Anda di halaman 1dari 38

PRESENTASI KASUS

G3P2A0 Gravida Aterm dengan bekas SC 2kali + Anemia

Disusun Oleh :
Pria Dinda Tri Utama
1102011210
Preceptor :
Dr. Hj. Helida Abbas SpOG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS OBSTETRI-GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
RSUD DR SLAMET GARUT
2015

BAB I
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. R
Umur

: 31 tahun

Pendidikan

: Smp

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Selaawi

Masuk RS

: 10 - Mei 2015

No. CM

: 7688XX

Nama Suami : Tn.D


Umur

: 41 tahun

Pendidikan

: Smp

Pekerjaan

: wiraswasta

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri bekas SC
Anamnesa Khusus
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan datang ke RS dengan keluhan mules, namun tidak sering.
Cairan yang keluar dari jalan lahir (-), darah (-), lender (-). Pergerakan janin pertama kali
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu dan masih dirasakan hingga saat ini.

Riwayat Obstetri
Kehamila

Tempat Penolon

n ke
1.
2.

RSUD
RSUD

Cara

Cara

BB

Jenis

Usi

Keadaa

Kehamila

Persalina

lahir

Kelamin

Dokter

n
Aterm

n
SC

3200g

Laki-laki

9 th

Hidup

SC

r
3600g

Laki-laki

1 th

hidup

Dokter

Aterm

3.

Kehamilan ini

Riwayat Perkawinan
Status

: Menikah kedua kali

Usia saat menikah

: Istri

: 26 tahun

Suami : 36 tahun
Haid
HPHT

: Lupa

Siklus

: Teratur

Lama

: 7 hari

Banyaknya darah

: Banyak

Nyeri haid

: Tidak ada

Menarche usia

: 15 tahun

Kontrasepsi Terakhir
IUD sejak tahun 2013-2014
Alasan berhenti KB karna ingin punya anak
Prenatal Care
Ke Dokter SpOG. Jumlah kunjungan PNC 10 kali. Terakhir PNC 1 hari yang lalu.
Keluhan selama Kehamilan
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Compos mentis

Tensi

: 80/60 mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 36,5 C

Kepala

: Conjunctiva tidak anemis


Sklera tidak ikterik

Leher

: Tiroid : tidak ada kelainan


KGB : tidak ada kelainan

Thorak

: Cor : BJ I dan II murni reguler


Pulmo : Sonor, VBS kanan=kiri

Abdomen

: Cembung lembut

Hepar

: Sulit dinilai

Lien

: Sulit dinilai

Ekstremitas

: Edema dan varises tidak ada pada kedua kaki

STATUS OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
TFU / Lingkar Perut : 29 cm/87 cm
Letak Anak

: Kepala, punggung kanan, 4/5

His

:-

DJJ

: 130 x/menit Regular

TBBA

: 2.430

Inspekulo

: Tidak dilakukan

Perabaan Fornices

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam
Vulva

: Tidak ada kelainan

Vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tebal lunak

Pembukaan

: Tertutup

Ketuban

:+

Bag. Terendah

: Kepala, ST -2

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)


Tanggal 10 Mei 2015
1. HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hemoglobin

: 10,1 g/dL (12-16)

Hematokrit

: 30% (35-47)

Lekosit

: 3.830/mm3 (3.800-10.600)

Trombosit

: 155.000/mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit

: 3,34 juta/mm3 (3,6-5,8)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)


Tanggal 12 Mei 2015
1. HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin

: 6.0 g/dL (12-16)

Hematokrit

: 18% (35-47)

Lekosit

: 9.200/mm3 (3.800-10.600)

Trombosit

: 63.000/mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit

: 2.00 juta/mm3 (3,6-5,8)

DIAGNOSIS (ASSESMENT)
G3P2A0 Gravida Aterm dengan bekas SC 2kali + Anemia
RENCANA PENGELOLAAN / TINDAKAN
R/ Observasi KU, tanda vital, His, DJJ
- Partus perabdominalis a/i bekas SC 2kali
- Inf RL 500 cc 20 gtt/menit

Follow up
JAM

TENSI NADI RESPI

SUHU HIS

DJJ

KET

20/04/15 100/70

80

20

35,5

135x/m

Rencana SC

FOLLOW UP sebelum sc
TANGGAL
11 mei 2015

CATATAN
S : Pusing

INSTRUKSI

O:

Rencana SC

Tensi : 80/60 mmHg


Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Mata CA -/- SI -/Abdomen : cembung lembut


DM (-) PS/PP (-) NT (-)
TFU 29 cm
Djj: 132x/menit
BAB/BAK: +/+
A : G3P2A0 Gravida Term
dengan bekas SC

FOLLOW
POST SC

UP KU : CM

Cefotaxime 2 x 1

T : 110/70 mmHG

Kaltrofen 2 x 100gr

: 80x

Terlentang 24 jam

: 20x

Tidak puasa

: afebris

Cek Hb

Abdomen : datar lembut


DM (-), NT (-), PS/PP (-/-)
TFU :
LO : tertutup
Darah (-)
Diuresis : 100cc

Observasi

FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal Jam

CATATAN

INSTRUKSI

12/05/2015

S/ -

P/ Th :

POD I

O/
KU

: CM

: 70/50 mmHg

: 20 x/mnt

: 90 x/mnt

Mata

: Ca -/- Si -/-

ASI

: -/-

Cefotaxime 2x1 gr iv

Metronidazole
3x500mg iv

Kaltrofen supp 2 X 100


mg supp

Cek Hb (jika <8g ->


transfusi darah)

S: 36,5 C

Abdomen : datar, lembut, DM (-), NT (-)


