Anda di halaman 1dari 44

Pneumothorax

Spontan Dextra ec
TB paru

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Umur

: Tn. K

: 43 Tahun

Status perkawinan

: Menikah

Jenis kelamin : Laki- laki


Suku bangsa : Betawi
Agama

Pekerjaan

: pedagang

Alamat

: Tn. Abang, Jakarta Pusat

: Islam

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 16 April 2015

Jam : 09.00

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 minggu dan semakin memberat sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak yang dirasakan Os
memberat sejak 4 hari yang lalu. Sesak yang dirasakan tidak memberat pada saat aktivitas
dan tidak berkurang ketika beristirahat, os juga mengakatan tetap sesak ketika duduk
maupun berbaring. Os juga mengatakan nyeri dada kanan juga dirasakan oleh os, sedangkan
nyeri dada kiri tidak ada dan rasa berdebar-debar disangkal. Riwayat trauma disangkal.

ANAMNESIS
Os mengatakan ada batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu, berkeringat pada malam hari
dan BB turun. Sejak 2 bulan yang lalu os mengatakan sering merasakan cepat lelah ketika
berjalan jauh, tetapi tidur masih menggunakan 1 bantal, tidak pernah terbangun malam hari
hanya karena sesak nafas. Keluhan rasa tidak nyaman pada perut disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
7 tahun yang lalu pasien mengatakan pernah meminum obat OAT selama 9 bulan rutin.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ibu pasien dan kakak pasien menderita Asma.

ANAMNESIS
Riwayat Sosial :
Os mengatakan os adalah seorang pedagang dan os juga mengaku os
merkok sejak SMP dan baru berhenti sejak merasakan sesak.

Riwayat Hidup
ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:
(-)bisul(-)rambut (+)keringat malam
(-)kuku(-)kuning/ikterus (-)sianosis
(-)turgor

Kepala:
(-)trauma (-)konjungtiva
(-)sakit kepala

(-)nyeri pada sinus

ANAMNESIS
SISTEM

Mata:
(-)merah

(-)nyeri

(-)sekret

(-)kuning/ikterus

(-)trauma

(-)ketajaman penglihatan menurun

Telinga:
(-)nyeri

(-)gangguan pendengaran

(-)sekret

(-)tinitus

Hidung:
(-) rinorea/rinoragi

(-)tersumbat

(-)nyeri

(-)gangguan penciuman

(-)sekret

(-)epiktasis

(-)trauma

(-)benda asing

Mulut:
(-) bibir
(-)gusi

(-)lidah
(-)mukosa

Tenggorokan:
(-)nyeri tenggorokan (-)perubahan suara

Leher:
(-)benjolan

(-)nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru):


(+)sesak nafas

(-)mengi

(+)batuk (-)batuk darah


(+)nyeri dada (-) berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus):
(-) mual

(-) muntah

(-) diare

(-) konstipasi

(-) nyeri epigastrium


(-) tinja berdarah
(-) benjolan

(-) nyeri kolik


(-) tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin:


(-) disuria

(-) hematuria

(-) hesistensi

(-) nokturia

(-) kencing batu

(-) urgensi

(-) kolik
(-) retensio urin
(-) benjolan

(-) fimosis

Saraf dan otot:


(-) riwayat trauma

(-) nyeri

(-) bengkak

Ekstremitas:
(-) bengkak

(-) deformitas

(-) luka(-) sianosis


STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis

Berat Badan : 50 kg

Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg

N: 88x/menit

RR:20 x/menitS: 37oC

Kulit

: turgor kulit baik, tidak ikterik

Kepala
Mata

: normocephali
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Telinga

: normotia, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh

Hidung

: tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret

Tenggorokan
Leher

: tidak ada sekret, faring tidak hiperemis

: kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks
Paru paru
Inspeksi :

Kedua dada tampak simetris, tampak sela iga melebar

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara tidak simetris pada paru
dextra melemah
Perkusi

Terdengar suara sonor di kedua lapang paru

Auskultasi
: Suara nafas terdengar vesikuler di lapang paru sinistra,
sedangkan suara nafas hilang tidak terdengar di lapang paru dextra. ronki - /
tidak dapat dinilai, wheezing - / tidak dapat dinilai

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada lesi bekas operasi
Palpasi
Perkusi

:Iktus cordis teraba, kuat angkat


: Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri

Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri


Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan
Auskultasi

: BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: simetris, supel, benjolan (-)

Palpasi:Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas(-)


Hati

: tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran


Undulasi (-)
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Kandung empedu : Murphy sign (-)
Perkusi: timpani, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Extremitas (lengan&tungkai)
Anggota gerak
Lengan

KananKiri

Otot
Tonus :

normotonus

Massa :

normalnormal

Sendi :

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan :

+5 +5

Sensori

(+) (+)

Oedem

(-) (-)

Akral hangat :

(+) (+)

normotonus

Tungkai dan Kaki


Luka

KananKiri

tidak ada tidak ada

Varises:

tidak ada tidak ada

Otot
Tonus :

normotonus

Massa :

normalnormal

Sendi :

nyeri (-)

nyeri(-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan :

