BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama

: I Made Kade

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Blangsinga, Gianyar

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali, Indonesia

No RM

: 51.24.81

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Penglihatan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Sanjiwani Gianyar (tanggal 14/01/2015)
dengan keluhan penglihatan yang semakin kabur pada kedua mata sejak 3bulan
yang lalu. Pasien mengaku pandangannya seperti terhalang oleh kabut dan merasa
gelap pada bagian bawah ketika melihat sesuatu. Selain itu pasien juga mengaku sakit
dan silau pada saat melihat cahaya yang terang. Adanya sensasi benda asing, mata
terasa gatal, keluarnya kotoran mata yang berlebihan, pusing, serta riwayat mata
merah sebelumnya disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya diketahui tidak pernah mengalami keluhan atau gejala serupa
seperti yang dialami saat ini. Adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit tekanan
darah tinggi, penyakit jantung, diabetes dan lainnya disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan atau gejala yang sama
seperti yang dialami oleh pasien.

Riwayat Sosial
Di lingkungan tempat tinggal pasien diketahui tidak ada yang mengalami keluhan
atau gejala serupa seperti yang dialami pasien. Selain itu, pasien juga diketahui tidak
memiliki kebiasaan merokok atau minum minuman beralkohol.
3.3 PemeriksaanFisik
3.3.1

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Temperatur Aksila

: 37,1 C

3.3.2

Pemeriksaan Fisik Khusus

Okuli Dekstra
6/12

Okuli Sinistra
6/20

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Madarosis

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks
Palpebra Superior

Tidak Ada

Tidak Ada

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Hiperemi

Tidak Ada

Tidak Ada

Entropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Ektropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Benjolan / massa
Palpebra Inferior

Tidak Ada

Tidak Ada

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Hiperemi

Tidak Ada

Tidak Ada

Entropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Ektropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Benjolan / massa
Konjungtiva palpebra superior

Tidak Ada

Tidak Ada

Hiperemi

Tidak Ada

Tidak Ada

Folikel

Tidak Ada

Tidak Ada

Papil

Tidak Ada

Tidak Ada

Visus
Refraksi/Pin hole
Supra Cilia

Sekret

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Benjolan / massa
Konjungtiva palpebra inferior

Tidak Ada

Tidak Ada

Hiperemi

Tidak Ada

Tidak Ada

Folikel

Tidak Ada

Tidak Ada

Papil

Tidak Ada

Tidak Ada

Sekret

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Benjolan / massa
Konjungtiva bulbi

Tidak Ada

Tidak Ada

Kemosis

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Putih

Putih

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Ada

Odem

Tidak Ada

Tidak Ada

Infiltrate

Tidak Ada

Tidak Ada

Ulkus

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Keratik presifitat
Kamera okuli anterior

Tidak Ada

Tidak Ada

Kejernihan

Jernih

Jernih

Kedalaman
Iris

Kesan Cukup

Kesan Cukup

Coklat

Coklat

Koloboma

Tidak Ada

Tidak Ada

Sinekia anterior

Tidak Ada

Tidak Ada

Hiperemi
- Konjungtiva
- Silier
Pendarahan di bawah konjungtiva
Pterigium
Pinguecula
Sklera
Warna
Pigmentasi
Limbus
Arcus senilis
Kornea

Warna

10

Sinekia posterior
Pupil

Tidak Ada

Tidak Ada

Bulat, 3 mm

Bulat, 3 mm

Regular

Regular

Reflek cahaya langsung

(+) Normal

(+) Normal

Reflek cahaya konsensual

Lensa

(+) Normal

(+) Normal

Keruh Tidak Merata

Keruh Tidak Merata

Dislokasi / subluksasi

Tidak Ada

Tidak Ada

Shadow test

Positif (+)

Positif (+)

Bentuk dan Diameter

Regularitas

Kejernihan

3.4 Resume
Pasien laki laki, usia 63 tahun datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan
yang semakin kabur pada kedua mata sejak 3bulan yang lalu. Pasien mengaku
pandangannya seperti terhalang oleh kabut dan merasa gelap pada bagian bawah
ketika melihat sesuatu. Selain itu pasien juga mengaku sakit dan silau pada saat
melihat cahaya yang terang. Adanya sensasi benda asing, mata terasa gatal, keluarnya
kotoran mata yang berlebihan, pusing, serta riwayat mata merah sebelumnya
disangkal oleh pasien. Dari riwayat penyakit terdahulu diketahui bahwa pasien tidak
pernah mengalami keluhan atau gejala serupa seperti yang dialami saat ini. Selain itu,
adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit tekanan darah tinggi, penyakit
jantung, diabetes dan lainnya telah disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan lokal
OD
6/12
Normal
Normal
Arcus Senilis
Normal
Normal
Coklat

PEMERIKSAAN
Visus
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Sklera
Bilik Mata Depan
Iris

OS
6/20
Normal
Normal
Arcus Senilis
Normal
Normal
Coklat
11

Normal
Keruh Tidak Merata
Positif (+)
3.5

Diagnosis Banding
- ODS Katarak Senilis Imatur
- ODS Katarak Senilis Matur
- ODS Katarak Komplikata

3.6

Diagnosis Kerja

Pupil
Lensa
Shadow Test

Normal
Keruh Tidak Merata
Positif (+)

- ODS Katarak Senilis Imatur

3.7

Penatalaksanaan
- Cendo Catarlent eye drop 3 x gtt I ODS
- Eyevit tablet 2 x 1

12