TFU : 2 jari dibawah umbilicus
Lokia : rubra
Perdarahan : (+)
BAB / BAK : - / +
A/ P3 A0 partus maturus dengan SC a/i bekas
SC 2x
Perdarahan pervaginam
Terapi lanjut
Sedia darah 2 labu
Cefotaxime 2x1
Methergin 3x1
Cek hb, ht, leu, trombosit, k
11.35
Eksplorasi jalan lahir perdarahan vaginal
Dilakukan massage uterus : kontraksi baik
Abdomen: datar lembut
DM (-) PS/PP (-/-) NT (-)
TFU: 2 Jari dibawah pusat

Th/ :
Cefotaxime 2x1gr iv
Metronidazole 3x100mg
Kaltrofen sup 2x100mg
Methergin 3x1 amp
Asam mefenamat 3x500mg iv

Drip oksitosin 2
methergin 1 amp
13/05/2015

S/ Batuk dahak

POD II

O/
P/ Th :

: CM

: 120/80 mmHg

: 25 x/mnt
: 100 x/mnt

Infus 500 cc RL 20 gtt/menit

KU
R

amp

Cefadroxyl 2 x 500 mg

As. Mefenamat 3 x 500


mg

Metronidazole 3 x 500
mg

Observasi transfusi s/d


Hb > 8

Ambroxol 2 x 1

S: 37 C

Mata: Ca -/- Si -/Asi : -/-

Abdomen :datar, lembut, DM (+), NT (-),


PS/PP(-/-)
TFU : 2 jari dibawah pusat
BAB / BAK : + / +
Perdarahan: (-)
A/ P3 A0 partus maturus dengan SC a/i bekas
SC 2x
14/5/2015
POD III

S/
P/ Th :

O/
KU

: CM

Cefadroxyl 2 x 500 mg

: 100/80 mmHg

Metronidazole 3 x 500
mg

Observasi transfusi s/d


Hb > 8

Ambroxol 2 x 1

Ganti verban

R
N

: 19x/mnt
: 80 x/mnt

S: af

Mata: Ca +/+ Si -/Asi : +/+

Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (-),


PS/PP(-/-)
TFU : tak teraba

LO: kering terawatt


Lokhia: Alba
BAB / BAK : + / +
A/ P3 A0 partus maturus dengan SC a/i bekas
SC 2x
15/5/2015

S/ Nyeri punggung

POD IV
O/
KU

: CM

: 100/70 mmHg

: 22x/mnt

P/ Th :

Cefadroxyl 2 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500
mg

Asi : +/+

Observasi transfusi s/d


Hb > 8

Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (-),


PS/PP(-/-)

Ambroxol 2 x 1

Ganti verban

: 80 x/mnt

S: 36,50C

Mata: Ca +/+ Si -/-

TFU : tak teraba

Hb 15/5/2015: 7,3 g/dl

LO: kering terawatt


Lokhia: Alba
BAB / BAK : + / +
A/ P3 A0 partus maturus dengan SC a/i bekas
SC 2x
16/5/2015

S/

POD V

O/
KU

: CM

: 100/70 mmHg

R
N

: 19x/mnt
: 80 x/mnt

S: af

P/ Th :

Mata: Ca +/+ Si -/-

Cefadroxyl 2 x 500 mg

Asi : +/+

Metronidazole 3 x 500
mg

Observasi transfusi s/d

Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (-),

PS/PP(-/-)

Hb > 8

LO: kering

Ambroxol 2 x 1

Lokhia: Alba
BAB / BAK : + / +
A/ P3 A0 partus maturus dengan SC a/i bekas
SC 2x
S/ pusing
17/5/2015
O/
KU

: CM

: 90/60 mmHg

R
N

: 18x/mnt
: 60 x/mnt

S: 36,50C

Mata: Ca +/+ Si -/Asi : +/+


Abdomen :datar, lembut, DM (-), NT (-),
PS/PP(-/-)
TFU : 1 jari dibawah pusat
Perdarahan: LO: kering tertutup verban
Lokhia: -

P/ Th :

Cefadroxyl 2 x 500 mg

As. Mefenamat 3x500


mg

Metronidazole 3 x 500
mg

Ambroxol 2 x 1

BAB / BAK : + / +
A/ P3 A0 partus maturus dengan SC a/i bekas
SC 2x

LAPORAN OPERASI
Tanggal 11 Mei 2015
Operator

: Dr. Rachmat

Ahli Anestesi

: dr. Dhadi Ginanjar, Sp.An

Asisten Anestesi

: Zr. Neneng

Jenis Anestesi

: Spinal

Obat Anestesi

: Bunascan

Diagnosa Pra Bedah

: G3P2A0 gravida aterm dengan bekas SC 2kali

Indikasi Operasi

: Bekas SC 2kali

Diagnosa Pasca Bedah

: P3A0 partus maturus dengan SC a/i bekas SC 2kali

Jenis Operasi

: SC klasik + Sterilisasi pomroy

Kategori Operasi

: Besar

Desinfeksi Kulit

: Povidone Iodine 10%

Laporan Operasi Lengkap

Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya

Insisi mediana inferior 10 cm

Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus

SBR disayat konkaf, diperlebar dengan jari penolong ke kiri dan kanan

Jam 13.16 WIB : lahir bayi laki-laki dengan meluksir kepala


BB : 2300 gram

PB : 44 cm

APGAR 1 : 3

5 : 6

Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik


-

Jam 13.36 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat

B : 500 gram

SBR dijahit 2 lapis; lapis 1 dijahit jelujur, sebelum dijahit dilakukan strelisasi pomroy

