Anda di halaman 1dari 14

REFLEKSI KASUS

Miastenia Gravis
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan melengkapi
Salah Satu Syarat dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang
Periode 10 Juni 6 Juli 2013

Disusun Oleh :
Anggi Pratiwi
01.208. 5598

Pembimbing :
dr. Heriyanto, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Anggi Pratiwi

Nim

: 01.208.5598

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Kasus

: Miastenia Gravis

Diajukan

: Juni 2013

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Agung Semarang
Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang
Mengetahui dan Menyetujui,
Pembimbing,

( dr. Heriyanto, Sp.S)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2013

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. W

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawati

Status

: Menikah

Alamat

: Magelang

Tanggal Masuk

: 29 Juni 2012

No CM

: 08-76-99

II. DATA SUBJEKTIF


1. Keluhan Utama :
Kelopak mata kanan tidak bisa membuka
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST dr.Soedjono Magelang tanggal 29 Juni 2013, pukul
10.30 WIB dengan keluhan kelopak mata kanan tidak bisa membuka sejak 2
minggu SMRS. Awal keluhan hanya mata kanan tidak bisa membuka sedikit, lama
kelamaan seluruh kelopak mata tidak bisa dibuka, Sebelumnya pasien tidak ada
keluhan seperti ini. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan terasa memberat
setiap harinya, terasa agak berkurang saat istirahat. Keluhan lain seperti pusing,
demam, batuk, mual, muntah dan lemas disangkal pasien. Terkadang pasien ada
gangguan saat berbicara dan tangan terasa lemah dan susah menelan makanan
padat Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, tidak ada riwayat
terjatuh ataupun trauma atau terpapar angin dingin pada daerah wajah. Makan (),

Minum (), BAB (-), BAK (+). Pasien belum pernah berobat dan sampai akhirnya
dibawa ke RS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini.

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat DM

: (-)

Riwayat Penyakit Jantung : tidak tahu

Riwayat Penyakit Paru

: (-)

Riwayat Kejang

: (-)

Riwayat penyakit maag

: (-)

Riwayat alergi obat

: (-)

Riwayat trauma kepala

: (-)

4. Riwayat Kebiasaan :
a. Riwayat merokok disangkal.
b. Riwayat minum alkohol disangkal
c. Kebiasaan makan-makanan asin, berlemak, dan jeroan disangkal.
d. Kebiasaan makan makanan kaleng dan jenis kacang-kacangan disangkal
e. Olahraga rutin tidak dilakukan
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Tidak ada keluhan seperti ini pada keluarga
b. Riwayat HT dan DM disangkal
6. Riwayat social ekonomi
Pasien menggunakan jamsostek, kesan ekonomi cukup
III.OBJEKTIF
a.

Status Present
Kesadaran

: Komposmentis

Vital Sign

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR

Suhu : 36,5 0C (axila)

: 20x/menit

b. Status Internus

Kepala

: Mesocephale

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax

Jantung
1. Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

2. Palpasi

: Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat, terdapat

pada sela iga 5 garis midclavicula


3. Perkusi

: Redup, batas jantung normal

4. Auskultasi

: Suara jantung I dan II regular, gallop (-) dan

murmur (-)

Paru
1. Inspeksi

: Simetris

2. Palpasi

: Sterm fremitus kanan dan kiri sama

3. Perkusi

: Sonor

4. Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara nafas tambahan

(-), rhonki(-), wheezing(-)

Abdomen :

Inspeksi

: Simetris

Auskultasi

: Bising usus normal terdengar di seluruh

kuadran abdomen

Palpasi

a.

Teraba soefl\

b.

Tidak terdapat ascites (pekak alih (-), pekak sisi (-))

c.

Hepar dan lien tidak teraba

d.

Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Extremitas :
Superior

Inferior

c.

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Status Neurologis
GCS = E4V5M6
Meningeal sign : kaku kuduk
Kernig

: (-)
: (-)

Brudzinski I-IV: (-)


A. SARAF KRANIALIS

N.I (olfaktorius)
Subjektif

: anosmia (-)

Dengan bahan : tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (optikus)
Kanan

kiri

Tajam penglihatan

Sulit dievaluasi

6/6

Lapang penglihatan

Sulit dievaluasi

DBN

Melihat warna

Sulit dievaluasi

DBN

Fundus okuli

Sulit dievaluasi

DBN

N.III (okulomotorius), N.IV(Trokhlearis), N.VI (Abducen)


Kanan

Kiri

Sulit dievaluasi

tidak dilakukan

Besarnya

3mm

3mm

Bentuknya

bulat

bulat

Reflek Cahaya Langsung:

