 5
cm, atau lesi kurang dari 3 buah dan masing-masing berukuran 3 cm. Di Eropa,
Barcelona Clinic Liver Cancer Staging and Treatment Approach telah menyusun bagan
alur klasifikasi HCC beserta penatalaksanaannya. Berdasarkan kriteria BCLC, pasien
HCC dibagi menjadi stadium sangat dini, dini, menengah, lanjut, dan
terminal.Transplantasi hati diperuntukkan pasien HCC stadium sangat dini dengan
17

peningkatan tekanan vena porta dan stadium dini tanpa penyulit. Pasien HCC penerima
transplantasi hati sesuai algoritma ini dilaporkan memiliki angka survival lima tahun
sebesar 60-70%
3

Terapi Operatif non Reseksi

Karena tumor menyebar atau alasan lain yang tidak dapat dilakukan reseksi, dapat
dipertimbangkan terapi operatif non reseksi mencakup injeksi obat melalui kateter
transarteri hepatik atau kemoterapi embolisasi saat operasi, kemoterapi melalui keteter
vena porta saat operasi, ligasi arteri hepatika, koagulasi tumor hati dengan gelombang
mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, efaforisasi dengan laser
energi tinggi saat operasi, injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi.3

B Terapi Lokal
1 Ablasi radiofrekuensi (RFA)
Ini adalah metode ablasi local yang paling sering dipakai dan efektif dewasa
ini.Elektroda RFA dimasukkan ke dalam tumor, melepaskan energi radiofrekuensi
hingga jaringan tumor mengalami nekrosis koagulatifn panas, denaturasi, jadi secara
selektif membunuh jaringan tumor.Satu kali RFA menghasilkan nekrosis seukuran bola
berdiameter 3-5 cm sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil
kuratif.
2

Injeksi alkohol (etanol) absolut intratumor perkutan (PEI)

Di bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hati perkutan, ke dalam
tumor disuntikkan alkohol absolut.Penggunaan umumnya untuk hepatoma kecil yang tak
sesuai direseksi atau terapi adjuvant pasca kemoembolisasi arteri hepatik.3 Komplikasi
PEI yang dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang dapat terjadi akibat
kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal.Kontraindikasi PEI meliputi adanya asites
yang masif, koagulopati, atau ikterus obstruksi, yang semua dapat meningkatkan risiko
perdarahan dan peritonitis bilier pasca-tindakan.Angka survival 3 tahun bagi pasien
sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditangani dengan PEI dilaporkan sebesar 70%.

C Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan

Kemoembolisasi arteri hepatik transketer (TAE, TACE) merupakan cara terapi yang
sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak sesuai dioperasi
reseksi. Hepatoma terutama mendapat pasokan darah dari arteri hepatik, setelah
embolisasi arteri hepatik, nodul kanker menjadi iskemik, nekrosis, sedangkan jaringan
hati normal mendapat pasokan darah terutama dari vena porta sehingga efek terhadap
fungsi hati secara keseluruhan relative kecil.Sesuai digunakan untuk tumor sangat besar
yang tak dapat direseksi, tumor dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi,
hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi, hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi,
pasca reseksi hepatoma, suksek terdapat residif, dll.
D Kemoterapi
Hepatoma relatif kurang peka terhadap kemoterapi, efektivas kemoterapi sistemik
kurang baik. Yang tersering dipaki adalah 5FU, ADR, MMC, karboplatin, MTX, 5FUDR, DDP, TSPA, kamtotesin, dll.3
Kemoterapi Sistemik
Banyak studi yang meneliti terapi sistemik untuk HCC, khususnya pada pasien yang
inoperabel, dan banyak pula yang hasilnya tidak terlalu menggembirakan. Terapi
18

kemoterapi sistemik yang diberikan dapat digolongkan ke dalam beberapa kelompok,

antara lain:
Kemoterapi sitotoksik (meliputi etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, 5fluorouracil, mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed)

Terapi hormonal
Estrogen secara in vitro terbukti memiliki efek merangsang proliferasi hepatosit, dan
secara in vivo bisa memicu pertumbuhan tumor hepar.Obat antiestrogen, tamoxifen,
dipakai karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar.Namun hasil studi
random fase III yang dilakukan oleh Barbare ternyata tidak menunjukkan
peningkatan survival.

Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide)

Somatostatin memiliki aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin,
dan sel-sel HCC memiliki reseptor somatostatin.Karena itu analog somatostatin
dipakai untuk menangani pasien dengan HCC yang lanjut.Sebuah penelitian random
awal oleh Kouroumalis dkk.menunjukkan perbaikan survival pada pasien yang
diberi terapi ocreotide secara subkutan, namun studi lainnya oleh Becker dkk.
menunjukkan tidak ada peningkatan survival pada pemberian ocreotide aksi lama
(lanreotide).

Terapi dengan thalidomide (sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan epirubicin
atau interferon)
Thalidomide yang awalnya dikembangkan pada tahun 1960-an sebagai sedatif, barubaru ini dievaluasi ulang perannya untuk obat antikanker. Penggunaannya pada
pasien HCC lanjut terutama berdasarkan efek anti-angiogeniknya.Studi fase II telah
dibuat untuk mengukur kemangkusan thalidomide sebagai terapi tunggal atau dalam
kombinasi dengan epirubicin atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang
terbatas pada pengobatan HCC.

Terapi interferon
Interferon yang biasa dipakai untuk terapi hepatitis viral telah dicobakan untuk
pengobatan HCC.Mekanisme terapinya ada beberapa, meliputi efek langsung
antivirus, efek imunomodulasi, serta efek antiproliferasi langsung maupun tak
langsung.Beberapa studi awal menunjukkan pemberian interferon dosis tinggi
meningkatkan angka survival, namun ada toksisitas karena obat pada penerimanya.
Penelitian lain menunjukkan bahwa pemberian interferon dosis rendah tidak
menunjukkan efek perbaikan yang bermakna.

Molecularly targeted therapy

Erlotinib yang merupakan inhibitor tirosin-kinase yang bekerja pada reseptor EGF
(epidermal growth factor), menunjukkan kemangkusan sebagai pengobatan HCC
lanjut.Sunitinib adalah inhibitor tirosin-kinase multitarget dengan kemampuan
antiangiogenesis pula. Sebuah studi fase II memperlihatkan pemberian sunitinib
pada pasien HCC yang inoperabel memberikan hasil survival keseluruhan sebesar
9,8 bulan.(46) Sorafenib adalah inhibitor multi-kinase oral yang menghambat
proliferasi sel tumor dengan membidik jalur sinyal intrasel pada tingkat Raf-1 dan Braf serin-treonin-kinase dan juga menghasilkan efek anti-angiogenik dengan
membidik reseptor EGF (endothelial growth factor) 1, 2, dan 3 serta reseptor
19

platelet derived growth factor dari tirosin-kinase beta. Obat ini cukup mahal, namun
manfaat klinisnya masih sangat terbatas.
E Radioterapi
Radioterapi eksternal sesuai untuk pasien dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalisasi,
medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor, selain itu sirosis hati tidak parah, pasien
dapat mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan secara bersama metode
terapi lain seperti herba, ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, dll.
Sedangkan untuk kasus metastasis stadium lanjut dengan metastasis tulang, radiasi lokal
dapat mengatasi nyeri.Dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioterapi internal
terhadap hepatoma.
Klasifikasi Radioterapi:
Terapi Radiasi Eksterna
Terapi Radiasi Interna menggunakan selective internal radiotherapy (SIRT) dengan
radioisotop
SIRT dengan 90Ytrium microsphere
Berikut bagan alur penatalaksanaan hepatoma (HCC)

The Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCL\C) approach to hepatocellular carcinoma management. Adapted from Llovet JM, Fuster J, Bruix J,
Barcelona-Clinic Liver Cancer Group. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb
2004;10(2 Suppl 1):S115-20.