Ukuran : 20x20x20 cm

Lapis 2 dijahit jelujur interlocking


-

Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari darah dan
bekuan darah

Fascia dijahit dengan PGA no 1 kulit subkutikuler

Perdarahan saat operasi 300cc

Diuresis 100cc

PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah benar?
Sectio Caesarea
Definisi
Sectio caesarea berasal dari perkataan Latin caedere yang artinya
memotong. Dalam hukum Roma terdapat hukum lex zaesarea. Dalam hukum ini
menjelaskan bahwa prosedur tersebut dijalankan di akhir kehamilan pada seorang
wanita yang sekarat demi untuk menyelamatkan calon bayi (Tjipta, 2003). Sectio
Caesarea adalah insisi melalui dinding abdomen dan uterus untuk mengeluarkan
janin (Novak, P.D., 2002).
prevelensi
Peningkatan angka sectio caesarea terus terjadi di Indonesia.
Meskipun dictum Once a Caesarean always a Caesarean di Indonesia
tidak dianut, tetapi sejak dua dekade terakhir ini telah terjadi perubahan
tren sectio caesarea di Indonesia. Dalam 20 tahun terakhir ini terjadi
kenaikan proporsi sectio caesarea dari 5% menjadi 20%. Menurut Depkes
RI (2010) secara umum jumlah persalinan sectio caesarea di rumah sakit
pemerintah adalah sekitar 20 25% dari total persalinan, sedangkan di
rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi, yaitu sekitar 30 80% dari
total persalinan.
Peningkatan ini disebabkan oleh teknik dan fasilitas operasi
bertambah

baik,

operasi

berlangsung

lebih

asepsis,

teknik

anestesi

bertambah baik, kenyamanan pasca operasi dan lama perawatan yang


menjadi lebih singkat. Di samping itu morbiditas dan mortalitas maternal
dan perinatal dapat diturunkan secara bermakna (Dewi, 2007)
Indikasi

Berdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka


dikelompokkan 4 kategori (Edmonds,2007) :

Kategori 1 atau emergency

Dilakukan sesegera mungkin untuk menyelamatkan ibu atau janin.


Contohnya abrupsio plasenta, atau penyakit parah janin lainnya.

Kategori 2 atau urgent

Dilakukan segera karena adanya penyulit namun tidak terlalu


mengancam jiwa ibu ataupun janinnya. Contohnya distosia.

Kategori 3 atau scheduled

Tidak terdapat penyulit.

Kategori 4 atau elective

Dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan tim operasi.


Dari literatur lainnya, yaitu Impey dan Child (2008), hanya
mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency

dan elective Caesarean

section. Disebut emergency apabila adanya abnormalitas pada power atau


tidak adekuatnya kontraksi uterus. Passenger bila malaposisi ataupun
malapresentasi. Serta Passage bila ukuran panggul sempit atau adanya
kelainan anatomi.
Indikasi Ibu
a. Panggul Sempit Absolut
Pada panggul ukuran normal, apapun jenisnya, yaitu panggul ginekoid,
anthropoid, android, dan platipelloid. Kelahiran pervaginam janin dengan
berat badan normal tidak akan mengalami gangguan. Panggul sempit
absolut adalah ukuran konjungata vera kurang dari 10 cm dan diameter
transversa kurang dari 12 cm.
Oleh karena panggul sempit, kemungkinan kepala tertahan di pintu
atas panggul lebih besar, maka dalam hal ini serviks uteri kurang
mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta
lambatnya pembukaan serviks (Prawirohardjo, 2009
b. Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi
Tumor dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam.
Tumor yang dapat dijumpai berupa mioma uteri, tumor ovarium, dan
kanker rahim. Adanya tumor bisa juga menyebabkan resiko persalinan

pervaginam menjadi lebih besar. Tergantung dari jenis dan besarnya


tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung
melalui vagina atau harus dilakukan tindakan sectio caesarea.
Pada kasus mioma uteri, dapat bertambah besar karena pengaruh
hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. Dapat pula terjadi
gangguan sirkulasi dan menyebabkan perdarahan. Mioma subserosum
yang bertangkai dapat terjadi torsi atau terpelintir sehingga menyebabkan
rasa nyeri hebat pada ibu hamil (abdomen akut). Selain itu, distosia tumor
juga dapat menghalangi jalan lahir.
Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih penting. Ovarium
merupakan tempat yang paling banyak ditumbuhi tumor. Tumor yang
besar dapat menghambat pertumbuhan janin sehingga menyebabkan
abortus dan bayi prematur, selain itu juga dapat terjadi torsi. Tumor seperti
ini harus diangkat pada usia kehamilan 16-20 minggu.
Adapun kanker rahim, terbagi menjadi dua; kanker leher rahim dan
kanker korpus rahim. Pengaruh kanker rahim pada persalinan antara lain
dapat menyebabkan abortus, menghambat pertumbuhan janin, serta
perdarahan dan infeksi. (Mochtar,1998).
c. Plasenta Previa
Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga
dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah
perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat
bisa mengakibatkan syok yang fatal. Salah satu penyebabnya adalah
plasenta previa
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada
segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terdapat di bagian
atas uterus. Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya
segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta
mengikuti perluasan segmen bawah rahim.
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan
plasenta melalui pembukaan jalan lahir. Disebut plasenta previa komplit

apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. Plasenta previa


parsialis apabila sebagian permukaan tertutup oleh jaringan. Dan disebut
plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada
pinggir pembukaan (Decherney, 2007).
d. Ruptura Uteri
Ruptura uteri baik yang terjadi dalam masa hamil atau dalam proses
persalinan merupakan suatu malapetaka besar bagi wanita dan janin yang
dikandungnya. Dalam kejadian ini boleh dikatakan sejumlah besar janin
atau bahkan hampir tidak ada janin yang dapat diselamatkan, dan sebagian
besar dari wanita tersebut meninggal akibat perdarahan, infeksi, atau
menderita kecacatan dan tidak mungkin bisa menjadi hamil kembali
karena terpaksa harus menjalani histerektomi. (Prawirohardjo, 2009).
Ruptura uteri adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah
terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga
peritoneum (Mansjoer, 1999).
Kausa tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan parut bekas
sectio caesarea sebelumnya. (Lydon,2001).Selain itu, ruptur uteri juga
dapat disebabkan trauma atau operasi traumatik, serta stimulus berlebihan.
Namun kejadiannya relatif lebih kecil (Cunningham, 2005)
e. Disfungsi Uterus
Mencakup kerja uterus yang tidak adekuat. Hal ini menyebabkan tidak
adanya kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim. Dan ini
membuat kemajuan persalinan terhenti sehingga perlu penanganan dengan
sectio caesarea (Prawirohardjo, 2009)
f. Solutio Plasenta
Disebut juga abrupsio plasenta, adalah terlepasnya sebagian atau
seluruh plasenta sebelum janin lahir. Ketika plasenta terpisah, akan diikuti
pendarahan maternal yang parah. Bahkan dapat menyebabkan kematian
janin. Plasenta yang terlepas seluruhnya disebut solutio plasenta totalis,
bila hanya sebagian disebut solutio plasenta parsialis, dan jika hanya
sebagian kecil pinggiran plasenta yang terpisah disebut ruptura sinus

marginalis (Impey, 2008).


Frekuensi terjadinya solutio plasenta di Amerika Serikat sekitar 1%
dan solutio plasenta yang berat mengarah pada kematian janin dengan
angka kejadian sekitar 0,12% kehamilan atau 1:830 (Deering,2008).

Gambar 2.1 Abruptio & Plasenta Previa (Sumber: Obgyn.ne


Indikasi Janin
a. Kelainan Letak
1. Letak Lintang
Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul
sedangkan kepala berada di salah satu fossa iliaka dan bokong pada
sisi yang lain. Pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi didapati
abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga
sedikit di atas umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan
balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka.
Penyebab utama presentasi ini adalah relaksasi berlebihan dinding
abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Selain itu bisa juga
disebabkan janin prematur, plasenta previa, uterus abnormal, cairan
amnion berlebih, dan panggul sempit. (Cunningham, 2005).
2. Presentasi Bokong
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian
terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi
3 4% dari seluruh persalinan aterm. Presentasi bokong adalah
malpresentasi yang paling sering ditemui. Sebelum usia kehamilan 28

minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 30%.


(Decherney,2007).
Faktor resiko terjadinya presentasi bokong ini antara lain
prematuritas, abnormalitas uterus, polihidamnion, plasenta previa,
multiparitas,

dan

riwayat

presentasi

bokong

sebelumnya.

(Fischer,2006).
3. Presentasi Ganda atau Majemuk
Presentasi ini disebabkan terjadinya prolaps satu atau lebih
ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki
panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Faktor yang
meningkatkan kejadian presentasi ini antara lain prematuritas,
multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda (Prawirohardjo, 2009)
b. Gawat Janin
Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung
janin (DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam
cairan amnion. Untuk keperluan klinik perlu ditetapkan kriteria yang
termasuk keadaan gawat janin.
Disebut gawat janin, bila ditemukan denyut jantung janin di atas
160/menit atau di bawah 100/menit, denyut jantung tak teratur, atau
keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan. (Prawirohardjo,
2009).
Keadaan gawat janin pada tahap persalinan memungkinkan dokter
memutuskan untuk melakukan operasi. Terlebih apabila ditunjang kondisi
ibu yang kurang mendukung. Sebagai contoh, bila ibu menderita
hipertensi atau kejang pada rahim yang dapat mengakibatkan gangguan
pada plasenta dan tali pusar. Sehingga aliran darah dan oksigen kepada
janin menjadi terganggu.
Kondisi ini dapat mengakibatkan janin mengalami gangguan seperti
kerusakan otak. Bila tidak segera ditanggulangi, maka dapat menyebabkan
kematian janin.
c. Ukuran Janin
Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby),

menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya pertumbuhan


janin yang berlebihan disebabkan sang ibu menderita kencing manis
(diabetes mellitus). Bayi yang lahir dengan ukuran yang besar dapat
mengalami kemungkinan komplikasi persalinan 4 kali lebih

besar

daripada bayi dengan ukuran normal.


Menentukan apakah bayi besar atau tidak terkadang sulit. Hal ini dapat
diperkirakan dengan cara :
a.
Adanya riwayat melahirkan bayi dengan ukuran besar, sulit
dilahirkan atau ada riwayat diabetes melitus
b.

Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya


(edema, dll).

c.

Pemeriksaan disproporsi sefalo atau feto-pelvik.

Indikasi Ibu dan Janin


a. Gemelli atau Bayi Kembar
Kehamilan kembar atau multipel adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda (2
janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan
seterusnya sesuai dengan hukum Hellin.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada
kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu, mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang
berlebihan. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain anemia pada ibu,
durasi kehamilan yang memendek, abortus atau kematian janin baik salah
satu atau keduanya, gawat janin, dan komplikasi lainnya. Demi mencegah
komplikasi komplikasi tersebut, perlu penanganan persalinan dengan
sectio caesarea untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayi bayinya.
(Prawirohardjo, 2009).
b. Riwayat Sectio Caesarea
Sectio caesarea ulangan adalah persalinan dengan sectio caesarea yang
dilakukan pada seorang pasien yang pernah mengalami sectio caesarea pada
persalinan sebelumnya, elektif maupun emergency. Hal ini perlu dilakukan jika

ditemui hal hal seperti :