+5 +5

Sensori

(+) (+)

Oedem

(-) (-)

Luka

(-) (-)

Akral hangat :

(+) (+)

normotonus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 15 April 2015
Darah rutin
Hb : 16,5 g/dL
Leukosit

: 8.630 /mm3

Trombosit

: 143000/ mm3

Ht : 49,6 %
Eritrosit: 5.92 juta/uL
PH : 7.346

PCO2 : 52.0
PO2

: 160.3

SO2

: 99.3

Gula Darah
GDS

: 143 mg/dL

RINGKASAN

(RESUME/SILENT FEATURES)

Seorang laki-laki berumur 43 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 minggu dan memberat sejak 4 hari yang lalu. Sesak yang dirasakan tidak
memberat pada saat aktivitas dan tidak berkurang ketika beristirahat, os juga mengakatan
tetap sesak ketika duduk maupun berbaring. Os juga mengatakan nyeri dada kanan juga
dirasakan oleh os, sedangkan nyeri dada kiri tidak ada dan rasa berdebar-debar disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Pasien mengatakan ada batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu,
berkeringat pada malam hari dan BB turun. Sejak 2 bulan yang lalu os mengatakan sering
merasakan cepat lelah ketika berjalan jauh. Pemeriksaan fisik pada paru tampak sela iga
melebar, fremitus suara tidak simetris pada paru dextra melemah, suara nafas terdengar
vesikuler di lapang paru sinistra, sedangkan suara nafas tidak terdengar di lapang paru dextra.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Pneumothorax spontan dextra ec TB paru
Dasar diagnosis:
Sesak nafas tidak memberat pada saat aktivitas dan tidak berkurang ketika beristirahat,
tetap sesak ketika duduk maupun berbaring.
Riwayat trauma disangkal
Pasien mengatakan ada batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu
Berkeringat pada malam hari
BB turun
Tujuh tahun yang lalu pasien mengatakan pernah meminum obat OAT selama 9 bulan
rutin.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
1. Pneumothorax yang didapat karena trauma, barotrauma, iatrogenik
Dasar tidak mendukung :
Riwayat trauma disangkal
Pasien mengatakan ada batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu
Berkeringat pada malam hari
BB turun
Tujuh tahun yang lalu pasien mengatakan pernah meminum obat OAT selama 9 bulan rutin.
2. Asma
Dasar yang tidak mendukung :
Tidak ada wheezing dan tidak ada penurunan suara nafas

PENATALAKSANA
AN

Tindakan :
Primary Survey
perhatikan patensi airway
dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management :
Observasi dan Pemberian O2
Pemasangan : WSD

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam

PEMBAHASAN
PNEUMOTHORAX

Definisi
Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam
pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena

ANATOMI

KLASIFIKASI TIPE
PNEUMOTHORAX
1. Pneumothoraks Spontan

Primer

Sekunder
2. Pneumothoraks Traumatik Traumatik non-iatrogenik
Traumatik iatrogenik AKSIDENTAL
ARTIFISIAL

KLASIFIKASI TIPE
PNEUMOTHORAX
Berdasarkan jenis fistulanya :
1. Pneumothorax tertutup (Simple Pneuthorax)
2. Pneumothorax terbuka (Open pneumothorax)
3. Pneumothorax Ventil (Tension Pneumothorax)
Berdasarkan luasnya paru :
1.

Pneumothorax Parsial

2.

Pneumothorax Totalis

PATOFISIOLOGI
Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Di antara
pleura parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura normal
berisi sedikit cairan serous jaringan.Tekanan intrapleura selalu berupa
tekanan negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses
respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : fase inspirasi dan fase
eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura : -9 s/d -12 cmH2O;
sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: -3 s/d -6 cmH2O.

Gejala Klinis
1. Sesak nafas
2. nyeri dada
3. batuk-batuk
4. denyut jantung meningkat
5. kulit tampak sianosis

Pemeriksaan Fisik
Yang didapat dari pemeriksaan fisik thoraks :
1. Inpeksi
A. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada)
B. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal
C. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat
2. Palpasi
A. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar
B. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
C. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

Pemeriksaan Fisik
3. Perkusi :
A. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar
B. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan
intrapleura tinggi

Pemeriksaan Fisik
4. Auskultasi :
A. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang
B. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif

Pemeriksaan Penunjang
1. Rongen
A. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan
tampak garis yang merupakan tepi paru.
B. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque
yang berada di daerah hilus.
C. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium
intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah.

Pemeriksaan Penunjang
2. Analisa Gas Darah
-> Meningkat 10%
3. CT- scan thorax
-> Batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk
membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

Penatalaksanaan
1. Observasi dan pemberian O2
2. Tindakan dekompresi -> WSD, Torakoskopi, Torakotomi, Tindakan bedah
3. Pengobatan tambahan -> penyebab lain (pengobatan OAT), isitirahat total,
pemberian antibiotik pasca bedah

Rehabilitasi
Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan
secara tepat untuk penyakit dasarnya.
Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin
terlalu keras.
Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan
ringan.
Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,
sesak napas.