20

1.9 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah:
1. Metastasis
2. Ruptur
Insiden ruptur spontan hepatoma mencapai 11% 26% di negara-negara timur,
sedangkan di negara-negara barat hanya mencapai 2% 3%. Tanda -tanda rupture
spontan hepatoma sering didapat hanya dengan tanda-tanda seperti nyeri perut kanan
bawah karena darah turun mengikuti Para colic gutter kanan. Tetapi dapat juga dengan
tanda-tanda darah dalam peritoneum dan syok hemoragik. Sakit perut di kanan atas yang
tiba-tiba merupakan pertanda terjadinya rupture.Tumor yang akan rupture terletak dekat
permukaan dan dapat di deteksi dengan CT Scan yang tampak menmonjol keluar. Ruptur
terjadi karena arteri kehilangan elastin dan degradasi dari kolagen. Terapi dahulu di
lakukan dengan tindakan agresif operasi / reseksi hati, tetapi angka kematiannya tinggi.
Komplikasi Hepatoma paling sering adalah perdarahan varises esofagus, koma hepatik,
koma hipoglikemi, ruptur tumor, infeksi sekunder, metastase ke organ lain.
(Sjamsuhidajat, 2004).
Sedangkan menurut Suratun (2010 : hlm 301) komplikasi dari kanker hati adalah:
a.
b.
c.
d.
e.

Perdarahan berhubungan dengan perubahan pada faktor pembekuan

Fistulabiliaris.
Infeksi pada luka operasi.
Masalah pulmonal.
Anoreksia dan diare merupakan efek yang merugikan dari pemakaian agens
kemoterapiyang spesifik 5-FU dan FUDR.
f. Ikterik dan asites jika penyakit sudah pada tahap lanjut
1.10

Pencegahan
Pencegahan Primordial
Pencegahan primordial adalah pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang belum
terpapar faktor risiko. Pencegahan yang dilakukan antara lain :
1. Konsumsi makanan berserat seperti buah dan sayur serta konsumsi makanan dengan
gizi seimbang.
2. Hindari makanan tinggi lemak dan makanan yang mengandung bahan pengawet/
pewarna.
3. Konsumsi vitamin A, C, E, B kompleks dan suplemen yang bersifat antioksidan,
peningkat daya tahan tubuh.
Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang sudah
terpapar faktor risiko agar tidak sakit. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain
dengan :
1. Memberikan imunisasi hepatitis B bagi bayi segera setelah lahir sehingga pada
generasi berikutnya virus hepatitis B dapat dibasmi.
2. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang virus hepatitis (faktor-faktor
risiko kanker hati) sehingga kejadian kanker hati dapat dicegah melalui perilaku
hidup sehat.
21

3. Menghindari makanan dan minuman yang mengandung alkohol karena alkohol akan
semakin meningkatkan risiko terkena kanker hati.
4. Menghindari makanan yang tersimpan lama atau berjamur karena berisiko
mengandung jamur Aspergillus flavus yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya
kanker hati.
5. Membatasi konsumsi sumber radikal bebas agar dapat menekan perkembangan sel
kanker dan meningkatkan konsumsi antioksidan sebagai pelawan kanker sekaligus
mangandung zat gizi pemacu kekebalan tubuh.

Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder merupakan upaya yang dilakukan terhadap orang yang sudah sakit
agar lekas sembuh dan menghambat progresifitas penyakit melalui diagnosis dini dan
pengobatan yang tepat.
Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier yang dapat dilakukan yaitu berupa perawatan terhadap penderita
kanker hati melalui pengaturan pola makan, pemberian suplemen pendukung
penyembuhan kanker, dan cara hidup sehat agar dapat mencegah kekambuhan setelah
operasi.
1.11