Indikasi yang menetap pada persalinan sebelumnya seperti
panggul sempit.
Adanya kekhawatiran ruptur uteri pada bekas operasi sebelumnya
c. Preeklampsia dan Eklampsia
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau
edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
Bila tekanan darah mencapai 160/110 atau lebih, disebut preeklampsia
berat.Sedangkan eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam
persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan
karena kelainan neurologi) dan atau koma dimana sebelumnya sudah
menunjukkan gejala preeklampsia.
Janin yang dikandung ibu dapat mengalami kekurangan nutrisi dan
oksigen sehingga dapat terjadi gawat janin. Terkadang kasus preeklampsia
dan eklampsia dapat menimbulkan kematian bagi ibu, janin, bahkan
keduanya. (Decherney,2007).
Indikasi Sosial
Menurut Mackenzie et al (1996) dalam Mukherjee (2006), permintaan
ibu merupakan suatu faktor yang berperan dalam angka kejadian sectio
caesarea yaitu mencapai 23%. Di samping itu, selain untuk menghindari
sakit, alasan untuk melakukan sectio caesarea adalah untuk menjaga tonus
otot vagina, dan bayi dapat lahir sesuai dengan waktu yang diinginkan.
Walaupun begitu, menurut FIGO (1999) dalam Mukherjee (2006),
pelaksanaan sectio caesarea tanpa indikasi medis tidak dibenarkan secara
etika
Jenis Jenis Operasi Sectio Caesarea
Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
a. Sectio caesarea transperitonealis :

Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada

korpus uteri. Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada


korpus uteri kira kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :

o Mengeluarkan janin lebih cepat


o Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih
o Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan :
o Infeksi mudah menyebar
o Sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan berikutnya.

Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan

insisi pada segmen bawah rahim. Dilakukan dengan membuat


sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira kira 10
cm.
Kelebihan :
o Penjahitan dan penutupan luka lebih mudah
o

Mencegah isi uterus ke rongga peritoneum

o Kemungkinan ruptura uteri lebih kecil.


Kekurangan :
o Luka dapat melebar
o Keluhan kandung kemih postoperatif tinggi.
b. Sectio caesarea ekstraperitonealis
Sectio caesarea yang dilakukan tanpa membuka peritoneum parietalis,
dengan demikian tidak membuka kavum abdomina
Vagina (Sectio Caesarea Vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan
sebagai berikut :
a. Sayatan memanjang (vertikal) menurut Kronig
b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
c. Insisi Klasik
d. Sayatan huruf T terbalik (T-incision).

Gambar 2.2 Skema Insisi Abdomen dan Rahim (Sumber: Obgyn.net

Melahirkan Janin & Plasenta


Pada presentasi kepala, satu tangan diselipkan ke dalam rongga uterus
diantara simfisis dan kepala janin, lalu kepala diangkat secara hati-hati
dengan jari dan telapak tangan melalui lubang insisi dibantu oleh
penekanan sedang transabdominal pada fundus.

Setelah kepala lahir, tarik bahu secara ringan dan hati-hati. Begitu
juga dengan bagian tubuh lainnya. Bila presentasi bukan kepala, atau bila
janin lebih dari satu, atau keadaan-keadaan lainnya, insisi vertikal segmen
bawah rahim terkadang lebih menguntungkan. Perhatikan juga apakah
terdapat perdarahan.
Bila janin telah lahir, segera keluarkan plasenta. Masase fundus,
yang dimulai segera setelah janin lahir dapat mengurangi perdarahan dan
mempercepat lahirnya plasenta.
2.6

Penjahitan Uterus
Setelah plasenta lahir, uterus dapat diangkat melewati insisi dan

diletakkan di atas dinding abdomen, atau biasa disebut eksteriorisasi


uterus. Keuntungan eksteriorisasi uterus ini antara lain dapat segera
mengetahui uterus yang atonik dan melemas sehingga cepat melakukan
masase. Selain itu, lokasi perdarahan juga dapat ditentukan dengan jelas.

Insisi uterus ditutup dengan satu atau dua lapisan jahitan kontinu
menggunakan benang yang dapat diserap ukuran 0 atau 1. Penutupan
dengan jahitan jelujur mengunci satu lapis memerlukan waktu lebih
singkat.
Penjahitan Abdomen
Setelah rahim telah tertutup dan memastikan tidak ada instrumen
yang tertinggal, maka dilakukan penutupan abdomen. Sewaktu melakukan
penutupan lapis demi lapis, titik-titik perdarahan diidentifikasi, diklem dan
diligasi. Otot rektus dikembalikan ke letaknya semula, dan ruang subfasia
secara cermat diperiksa.
Fasia rektus di atasnya situtup dengan jahitan interrupted. Jaringan
subkutan biasanya tidak perlu ditutup secara terpisah apabila ketebalannya
2 cm atau kurang. Dan kulit ditutup dengan jahitan matras vertikal dengan
benang sutera 3-0 atau 4-0

Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan
persalinan pervaginam karena risiko ruptura 2-10 kali dan kematian maternal dan
perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen
bawah rahim.
Monitoring
Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan
persalinan pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio
sesarea lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah
yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah lama
rawatan masa nifas di Rumah Sakit. Juga akan memperlama perawatan di rumah
dibandingkan persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan
dua kali lebih mahal.
Walaupun angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio
sesarea adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan
ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini.
Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu
antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat
melalui monitor kardiotokografi kontinu; denyut jantung janin dan tekanan intra
uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptura uteri lebih dini sehingga
respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila
terjadi ruptura uteri.
Sistem Skoring
Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio
sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger
menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea dalam
bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring
untuk pasien bekas seksio sesarea
Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger yang ditentukan untuk memprediksi
persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea adalah seperti tertera pada
tabel dibawah ini:

No

Karakteristik

Skor

Usia < 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam


-

sebelum dan sesudah seksio sesarea

persalinan
sesarea

pervaginam

sesudah

4
seksio 2
1

persalinan pervaginam sebelum seksio


0
sesarea
3

Skor

02

42-49
Alasan lain seksio sesarea terdahulu

tidak ada

Angka Keberhasilan (%)

