FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
STATUS PSIKIATRI
Nama : Yohana Puspita Sari
Nim

: 11.2013.019

Dr. Pembimbing /Penguji : dr.Riza Putra Sp.KJ

Nomor rekam medis

: 052xxx

Nama pasien

: Tn.K

Nama dokter yang merawat

: dr. Ade, Sp.KJ

Masuk poli pada tanggal

: 28 Januari 2015

Rujukan / Diantar oleh keluarga

: Diantar ayah kandung

Riwayat Perawatan

: - RSJ Jawa Barat Cisarua sebanyak tiga kali, terakhir masuk

tgl 28 Mei 2013
-Menjalani rawat jalan rutin sejak keluar terakhir

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. K

Tempat/Tanggal Lahir

: Solo/ 25 Juli 1970

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Bangsa/Suku

: Indonesia/Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Tidak bekerja
1

Status Perkawinan

: Tidak menikah

Alamat

: Jln.Riau RT 03/RW 03

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
1. Autoanamnesis: 28 Januari 2015, jam 10.00
2. Alloanamnesis : 29 Januari 2015, jam 18.00
3. Rekam medik pasien
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Kurang lebih selama satu tahun sebelum dirawat pada 28 Mei 2013, pasien berhenti minum
obat. Dalam dua bulan sejak satu tahun tidak minum obat, muncul gejala mencekik ibu,
tidur kurang, halusinasi visual, mengamuk, pola hidup mandiri, makan seperti biasa,
banyak merokok dan minum kopi, mondar- mandir, bicara kacau. Faktor pencetus adalah
putus obat, tidak ada faktor herediter, tidak ada faktor bunuh diri, tidak ada riwayat
penyakit fisik.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien di rawat 3x di RSJ Jawa Barat Cisarua sebanyak tiga kali, terakhir masuk tgl 28
Mei 2013. Menjalani rawat jalan rutin sejak keluar terakhir. Pada tanggal 28 Mei 2013
pasien dirawat dikarenakan putus obat selama satu tahun. Dalam jangka waktu dua bulan
muncul gejala dan datang dengan keluhan mengamuk.
1. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat ganguan medik. Trauma kepala, kejang, patah tulang
disangkal.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien merokok dua bungkus dalam satu hari, dan minum kopi sebanyak maksimal
sepuluh gelas dalam satu hari.
3. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

2013

2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal cukup bulan di rumah sakit. Pasien tidak memiliki cacat tubuh,
dan tumbuh kembang sesuai dengan usia. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
tertentu.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
Pasien memiliki kepribadian yang tertutup dan mudah tersinggung.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari SD, SMP, SMA, dan kulia, lulus dengan baik.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
4. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, menjalankan sholat lima waktu saat sehat.
5. Kehidupan sosial dan Perkawinan
Pasien tidak menikah
E. Riwayat Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tidak menikah. Pasien tinggal bersama ayahnya di rumah ayahnya di Solo.
III.

STATUS MENTAL
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 28 Januari 2015 pukul 10.00 di ruang
poliklinik RSJ Provinsi Jawa Barat.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
3

Seorang laki-laki berusia 45 tahun terlihat sesuai dengan usianya. Memakai kemeja
berwarna hitam abu-abu. Terlihat antusias. Pasien terlihat bersih, rambut tertata rapi
dan tidak tampak gejala.

2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien bersama ayah kandung menunggu di ruang tunggu.
Selama wawancara

: Pasien duduk di kursi berhadapan dengan pemeriksa. Pasien

menjawab dengan jelas dan volume suaranya keras. Ada kontak mata dengan
pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan. Kondisi pasien terlihat
baik dan tenang.
Sesudah wawancara

: Pasien tampak tenang dan antusias.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan banyak berbicara.

5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara : Pasien berbicara spontan, lancar, jelas dan volume suara keras.
b. Gangguan Berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
Mood

: Euthymic

Afek Ekspresi Afektif

Arus

: cepat

Stabilitas

: stabil

Kedalaman

: dalam

Skala Diferensiasi

: luas

Keserasian

: serasi

Pengendalian Impuls

: kuat

Ekspresi

: wajar

Dramatisasi

: tidak ada

Empati

: dapat berempati

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Halusinasi visual +

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan

: Sarjana

2. Pengetahuan Umum : Baik

3. Kecerdasan

: Baik (bisa mengingat topik yang sudah dibicarakan

sebelumnya)

4. Konsentrasi

: Baik

5. Orientasi Waktu

: Baik (mengetahui tanggal, bulan dan tahun)

6. Orientasi Tempat

: Baik (mengetahui keberadaan di rumah sakit jiwa )

7. Orientasi Personal

: Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)

8. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (bisa mengingat masa lalu)

9. Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu makanan)
10. Daya Ingat Sesaat

: Baik (ingat nama dokter muda dan asisten)

11. Pikiran Abstrak

: Tidak terganggu(Dapat mengetahui arti peribahasa ada gula

ada
semut)
12. Visuospasial : Tidak terganggu(dapat menggambar dengan tepat jarum jam waktu
yang
diminta
13. Bakat kreatif : Tidak dilakukan
14. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya sendiri
seperti mandi, makan, berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir
a) Produktivitas: Menjawab semua pertanyaan dengan baik, berpikir cepat, ide
cukup
5

b) Kontinuitas Pikiran : relevan

c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Waham Kebesaran (yakin bahwa dirinya wartawan)

Obsesi

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Gagasan Rujukan : Tidak ada

Gagasan Pengaruh: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik. Pasien bisa mengendalikan dirinya dan bersikap tenang baik sebelum, selama, dan
sesudah wawancara.

