Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth.Saudara (calon responden)
Di tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Gizi Kesehatan
Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah Pekanbaru:
Nama

: Dewi Wulanda

NIM

: 11011042

Alamat

: Jl. Hang Tuah Gg. Harapan 1 No. 10

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul Faktor- Faktor


Yang Berhubungan Dengan Kunjungan Balita Ke Posyandu DI Wilayah Kerja
Puskesmas Perhentian Luas Kabupaten Kuantan Singingi Tahun 2015. Penelitian
ini tidak akan menimbulkan akibat yang akan merugikan bagi responden.
Kerahasiaan yang diberikan dan identitas Anda akan dijaga dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian.
Saya sangat berharap dan menghargai kesediaan Saudara untuk
menandatangani lembaran pernyataan kesediaan untuk menjadi responden dalam
penelitian ini dan diharapkan Saudara bersedia menjawab pertanyaan yang
diberikan.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara, Saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Dewi Wulanda

FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya mengerti, bahwa penelitian ini tidak berakibat buruk pada Saya serta
identitas dan informasi yang Saya berikan dijaga kerahasiaannya dan betul-betul
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Maka Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian
yang akan dilakukan oleh mahasiswa Gizi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah Pekanbaru Tahun 2015.
Penelitian ini akan dilakukan oleh Dewi Wulanda dengan judul FaktorFaktor yang berhubungan Dengan Kunjungan Balita Ke Posyandu Di Wilayah
Kerja Puskesmas Perhentian Luas Kabupaten Kuantan Singingi Tahun 2015.
Untuk bermanfaatnya penelitian ini, Saya berjanji akan memberikan jawaban
yang sebenarnya.
Pekanbaru, Maret 2015
Peneliti

Dewi Wulanda

Responden

Beri Nilai