59-60

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah


Sakit dalam keadaan inpartu: 64-67
2

75 %

77-79

25 75 %

88-89

< 25 %

93

Dilatasi serviks 4 cm

95-99

8 10

Komplikasi
a. Infeksi Puerperal (nifas)
-

Ringan, kenaikan suhu beberapa hari saja

Sedang, kenaikan suhu disertai dehidrasi dan perut kembung

Berat, dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.

b. Perdarahan, karena :
-

Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

Atonia Uteri

Perdarahan pada plasenta

c. Luka kandung kemih, emboli paru dan komplikasi lainnya yang


jarang terjadi.
d. Kemungkinan ruptura uteri atau terbukanya jahitan pada uterus
karena operasi sebelumnya.
ANEMIA
Definisi
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar haemoglobin kurang dari
normal, yang berbeda di tiap kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis,
definisi anemia berupa hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10.
Berdasarkan WHO untuk ibu hamil batas normal hemoglobin adalah 11 gr
%. Anemia adalah konsentrasi hemoglobin kurang dari 12 g/dL pada wanita yang
tidak hamil dan kurang dari 10 g/dL pada wanita hamil dan nifas. Berdasarkan
Centers for Disease Control and Prevention, tahun 1989 definisi anemia dalam
kehamilan adalah seperti yang berikut :
1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga
2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua, atau
3. Hematokrit kurang dari 32%.
Epidemiologi
Di seluruh dunia, frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi yaitu
berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang
berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya adalah defisiensi
zat besi. Angka anemia di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu
63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam
timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan
lebih tinggi di negara berkembang, dibandingkan dengan negara maju.
95% dari anemia dalam kehamilan merupakan anemia defiesiensi besi.
Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi semakin meningkat.
Ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada kehamilan.
Kematian maternal meningkat karena terjadinya pendarahan post partum yang
banyak pada wanita hamil yang memang sudah menderita anemia sebelumnya.
Patofisiologi Anemia dalam Kehamilan
Kehamilan selalu berhubungan dengan perubahan fisiologis yang
berakibat peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan
konsentrasi protein pengikat gizi dalam sirkulasi darah, begitu juga dengan
penurunan gizi mikro. Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai

dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan
pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya
kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat
besi. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena
peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan
pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua
pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan
menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan.
Akibatnya kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi
peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk terjadinya anemia, terutama
anemia defisiensi besi.
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita
yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses
hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma
dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit.
hematologi sehubungan dengan kehamilan, antara lain adalah oleh karena
peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap
plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus,
sehingga terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan
sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang
lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar
suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari
efek negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu
dari efek negatif kehilangan darah saat proses melahirkan.
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologi dalam
kehamilan dan bermanfaat bagi wanita untuk meringankan beban jantung yang
harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hipervolemia
cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah
rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak meningkat.
Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu maternal mempertahankan sirkulasi
normal dengan mengurangi beban jantung.
Ekspansi volume plasma di mulai pada minggu ke-6 kehamilan dan
mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat
sampai minggu ke-37. Volume plasma meningkat 45-65 % dimulai pada trimester
II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000
ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal tiga bulan setelah
partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta,
yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron.
Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi
hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut
Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin,
dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan,
dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan
tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak

diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar


Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas normal, timbullah
anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11
g/dl atau hematokrit kurang dari 33 % .

Etiologi
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :
1) Didapatkan (acquired)
Anemia defisiensi besi
Anemia karena kehilangan darah secara akut
Anemia karena inflamasi atau keganasan
Anemia megaloblastik
Anemia hemolitik
Anemia aplastik
2) Herediter
Thalasemia
Hemoglobinopati lain
Hemoglobinopati sickle cell
Anemia hemolitik herediter
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,
peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), dan kehilangan darah yaitu
hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia
hemopoetik karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat
(anemia megaloblastik), dan protein.
Gejala klinis
Kekurangan Asam
Folat

Kekurangan Protein

Kekurangan zat besi

Berkurang
pembentukan dan
terjadinya kelainan
sel darah merah

Berkurang
pembentukan
hemoglobin

Berkurang
pembentukan tissue
respiratory enzymes

Anemia
Megaloblastik

Anemia Defisiensi
Besi

Defisiensi
penggunaan oksigen

Defisiensi pengangkutan
oksigen di dalam darah

Gejala Klinis
Anemia

Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi
dapat menyebabkan kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya
anemia. Dikutip dari kepustakaan (6)
Gejala klinis dari anemia bervariasi, bergantung pada tingkat anemia yang
diderita. Berdasarkan gejala klinis anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan,
sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan
tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis
atau diare.
c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan
tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,
thermogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan
splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus
anemia yang lebih berat.
Diagnosis Anemia dalam Kehamilan
Untuk menegakkan diagnosa anemia kehamilan dibuuhkan anamnesa yang
akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak,
berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat
ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, thermogenesis yang
terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat
anemia yang diderita.
Pemeriksaan penunjang dan pengawasan dapat dilakukan dengan alat
sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
a) Anemia ringan : Hb 10 11 gr%
b) Anemia sedang : Hb 7 10 gr%
c) Anemia berat : Hb < 7 gr% (1)
Pada permeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah lengkap,
penting diketahui pada kehamilan normal, karena hemoglobin atau hematokrit
cenderung rendah. Indeks sel darah merah membantu menentukan ada tidaknya
kelainan abnormal seperti defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau
makrositosis (MCV yang tinggi). Hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat
trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih sering jika
diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu
seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis
hemoglobin untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi
glucose 6-phosphate dehydrogenase.
Kriteria anemia menurut
CDC (The Centers for
Disease Control)
Meningkat

Reticulocyte count

Normal atau menurun

Pertimbangkan :
1. Kehilangan
darah akut.
2. Terapi zat besi
yang baru.
3. Anemia
Hemolitik.
Cek apusan darah
tepi dan tingkat
heptaglobin.

Anemia Mikrositik,
MCV <80,
Pertimbangkan :
1. Defisiensi zat besi.
Cek ferritin, TIBC
dan plasma iron level.
2. Hemoglobinopati.
Cek hemoglobin dan
elektroforesis

Anemia Makrositik,
MCV>100,
Pertimbangkan :
1. Defisiensi As.Folat
2. Defisiensi vit. B12
Cek serum folat dan
B12 level.
Pertimbangkan
malabsorbsi, gangguan
makan dan ekstrim diet
sebagai kemungkinan
etiologi.

Anemia Normositik, MCV 80-100


Pertimbangkan:
1. Defisiensi zat besi ringan
2. Anemia disebabkan penyakit kronik.
Cek fungsi tes renal, hepatik dan tiroid.
Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah
laboratorium.
Pembagian Anemia dalam Kehamilan
Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah dikemukakan
oleh para penulis. Berdasarkan penelitian di Jakarta (1967), anemia dalam
kehamilan dapat dibagi sebagai berikut :
a) Anemia defisiensi besi
62,3%
b) Anemia megaloblastik
29,0%
c) Anemia aplastik
8,0%
d) Anemia hemolitik
0,7%
Anemia yang akan dibahas adalah anemia yang sering ditemukan di
Indonesia yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia
akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan :
a) Kurang intake unsur zat besi dalam makanan.
b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,
peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis
kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan
-kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).
c) Kebutuhan besi yang meningkat
d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan.
Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi

di dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari


pada trimester akhir. Zat besi yang rata-rata dibutuhkan untuk wanita hamil adalah
800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk
hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan
post partum. Jadi penyimpanan zat besi yang minimal di dalam tubuh pada wanita
hamil adalah lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak
ditambah dalam kehamilan, maka mudah terjadi anemia defisiensi zat besi,
terutama pada kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka
waktu yang singkat dan vegetarian. Di daerah tropika, zat besi lebih banyak keluar
melalui keringat dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan tidak
sama untuk berbagai negara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil,
wanita hamil dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg,
dan 15 mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg.
Prevalensi defisiensi besi, bagaimanapun, secara logis jauh lebih besar dari
anemia, menunjukkan bahwa sebagian besar wanita yang memasuki kehamilan
dengan asupan zat besi tidak memadai untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
zat besi yang diperlukan untuk ekspansi massa sel darah merah pada ibu serta
untuk perkembangan janin dan plasenta. Sekitar 1000 mg zat besi yang diperlukan
selama kehamilan, 500 mg digunakan untuk mendukung perluasan massa
hemoglobin ibu dan 300 mg untuk perkembangan janin dan plasenta.
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan,
ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata, kebutuhan besi harian adalah
antara 6 dan 7 mg dibandingkan dengan 1 mg / hari dalam kondisi fisiologis
normal. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan meningkat
hingga 10 mg / hari. Meskipun penyerapan zat besi yang meningkat secara
substansial selama kehamilan dan cukup pada pemenuhan zat besi wanita yang
sehat, itu gagal untuk memenuhi kebutuhan pemakaian zat besi wanita hamil.
Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi rendah,
suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh
lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat menyebabkan
kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama kehamilan.
Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma
selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa
sel darah merah darah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu
dilindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan
dengan persalinan. Namun, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah
>1 L, dan gejala anemia, termasuk gejala jantung, bisa terjadi pada parturients,
sehingga mengekspos mereka untuk transfusi darah.
Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan
besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin
menurun
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi
yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai

oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta
pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut
terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk
eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit
tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron
deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah
peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit.
Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding
capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum.
Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu
sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia hipokromik
mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).
Gejala klinis anemia defisiensi besi adalah pucat, lemah, lesu, anoreksia,
sesak, depresi mental, nyeri kepala, berdebar-debar, rambut halus dan rapuh,
koilonikia, atropi papila lidah dan stomatitis. Pucat ditemukan di mukosa
membran, konjugtiva, kuku, dan telapak tangan. Pada kasus yang berat,
ditemukan takikardia dan takipnea.
Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena
ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan
apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang
ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas itu, bahkan banyak yang bersifat
normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat
berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi
besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi
serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan
tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan
kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan Hb kurang dari 10gr/dL, maka
wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni
maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan adalah anemia
defisiensi besi. Nilai Hb yang kurang dari 10g/dl dianggap sebagai anemia
defisiensi besi yang ringan, manakala Hb yang kurang dari 8g/dl adalah anemia
defisiensi besi yang berat.

Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi. Dikutip dari kepustakaan (10)

Terapi zat besi oral terbukti efektif dalam memperbaiki anemia defisiensi
besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun terbatas pada banyak
pasien karena dosis bergantung pada efek samping, kurangnya kepatuhan dan
penyerapan zat besi yang tidak cukup di duodenum. Juga harus dicatat bahwa
meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan
besi dengan suplementasi besi oral, data pada peningkatan berat lahir dan
berkurangnya kelahiran prematur masih kurang.
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu
ke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb
<11g/dl dan ferritin > 20 g/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir
rendah.
Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai
dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu:
Dosis pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya
yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut
selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu
pertama kali ibu memeriksa kehamilannya.

Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb <
11gr% pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.

Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejalagejala seperti mual, nyeri didaerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang
air besar, pusing bau logam. Selain itu setelah mengkonsumsi tablet tersebut, tinja
akan berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek
samping tablet zat besi ini tergantung pada dosis zat besi dalam pil, bukan pada
bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan
efek samping semakin besar. Tablet zat besi yang diminum dalam keadaan perut
terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan tetapi hal ini dapat
menurunkan tingkat penyerapannya.
Terapi parenteral hanya diberikan apabila terdapat kontraindikasi dengan
terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular
dapat disuntikkan dekstran besi Imferon atau sorbitol besi. Hasilnya lebih cepat
dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Akhir-akhir ini Imferon
banyak pula diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg unsur
zat besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.
Walaupun zat besi intravena dan dengan infus kadang-kadang
menimbulkan efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat, maka cara ini
dapat dilakukan. Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi
darah. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang
diberikan walaupun hemoglobinnya kurang dari 6gr/dL apabila tidak terjadi
perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera
harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak
lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil
seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan

ikan (besi dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi
dan asam folat).
Protokol iron dextran
Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat
besi secara oral.
Kontraindikasi :
Hipersensitif pada iron dextran complex
Digunakan secara berhati-hati pada penderita dengan asma, gangguan
hepar dan arthritis rheumatoid.
Dosis :
Tes Dosis :
0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi
Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution
dan infus sekitar 15 menit.
Sediakan epinefrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
Dosis (mL) :
0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga
maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)
Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
Dilusi jumlah dosis di dalam 250-1000mL isotonic saline solution. Volume
yang sering digunakan 500mL
Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu
infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk
25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik.
Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.
Efek samping:
Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)
Sistem saraf Pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil
(<1%)
Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit
(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
Gastrointestinal : nausea, muntah, rasa metalik, perubahan warna pada urin
(1-10%)
Respiratori : diaphoresis (>10%).
Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil dan pusing mungkin timbul
24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi
anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.
Gambar 4 : Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita
hamil beserta efek sampingnya. Dikutip dari kepustakaan (9)

ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi
asam folat (pterolyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12
(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang sumbernya dari
daging, hati, kacang-kacangan dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada
tubuh adalah di hepar. Berbeda dari Eropa dan di Amerika Serikat frekuensi
anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal itu erat
hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia
megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30 tahun,
atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang). Faktor
lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien yang
mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia,
dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau fenitoin).
Asam folat diperlukan untuk sintesa DNA di dalam tubuh, karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk.
Defisiensi asam folat terjadi disebabkan:
a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah,
kecepatan pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat,
yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas
atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositer dan hiperkrom yang tidak
selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam
leukopoesis, seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear yang
merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering
berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Standar buku emas untuk
penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan kadar
serum folat absorption test dan clearance test asam folat.
Pada pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya
diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat
diberikan dalam dosis 5-10 mg/hari. Anemia megaloblastik jarang disebabkan
oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12, diberikan dosis terapi oral minimum 6-9 mg/hari. Karena
anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat, maka transfusi
darah kadang-kadang diperlukan apabila kehamilan masih preterm atau apabila
pengobatan dengan berbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil.
Komplikasi

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik
dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai
penyulit dapat timbul akibat anemia seperti :
1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematurus
c) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim
d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)
e) Mola hidati dosa
f) Mudah terjadi infeksi
g) Hyperemesis gravidarum
h) Perdarahan sebelum persalinan
i) Ketuban pecah dini
2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan
a) Gangguan his
b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
c) Kala uri dapat diikuti retensio placenta dan kelemahan his.
3) Pengaruh Anemia pada Saat Nifas
a) Terjadi sub involusi uteri menimbulkan pendarahan post partum
b) Memudahkan infeksi puerpuerium
c) Pengeluaran ASI berkurang
d) Terjadinya dekompensasi kordis.
4) Pengaruh Anemia terhadap Janin
a) Kematian janin dalam kandungan
b) Berat bayi lahir rendah
c) Kelahiran dengan anemia
d) Cacat bawaan
e) Mudah terinfeksi sampai kematian perinatal
f) Inteligensi rendah.
Prognosis
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu
dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak
atau komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas
wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia
defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun
cadangan zat besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak sebagai
anemia inparntum.
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan
asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan
selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak
akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak kebutuhan asam

folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang tidak
diobati mempunyai prognosis buruk. Angka kematian bagi ibu mendekati 50%
dan bagi janin 90%.
KESIMPULAN
Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga
setiap wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1
tablet sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang
tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada
umumnya asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan
frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan
zat besi tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah dengan
asam folat.

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?


Pengelolaan pada kasus ini sudah tepat, karna pada pasien riwayat
SC 1 tahun yang lalu harus menempuh SC pada kehamilan selanjutnya
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini bonam, karena keadaan
umum dan tanda vital pasien sebelum dan sesudah pasien operasi baik,
tidak ada tanda-tanda infeksi yang meluas sebelum dan setelahnya.
Prognosis quo ad functionam ad bonam, karena hanya dilakukan operasi
SC sehingga tidak merusak fungsi organ reproduksinya. Prognosis quo ad
sananctionam ad malam, karena berdasarkan tinjauan tidak dapat
melahirkan pervaginam hingga harus dilakukan SC

DAFTAR PUSTAKA
1.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Cesarean Section and Postpartum
Hysterectomy. In : Williams Obstetrics. 21st Ed.. The Mc Graw-Hill
Companies.New York : 2001 : 537 63.
2.
Cunningham MD. Cesarean Section. In: Williams Obstetrics, 22nd Ed.
Prentice Hall Int. USA 2001.
3.
Wing DA. Induction of labor in woman with prior cesarean delivery. Up
ToDate 2007
4.
Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction
of labour for woman with a previous caesarean birth. The Cochrane Library 2007,
Issue 4
5.

Welischar J, Quirk JG. Vaginal birth after cesarean delivery.Up ToDate 2007

6.
Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower
uterine segment: its influence in the management of patients with previous
casarean sections. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and
Reproductive Biology 87(1999) 39-45
7.
Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E.
Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid woman with one
prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol: 1999: 181; 882-886
8.
Lin C, Raynor D. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with
prior cesarean section: An inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol:
2004: 190; 1476-8