Prognosis

22

Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang besar/ ganda dan
penyakit hati stadium lanjut serta ketiadaan atau ketidakmampuan penerapan terapi yang
berpotensi kuratif (reseksi, transplantasi, dan PEI).Stadium tumor, kondisi umum
kesehatan, fungsi hati, dan intervensi spesifik mempengaruhi prognosis pasien HCC.
Jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3 bulan. Kausa kematian umumnya
adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatic dan ruptur
hati.Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama ialah ukuran dan jumlah tumor, ada
tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll
LI 2 Memahami dan menjelaskan Hukum Transplantasi Menurut Pandangan Islam
Hukum tentang transplantasi sangat bermacam-macam, ada yang mendukung dan ada
pula yang menolaknya. Oleh karena itu, dalam pembahasan ini akan menggabungkan hukumhukum dari beberapa sumber yaitu dari Abuddin (Ed) (2006) dan Zamzami Saleh (2009), sebagai
berikut:
Transplantasi organ ketika masih hidup
Pendapat 1: Hukumnya tidak Boleh (Haram).Meskipun pendonoran tersebut untuk keperluan
medis (pengobatan) bahkan sekalipun telah sampai dalam kondisi darurat.
Dalil1: Firman Allah SWT Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri, sesungguhnya Allah
maha penyayang kepadamu ( Q.S.An-Nisa:4:29) dan Firman Allah SWT Dan Janganlah kamu
jatuhkan dirimu dalam kebinasaan dan berbuat baiklah sesungguhnya Allah mencintai orangorang yang berbuat baik (Q.S.Al-Baqarah :2:195).
Maksudnya adalah bahwa Allah SWT melarang manusia untuk membunuh dirinya atau
melakukan perbuatan yang membawa kepada kehancuran dan kebinasaan. Sedangkan orang
yang mendonorkan salah satu organ tubuhnya secara tidak langsung telah melakukan perbuatan
yang membawa kepada kehancuran dan kebinasaan. Padahal manusia tidak disuruh berbuat
demikian, manusia hanya disuruh untuk menjaganya (organ tubuhnya) sesuai ayat di atas.
Manusia tidak memiliki hak atas organ tubuhnya seluruhnya,karena pemilik organ tubuh
manusia Adalah Allah swt.
Pendapat 2: Hukumnya jaiz (boleh) namun memiliki syarat-syarat tertentu.
Dalil 2: Seseorang yang mendonorkan organ tubuhnya kepada orang lain untuk menyelamatkan
hidupnya merupakan perbuatan saling tolong-menolong atas kebaikan sesuai firman Allah swt
Dan saling tolong menolonglah kamu dalam kebaikan dan taqwa dan janganlah kamu saling
tolong monolong dalam perbuatan dosa dan permusuhan (Qs.Al-maidah 2).
Setiap insan, meskipun bukan pemilik tubuhnya secara pribadi namun memiliki kehendak
atas apa saja yang bersangkutan dengan tubuhnya, ditambah lagi bahwa Allah telah memberikan
kepada manusia hak untuk mengambil manfaat dari tubuhnya, selama tidak membawa kepada
23

kehancuran, kebinasaan dan kematian dirinya (QS. An-Nisa 29 dan al-Baqarah 95). Oleh karena
itu, sesungguhnya memindahkan organ tubuh ketika darurat merupakan pekerjaan yang mubah
(boleh) dengan dalil
Transplantasi organ ketika dalam keadaan koma
Pendapat: Melakukan transplantasi organ tubuh donor dalam keadaan masih hidup, meskipun
dalam keadaan koma, hukumnyaharam.
Dalil: Sesungguhnya perbuatan mengambil salah satu organ tubuh manusia dapat membawa
kepada kemudlaratan, sedangkan perbuatan yang membawa kepada kemudlaratan merupakan
perbuatan yang terlarang sesuai Hadist nabi Muhammad saw Tidak boleh melakukan pekerjaan
yang membawa kemudlaratan dan tidak boleh ada kemudlaratan
Manusia wajib berusaha untuk menyembuhkan penyakitnya dem mempertahankan
hidupnya, karena hidup dan mati itu berada ditangan Allah SWT. Oleh sebab itu, manusia tidak
boleh mencabut nyawanya sendiri atau mempercepat kematianorang lain, meskipun mengurangi
atau menghilangkan penderitaan pasien.

