FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTRETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU OBSTRETRI
RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTER, SENTUL

Nama Mahasiswa: James

Tanda Tangan

Nim

....................

: 112014076

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr Setiawan Aslim. SpOG

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: EA
Tempat / Tanggal Lahir: Bogor / 15 April 1988
Status Perkawinan: Sudah Menikah
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Asrama Batalion Kesehatan

Jenis Kelamin: Perempun

Suku Bangsa: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan Terakhir: D3
Nama Suami: HA

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis tanggal 17 Maret 2015 jam 11.30
Keluhan Utama:
Pasien datang untuk melakukan Ante Natal Care dan control penyakit hyperemesis
gravidarumnya pada usia kehamilan 4 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang:

Tiga bulan yang lalu pasien merasa mual dan dia baru sadar bahwa dia sedang hamil
dan tidak memeriksakan ke dokter. Dua bulan yang lalu pasien dating dengan keluhan mual
dan muntah yang tidak tertahankan. Mual dan muntah sekarang menjadi setiap hari baik pagi
maupun malah hari dan semakin memburuk. Dokter memberikannya obat anti mual dan
melakukan pemeriksaan ANC ia mengatakan saat itu beratnya turun karena nafsu makannya
berkurang.
Satu bulan yang lalu pasien kembali datang untuk melakukan ANC, pada saat itu
pasien sudah tidak muntah dan mual sudah berkurang. Pada hari ini pasien kembali dating
untuk melakukan ANC. Saat ini pasien sudah merasa baikan, tidak ada rasa muntah hanya
terkadang mual biasa. Nafsu makan pasien mulai meningkat, karena pasien mengatakan berat
badannya naik.

Riwayat Penyakit Dahulu:

(-) cacar

(-) malaria

(-) batu ginjal/saluran kemih

(-) cacar air

(-) disentri

(-) burut ( hernia )

(-) difteri

(-) hepatitis

(-) batuk rejan

(-) tifus abdominalis (-) wasir

(+) campak

(-) diabetes

(-) sifilis

(+) alergi: Debu dan Sabun cuci

(-) tonsilitis

(-) gonore

(-) tumor

(-) hipertensi

(-) penyakit pembuluh

(-) demam rematik akut

(-) ulkus ventrikuli

(-) pendarahan otak

(-) pneumonia

(-) ulkus duodeni

(-) psikosis

(+) gastritis

(-) neurosis

(-) tuberkulosis

(-) batu empedu

Lain-lain :

(+) operasi section caesar

(+) Asma

Riwayat Keluarga:

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak 1
Anak 2

68 Tahun
Lupa
Lupa
Lupa
21 Tahun
2,5 Tahun
Tidak ada

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Tidak ada

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Hidup
Hidup
Tidak ada

Lupa
Lupa
Lupa
Lupa
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi
Asma
Tuberkolosi
s
Artitis
Rematik
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Hubungan

ANAMNESIS
SISTEM

(-) Bisul

(+) Rambut

(+) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

Kulit
(-) Keringat malam
(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Haid
Haid Terakhir: 13 Febuari 2014

(-) Nyeri

(+) Teratur

Menarche: 13 tahun

(-) Gangguan Haid

Taksiran partus: 24 Agustus 2015

(-) Jumlah dan Lamanya: Banyaknya normal 4-5 hari.

Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu: Posisi bayi letak oblique
Abortus: 0 kali

Persalinan
Persalinan ke 1: SC, karena letak bayi oblique
Kontrasepsi
(-) pil KB

(-) suntikan

(-) lain-lain

Lamanya : -

(+) IUD

(-) susuk KB

Saluran kemih / alat kelamin

(-) disuria

(-) kencing nanah

(-) stranguri

(-) kolik

(-) poliuria

(-) oliguria

(-) polakisuria

(-) anuria

(-) hematuria

(-) retensi urin

(-) kencing batu

(-) kencing menetes

(-) ngompol ( tidak disadari)

Ekstremitas
(+) bengkak

(-) deformitas

(-) nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata ( Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan ( Kg) : Pasien lupa
Berat badan sekarang (Kg) : 75 kg
Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(-) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(+) Akademi: D3

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 157 cm

Berat badan

: 75 kg

Tekanan darah

: 120/80

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36.6 Celcius

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 18 x/menit, thorako abdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: piknitus

Cara berjalan

: baik, tidak pincang, tidak menyeret

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna: kuning langsat
Effloresensi: linea nigra dan striae gravidarum di perut. Makula eritema pada sela jari tangan
kanan dan tangan kiri.
Jaringan Parut: Di perut, post SC
Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut: Merata

Lembab/Kering: Kering
Suhu Raba: Normotermis
Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran
Keringat: Umum
Turgor: Baik
Ikterus: Tidak ada
Lapisan Lemak: Merata
Oedem: Sedikit di tungkai bawah