Reflek konsensual

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Reflek konvergensi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Gerakan Bola Mata


Pupil :

N.V (trigeminus)
a. Sensorik

: Raba +/+, Nyeri +/+

b. Motorik

i. Merapatkan gigi

: DBN

ii. Buka mulut

: DBN

iii.Menggigit Tounge spatel kayu

: DBN

iv.Menggerakan rahang

: DBN

c. Reflek :

i.Maseter/mandibula

:-

ii. Kornea

: +/+

N.VII (Fascialis)
a. Motorik :
i. Kondisi diam

: Palpebra superior kanan menutup

ii. Kondisi Bergerak

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Musculus frontalis
Musculus korugator supersili
Musculus nasalis
Musculus orbicularis oculi
Musculus orbicularis oris
Musculus zigomaticus
Musculus risorius
Musculus bucinator
Musculus mentalis
Musculus plysma

: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN

b. Sensorik khusus :

Lakrimasi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek stapedius

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pengecapan lidah

: tidak dilakukan pemeriksaan

N.VIII (statoakustikus)
kanan

kiri

Detik arloji

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Suara berbisik

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes garpu tala

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Nistagmus

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes kalori

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.IX ,N.X (glossofaringeus, Vagus)


a. Inspeksi orofaring keadaan istirahat

: DBN

b. Inspeksi orofaring saat berfonasi

: tidak dilakukan

c. Reflek

: tidak dilakukan

d. Sensori khusus : Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan

e. suara serak atau parau

:+

f. menelan

:+

N.XI (aksesorius)
kanan

kiri

DBN

DBN

kekuatan M.sternokleidomasteideus :

DBN

DBN

kekuatan M.trapezius

N.XII (hipoglossus)
Kondisi diam

: DBN

Kondisi bergerak

: DBN

B. MOTORIK
1. Observasi

: DBN

2. Palpasi

: Konsistensi Kenyal

3. Perkusi

: DBN

4. Tonus

: DBN

5. Kekuatan Otot :
5

1. Ekstremitas :
i.

Extremitas atas :
M. deltoid
M. biceps brakii
M. triceps
M. brakioradialis
M. pronator teres

: +5 / +5
: +5 / +5
: +5 / +5
: +5 / +5
: +5 / +5

ii.

Genggaman tangan : +5 / +5
Extremitas bawah :
M. iliopsoas
: +5 / +5
M. kwadricep femoris
: +5 / +5
M. hamstring
: +5 / +5
M. tibialis anterior : +5 / +5
M. gastrocnemius : +5 / +5
M. soleus
: +5 / +5

C. SENSORIK
Eksteroseptik/protopatik

: nyeri ,raba DBN

Propioseptik

: gerak/posisi, DBN

a. Kombinasi

Stereognosis

: DBN

Barognosis

: DBN

Graphestesia

: DBN

Two point tectile discrimination : DBN


Sensory extinction

: DBN

Loss of body image

: DBN

Reflek Fisiologis
a. Reflek superficial
kanan

kiri

i.

Dinding perut/BHR

ii.

Cremaster

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

b. Reflek tendon / periosteum:


Kanan

Kiri

i.

BPR/biceps

+2

+2

ii.

TPR/triseps

+2

+2

iii.

KPR/patella

+2

+2

iv.

APR/archiles

+2

+2

v.

Klonus

Lutut/patella

Kaki/ankle

Reflek patologis
kanan

kiri

a. Babisky

(-)

(-)

b. Chaddock

(-)

(-)

c. Oppenheim

(-)

(-)

d. Gordon

(-)

(-)

e. Schaefer

(-)

(-)

f. Gonda

(-)

(-)

g. Stransky

(-)

(-)

h. Rossolimo

(-)

(-)

i. Mendel-Bechterew:

(-)

(-)

j. Hoffman

(-)

(-)

k. Trommer

(-)

(-)

kanan

kiri

a. Graps reflek :

(-)

(-)

b. Palmo mental :

(-)

(-)

Reflek primitif

Pemeriksaan cerebellum
a. Koordinasi
i.

Asinergia/disenirgia

: DBN

ii.

Diadokinesia

: DBN

iii.

Metria

: DBN

iv.

Tes memelihara sikap

Rebound phenomenon

: DBN

Tes lengan lurus

: DBN

b. Keseimbangan
i.

Sikap duduk : DBN

ii.

Sikap berdiri :
-

Wide base/broad base stance

: DBN

Modifikasi Romberg

: DBN

Dekomposisi sikap

: DBN

iii.