G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Tidak ada gangguan(hubungan dengan sesama anggota keluarga
baik)

2. Uji Daya Nilai : tidak ingin mengambil barang milik orang lain, barang
dikembalikan ke pemiliknya.

3. Daya Nilai Realita : Tidak ada ganggguan

H. Tilikan
Tilikan Derajat 6 ( Mengetahui dirinya saat lampau sakit dan sekarang sudah membaik
dan menjalani rawat jalan)

I. Realibilitas
Realibilitas pasien baik

IV.

STATUS FISIK

A. Status Internus
1.

Keadaan Umum

: Baik

2.

Kesadaran

: Compos mentis

3.

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

4.

Nadi

: 76 x/menit

5.

Suhu

: Tidak dilakukan
6

6.

Pernafasan

: 18 x/menit

7.

Tinggi badan

: Tidak dilakukan

8.

Berat Badan

: 51 kg

9.

Bentuk tubuh

: astenikus

10.

Sistem kardiovaskular

: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

11.

Sistem respiratorius

: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

12.

Sistem gastro-intestinal

: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

13.

Sistem muskulo-skeletal

: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

14.

Sistem urogenital

: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

B. Status Neurologis

V.

1. Saraf kranial (I-XII)

: tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal

: tidak dilakukan

3. Mata

: konjungtiva anemis (-) sclera icterus (-)

4. Pupil

: isokor

5. Ofthalmoscopy

: tidak dilakukan

6. Motorik

: +5

7. Sensibilitas

:+

8. Sistem saraf vegetative

: tidak dilakukan

9. Fungsi luhur

: baik

10. Gangguan khusus

: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah pasien lama yang dahulu pernah dirawat inap di RSJ Jawa Barat. Pasien
dirawat inap karena timbul gejala satu tahun dua bulan setelah berhenti minum obat,
karena pasien sendiri yang menghentikannya. Gejala yang timbul antara lain mengamuk,
mencekik ibu, tidur kurang, mondar- mandir, bicara kacau. Ada halusinasi visual
(melihat hantu, bayangan yang tidak ada orangnya) , tetapi tidak memiliki halusinasi
lain. Pasien juga memiliki waham kebesaran (waham mengaku sebagai wartawan koran
terkemuka). Pasien hidup mandiri, makan dan minum seperti biasa, tetapi merokok dan
minum kopi kuat ( dua bungkus rokok dan maksimal sepuluh gelas kopi dalam satu
hari), juga tidur kurang (insomnia)
7

Saat dilakukan anamnesis dengan keluarga pasien, keluarga menginformasikan bahwa

halusinasi visual pasien muncul apabila pasien tidak minum obat.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1. Gangguan jiwa, karena adanya :
a. Proses pikir autistik saat sakit.
b. Pasien mengamuk saat sakit
c. Halusinasi visual, halusinasi lainnya -, waham kebesaran,
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :
a. Tidak terdapat disorientasi, gangguan memori, tidak ada ketergantungan NAPZA
(kecuali rokok dan kopi) yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaanya
b. Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
kejiwaannya.
3. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi lihat, waham kebesaran, serta
autistik.
4. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk skizofren, kini dalam remisi, karena memenuhi
kriteria diagnostik,yaitu :
a) halusinasi visual
b) waham kebesaran
5. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk dalam skizofren hebefrenik, kini dalam remisi,
karena memenuhi kriteria diagnostik, yaitu:
a) Onset pada usia dewasa muda (sejak pasien berumur sekitar 23 tahun)
b) Kepribadian premorbid menyendiri
c) Pembicaraan tidak menentu (bicara kacau)
d) Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan (pasien
mencekik ibunya sendiri saat kambuh dulu).
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.
Aksis III: Kondisi Medik Umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.
Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan
8

Tidak ada masalah dengan lingkungan.

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)
Global Assessment Functional 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam funsgi, secara umum masih baik.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I:
Skizofren hebefrenik (F20.1)
Diagnosis Banding dengan gangguan afektif manik dengan gejala psikotik
2. Aksis II: Tidak ada.
3. Aksis III:Tidak ada.
4. Aksis IV: Tidak ada.
5. Aksis V: GAF scale 70-61
VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang mendukung prognosis baik:
Keluarga mau menerima kondisi pasien dan mendukung kesembuhan, riwayat keluarga
non-afekrif.pasien kontrol teratur.
2. Faktor yang mendukung prognosis buruk:
Onset sejak usia muda, presipitasi kurang jelas, riwayat pramorbid buruk (tidak
mempunyai pekerjaan, menarik diri (autistik), dan tidak menikah.
Kesimpulan prognosis:
Ad vitam

: ad Bonam

Ad functionam

: ad Malam

Ad Sanationam

: ad Malam

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi: Tidak didapati tanda- tanda gangguan fisik yang mempengaruhi gangguan
jiwa pasien
2. Psikiatri / psikologi:
a) mudah tersinggung
b) kepribadian tertutup
c) halusinasi visual
9

d) waham kebesaran
3. Sosial / keluarga:
a. Pasien memiliki pengetahuan yang salah tentang penyakitnya sehingga berhenti
minum obat dengan keinginan sendiri sekalipun keluarga pasien sudah berperan
mendukung pasien untuk patuh minum obat, di masa lalu.
TERAPI
1. Farmakoterapi:
Farmakoterapi yang dilanjutkan antara lain
a) Haloperidol 3 x 5 mg/hari per oral
b) Triheksifenidil 3x2 mg/hari per oral
c) Klorpromazin 100 mg 0-0-1 per oral
2. Psikoterapi:
Menyarankan pasien untuk bergabung dalam komunitas peduli skizofrenia Indonesia di
Bandung.
3. Sosioterapi:
Tidak dilakukan

10