Transplantasi organ ketika dalam keadaan telah meninggal

Pendapat 1: Hukumnya Haram karena kesucian tubuh manusia setiap bentuk agresi atas tubuh
manusia merupakan hal yang terlarang.
Dalil: Ada beberapa perintah Al-Quran dan Hadist yang melarang. Diantara hadist yang
terkenal, yaitu:
Mematahkan tulang mayat seseorang sama berdosanya dan melanggarnya dengan mematahkan
tulang orang tersebut ketika ia masih hidup
Tubuh manusia adalah amanah, pada dasarnya bukanlah milik manusia tapi merupakan
amanah dari Allah yang harus dijaga, karena itu manusia tidak memiliki hak untuk
mendonorkannya kepada orang lain.

Pendapat 2: Hukumnya Boleh.

Dalil: Dalam kaidah fiqiyah menjelaskan bahwa Apabila bertemu dua hal yang mendatangkan
mafsadah (kebinasaan), maka dipertahankan yang mendatangkan madharat yang paling besar
dengan melakukan perbuatan yang paling ringan madharatnya dari dua madharat.
Selama dalam pekerjaan transplantasi itu tidak ada unsur merusak tubuh mayat sebagai
penghinaan kepadanya.
24

Alasan Dasar Pandangan-Pandangan Transplantasi Organ

Sebagaimana halnya dalam kasus-kasus lain, karena karakter fikih dalam Islam, pendapat
yang muncul tak hanya satu tapi beragam dan satu dengan lainnya, bahkan ada yang saling
bertolak belakang, meski menggunakan sumber-sumber yang sama. Dalam pembahasan ini akan
disampaikan beberapa pandangan yang cukup terkenal, dan alasan-alasan yang mendukung dan
menentang transplantasi organ, menurut aziz dalam beranda, yaitu:
Pandangan yang menentang pencangkokan organ.
Ada tiga alasan yang mendasar, yaitu:
a)

Kesucian hidup/tubuh manusia

Setiap bentuk agresi terhadap tubuh manusia dilarang, karena ada beberapa perintah yang jelas
mengenai ini dalam Al-Quran. Dalam kaitan ini ada satu hadis (ucapan) Nabi Muhammad yang
terkenal yang sering dikutip untuk menunjukkan dilarangnya manipulasi atas tubuh manusia,
meskipun sudah menjadi mayat, Mematahkan tulang mayat seseorang adalah sama berdosa dan
melanggarnya dengan mematahkan tulang orang itu ketika ia masih hidup
b)

Tubuh manusia adalah amanah

Hidup dan tubuh manusia pada dasarnya adalah bukan miliknya sendiri, tapi pinjaman dari
Tuhan dengan syarat untuk dijaga, karena itu manusia tidak boleh untuk merusak pinjaman yang
diberikan oleh Allah SWT.
c)

Tubuh tak boleh diperlakukan sebagai benda material semata

Pencangkokan dilakukan dengan mengerat organ tubuh seseorang untuk dicangkokkan pada
tubuh orang lain, disini tubuh dianggap sebagai benda material semata yang bagian-bagiannya
bisa dipindah-pindah tanpa mengurangi ketubuh seseorang.
Pandangan yang mendukung pencangkokan organ
Ada beberapa dasar, antara lain:
a)

Kesejahteraan publik (maslahah)

Pada dasarnya manipulasi organ memang tak diperkenankan, meski demikian ada beberapa
pertimbangan lain yang bisa mengalahkan larangan itu, yaitu potensinya untuk menyelamatkan
hidup manusia yang mendapat bobot amat tinggi dalam hukum Islam. Dengan alasan ini pun, ada
beberapa kualifikasi yang mesti diperhatikan, yaitu (1) Pencangkokan organ boleh dilakukan jika
tak ada alternatif lain untuk menyelamatkan nyawa, (2) derajat keberhasilannya cukup tinggi ada
persetujuan dari pemilik organ asli (atau ahli warisnya), (3) penerima organ sudah tahu persis
segala implikasi pencangkokan ( informed consent )
25

b)

Altruisme

Ada kewajiban yang amat kuat bagi muslim untuk membantu manusia lain khususnya sesama
muslim, pendonoran organ secara sukarela merupakan bentuk altruisme yang amat tinggi (tentu
ini dengan anggapan bahwa si donor tak menerima uang untuk tindakannya), dan karenanya
dianjurkan

26