Berjalan /gait
-

Tandem walking

: DBN

Berjalan memutari kursi/meja

: DBN

Berjalan maju mundur

: DBN

Lari di tempat

: DBN

c. Tonus : pendular : DBN


d. Tremor : intension tremor : DBN
Pemeriksaan Fungsi Luhur
1. Aphasia

: DBN

2. Alexia

: DBN

3. Apraksia

: DBN

4. Agraphia

: DBN

5. Akalkulia

: DBN

6. Right-left disorientasi
7. Fingeragnosia

: DBN
: DBN

Tes sendi sakroiliaka


a. Patricks

: tidak dilakukan

b. Contra patricks

: tidak dilakukan

Tes provokasi N.ischiadicus


a. Lasseque

: tidak dilakukan

b. Sicards

: tidak dilakukan

c. Bragards

: tidak dilakukan

d. Minors

: tidak dilakukan

e. Neris

: tidak dilakukan

f. Door bell sign

: tidak dilakukan

g. Kemp test

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Disartria
a. Labial
b. Palata
c. Lingual

: DBN
: DBN
: DBN

IV. RESUME
Seorang wanita,

Ny. W, 28 Tahun, Pekerjaan sebagai Karyawati, alamat

Megelang, sudah menikah datang dengan keluhan tidak bisa dibuka sejak 2 minggu
SMRS. Awal keluhan hanya mata kanan tidak bisa membuka sedikit, lama kelamaan
seluruh kelopak mata tidak bisa dibuka, Sebelumnya pasien tidak ada keluhan seperti
ini. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan terasa memberat setiap harinya.
Keluhan lain seperti pusing, demam, batuk, mual, muntah dan lemas disangkal pasien.
Terkadang pasien ada gangguan saat berbicara dan tangan terasa lemah dan susah
menelan makanan padat Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, tidak
ada riwayat terjatuh ataupun trauma atau terpapar angin dingin pada daerah wajah.
Makan (), Minum (), BAB (-), BAK (+). Pasien belum pernah berobat dan sampai
akhirnya dibawa ke RS.
1. Riwayat Penyakit Dahulu

:-

2. Status Present

: DBN

3. Status Internus

: DBN

4. Status Neurologis

: DBN

5. Saraf Kranialis
a. N.I (olfaktorius)

:DBN

b. N.II (optikus)
Kanan

kiri

Tajam penglihatan

Sulit dievaluasi

6/6

Lapang penglihatan

Sulit dievaluasi

DBN

Melihat warna

Sulit dievaluasi

DBN

Fundus okuli

Sulit dievaluasi

DBN

c. N.III (okulomotorius), N.IV(Trokhlearis), N.VI (Abducen)


Kanan
Gerakan Bola Mata

:Sulit dievaluasi

Kiri
tidak dilakukan

Pupil :
Besarnya

: 3mm

3mm

Bentuknya

: bulat

bulat

Reflek Cahaya Langsung:+


Reflek konsensual

:tidak dilakukan

+
tidak dilakukan

Reflek konvergensi

:tidak dilakukan

tidak dilakukan

d. N.VII (Fascialis)
Motorik :
i. Kondisi diam

: palpebra superior kanan menutup

ii. Kondisi Bergerak : Musculus orbicularis oculi

e. N.IX ,N.X (glossofaringeus, Vagus)


i. suara serak atau parau

:+

ii. menelan :+ (ditemukan gangguan menelan makanan cair)


6. Motorik

: DBN

7. Sensorik

: Tidak dilakukan

8. Reflek Fisiologis

: DBN

9. Reflek Patologis

: -/-

10. Reflek primitif

: DBN

11. Pemeriksaan cerebellum

: DBN

12. Pemeriksaan Fungsi Luhur

: DBN

13. Tes sendi sakroiliaka

: Tidak dilakukan

14. Tes provokasi N.ischiadicus

: Tidak dilakukan

15. Pemeriksaan Disartria

: Tidak dilakukan

V. ASSESMENT
A. Klinis

: Ptosis

B. Topis

: Muskulus Levator Palpebra

C. Etiologis

: Miastenia Gravis

VI. PLANNING
A. Diagnosis:
1. Pemeriksaan darah (Hb, Leukosit, LED, kadar glukosa, ureum,
creatinin, SGOT, SGPT dan elektrolit)
2. Single Fibre EMG (SFEMG)
3. Blood Test for Serum Antibodies to AChR
B. Terapi :
1. Mestinon 30-120 mg/hari30-120 mg/hr
2. Methylprednisolon 16mg 3x1

C. Monitoring

: TTV (TD,N,S,RR), kondisi umum,

D. Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang di


derita

Harus patuh minum obat

VII. PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam