SURAT PERMOHONAN DANA

NOMOR : 900/ 84 / 415.28.27.2 /2015

PEMERINTAH DAERAH
SKPD
SUBBAG/SEKSI
UNIT KERJA
PROGRAM
KEGIATAN

:
:
:
:
:
:

KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SUBBAG PP & P
SDN Sentul I Kecamatan Tembelang
Peningkatan Mutu Pendidikan Dasar 6 Tahun
Penyediaan BOSDA SD/MI Negeri Swasta
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Jombang
Jalan Patimura No. 5
Di
J O M BAN G

Dengan memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
2015 dan Peraturan Bupati Jombang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015
dan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang Nomor :
900/422/415.28/2015 tentang Penetapan Alokasi Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2015, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapatnya diterbitkan SPP TU... sejumlah : Rp 500,000,00
(lima ratus Ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.

Daftar kebutuhan dana kegiatan

Jadwal kegiatan

Jombang, 8 Juni 2015

Kepala SDN Sentul I

ENDANG LARASATI, S.Pd, M.MPd

NIP. 19600531 197907 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SD Negeri
2 Diwek
Desa
Watugaluh
Kec. Diwek
J O M BAN G

SURAT PEMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor
Uang Persediaan
(1) SPP-UP

1.
2.
3.
4.

SKPD
Unit Kerja
Alamat
No. DPA-SKPD/DPPA.
SKPD/DPAL-SKPD/DPPA
Tanggal DPA-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD/DPPA

5. Tahun Anggaran
6. Bulan

/ SPP-TU/

Ganti Uang Persediaan

(2) SPP-GU

:
:
:
:

Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Jl. Pattimura No. 5
1.01.01.24,10

Kode
(1.01.01)
( 01,01 )

1.01.01

/2015

Tambahan Uang Persediaan

(3) SPP-TU
x

7. Urusan Pemerintahan
8. Nama Program

:
:

9. Nama Kegiatan

1-Apr-15

: 2015
: Juni

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran
SKPD Dinas Pendidikan Kabupaten Jomb
di J O M BAN G

Dengan memperhatian Peraturan Bupati Jombang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendap
Daerah Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran yang

diminta
b. Untuk Keperluan

Telah disetujui
Kepala Sekolah

Rp

500,000

: Penyediaan BOSDA
SD/MI Negeri Swasta

Drs. BAGUS S, M. Si
Pembina
NIP. 196203201988031007

/2015
Pembayaran Langsung
(4) SPP-LS

Pendidikan
Program Peningkatan Mutu
Pendidikan Dasar 6 Tahun
Penyediaan BOSDA
SD/MI Negeri Swasta

Kode
(1.01)
(24)
(24,10)

kan Kabupaten Jombang

naan Anggaran Pendapatan dan Belanja

berikut :

Jombang, 8 Juni 2015

Bendahara Sekolah

HALIMAH, S.Pd
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19760616201012002

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SD Negeri 2 Bandar Kedungmulyo
J O M BAN G

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )

Nomor
/ SPP-TU/ 1.01.01 /2015
Uang Persediaan

Ganti Uang Persediaan

(1) SPP-UP

(2) SPP-GU

Tambahan Uang Persediaan

(3) SPP-TU

:
1. Jenis Kegiatan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nomor dan Nama Kegiatan

Alamat SKPD/Unit Kerja
Nama Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nama Pimpinan Peusahaan
Nama dan No. Rening Bank
Nomor Kontrak
Untuk Pekerjaan/Keperluan
Dasar Pengeluaran

a. Gaji dan Tunjangan

x
c. Pengembalian Pendapatan
: Penyediaan BOSDA SD/MI Negeri/Swasta
: Jl. Pattimura No. 5
:
: a. PT/NV
b. CV
c. Firma
:
:
:
:
:
: SPD . Nomor : .
Sebesar :
Rp
500,000

Lima ratus ribu rupiah

No Uraian
I

II

Jumlah Mata Anggaran

DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : Januari 2015
Nomor : 1.01.01.24.10
SPD
Tanggal :
Tanggal :
Tanggal :
Tanggal :

Nomor :
Nomor :
Nomor :
Nomor :

I.

Rp
Rp
Rp

1,000,000
500,000
1,500,000

II
III

SP2D
SP2D Peruntukan UP :
SP2D Peruntukan GU :
SP2D Peruntukan TU :
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa :

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar Kelengkapan dokumen SPP-1

*) Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
*) Coret yang tidak perlu
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran
Salinan 1

: Untuk Kuasa BUD

Salinan 2

: Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK

Salinan 3

: Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK

N JOMBANG

KAN
edungmulyo

Pembayaran Langsung

(4) SPP-LS
b. Barang dan Jasa
d. Lainnya

d. Lain-Lain

Rp

KETERANGAN / MISALKAN
PAGU BOSDA ( KHUSUS LS )

6,000,000

USULAN III (BEL. PEGAWAI = LS)

USULAN II (BEL BRG JASA = TU)
USULAN I (BEL PEG DAN BARANG JASA = TU)
Rp

3,000,000
I-II Rp

an dokumen SPP-1
Jombang 8 Juni 2015

3,000,000

Bendahara Sekolah

HALIMAH, S.Pd
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19760616201012002

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SD Negeri 2 Bandar Kedungmulyo
Desa Watugaluh Kec. Diwek
J O M BAN G
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor:
/SPP TU /
/2015
Uang Persediaaan
(1) SPP-UP

Ganti uang Persediaan

(2) SPP-GU

Tambahan Uang Persediaan

(3) SPP-TU
X

Pembayaran Langsung
(4) LS

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN ANGGARAN 2015
No.

Kode Rekening

2
24
24

10

2 1

2 2

Uraian
3
Program Peningkatan Mutu Pendidikan Dasar 6 Tahun
Penyediaan BOSDA SD/MI Negeri/Swasta

Belanja Barang & Jasa

Jumlah
(Rp)
4

500,000

500,000
Terbilang:

Sebelas juta rupiah

Jombang 8 Juni 2015

Bendahara Sekolah

HALIMAH, S.Pd
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19760616201012002

JADWAL RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN

ANGGARAN BANTUAN OPERASIONAL DAERAH (BOSDA) TA 2015
BULAN
: Juni 2015
KODE
REKENING

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

WAKTU
PELAKSANAAN

Belanja Barang dan Jasa

a. Pengadaan ATK

250,000

5 Juni 2015

b. Pembayaran Rekening Listrik

250,000

5 Juni 2015

c. .........
d...........
dst

JUMLAH

500,000

ttd bendahara