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Membesar

Leher : Tidak teraba Membesar

Supraklavikula: Tidak teraba Membesar

Ketiak : Tidak teraba Membesar

Lipat paha

: Tidak teraba Membesar

Dada
Bentuk

: Simetris tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum

Pembuluh darah

: Tidak terlihat

Buah dada

: Simetris

Paru Paru

Inspeksi
Palapasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri

Kanan

Depan
Simetris saat statis maupun dinamis
Simetris saat statis maupun dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler
Wheezing (-)
Rongki basah halus (-)
Suara vesikuler
Wheezing (-)
Rongki basah halus (-)

Belakang
Simetris saat statis maupun dinamis
Simetris saat statis maupun dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler
Wheezing (-)
Rongki basah halus (-)
Suara vesikuler
Wheezing (-)
Rongki basah halus (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS 5, di garis mid clavicularis kiri

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 5, di garis mid clavicularis kiri

Perkusi

Batas atas

: ICS IV linea para sternal kiri

Batas kiri

: ICS V dua jari lateral dari linea mid clavicularis

Batas kanan

: ICS II linea para sternal kiri

Auskultasi : BJ I-II murni. Murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi

: buncit, striae gravidarum +

Palpasi

Auskultasi

: Tinggi Fundus: 2 jari diatas symphisis pubis

Letak anak

: memanjang

Letak punggung

: punggung kiri

Turunnya kepala

: belum masuk PAP

: Denyut jantuk janin : Frekuensi 145 x /menit, teratur

Genitalia
Inspeksi

: bersih, berwarna livide

Colok Vagina :
Tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka: tidak ada
Varises: tidak ada
Edema: ada, pada ekstremitas bawah
Lain lain: tidak ada

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan dilakukan tanggal 9 Febuari 2015 Jam 17.04
Glukosa Darah:

Fungsi Hati:

Glukosa darah sewaktu : 112 mg / dL

Protein total: 7.0 g / dL

Albumin: 4.7 g / dL

MCH: 28 pg

Globulin: 2.3 g / dL

MCHC: 34.1 g/dL

Fungsi Ginjal:

Trombosit: 291.000 ribu/L

Ureum: 20 mg / dL

Leukosit: 7600 / mm3

Kreatinin: 0.52 mg / dL

Hitung Jenis

Darah Lengkap:

Neutrofil: 67%

Hemoglobin: 12.5 g/dL

Limfosit: 25%

Hematokrit: 36.7 %

Monosit: 4%
Eosinofil: 4%

Index Eritrosit:
MCV: 81.5 fL

Basofil: 0%
LED 1 jam: 17 mm/jam

RINGKASAN (RESUME)
Anammnesis
Pasien perempuan berusia 26 tahun datang untuk memeriksakan kandungannya.
Wanita tersebut mengalami hiperemesis gravidarum pada trimester pertamanya yang
sekarang sudah terkontrol dengan baik. Pasien tersebut sebelumnya sudah pernah hamil 1 kali
dan melahirkan 1 anak secara SC karena letak oblique saat anak dalam kandungan. Haid
terakhirnya 17 november 2015 yang berarti usia kandungannya saat diperiksa adalah 4 bulan.
Selain itu tidak ditemukan keluhan lain seperti nyeri perut dan keluarnya darah dari
kemaluan.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum: sehat

Suhu: 36.6C

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Abdomen: linea nigra +, striae gravidarum +

Nadi: 84x/menit
RR: 18x/menit
Status obstreticus
Tinggi fundus 2 jari atas symphisis pubis, teraba bagian besar, bulat dan lunak.
Leopold 1: teraba bagian keras
Leopold 2: teraba panjang dan keras di sisi kiri dan teraba bagian kecil di sisi kanan
Leopold 3: teraba bagian lunak
Leopold 4: bagian terendah janin belum masuk PAP
His: DJJ: 145 x/menit
Pemeriksaan Penunjang
USG abdomen: Ditemukan denyut janin 145 x/ menit
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja : G2P1A0 gravida 15 minggu dengan hyperemesis gravidarum
2. Dasar diagnosis :

Ibu sudah pernah hamil 1 kali sebelumnya dan melahirkan 1 anak melalui SC. Di awal
kehamilan (Trimester 1) ibu mengalami mual dan muntah yang berlebihan. Hal ini sesuai
dengan gejala hiperemesis gravidarum. Ibu sudah di terapi dan mual muntah ini hilang
setelah trimester 1.
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
1. Diagnosis diferensial : 2. Dasar diagnosis diferensial : Pemeriksaan yang dianjurkan:
1. Observasi tanda vital, denyut jantung bayi, dan kemajuan persalinan
2. USG: menilai usia kehamilan, denyut jantung janin, plasenta janin
Rencana Pengelolaan :
1. Pasien harus istirahat
2. Makan yang cukup dan bergizi
3. Ondansetron 4 mg 1x1 tablet bila perlu
Edukasi pasien
1. Bila masih ada mual atau muntah minum obatnya
2. Tetap berusaha makan meski ada mual
3. Datang kembali untuk melakukan ANC 3 bulan kemudian
Prognosis
Ibu:

Ad vitamdubia ad bonam
Ad functionamdubia ad bonam
Ad sanationamdubia ad bonam

Bayi: Ad vitamdubia ad bonam

Ad functionamdubia ad bonam
Ad sanationamdubia ad bonam