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HIPERTENSION PORTAL

DR. ROLANDO ADRIANZEN T.


CIRUJANO GENERAL
INTRODUCCION:
En U.S.A. la Hipertensin Portal, es causada por cirrosis heptica. En otras
partes la Esquistosomiasis es una causa mas comn.
La complicacin mayor de la Hipertensin Portal es la hemorragia grave por
Vrices Esofagogstricas.
Las secuelas clnicas comunes incluyen Ascitis, Encefalopata Heptica e
Hiperesplenismo Secundario.
La conducta quirrgica debe ser evaluada cuidadosamente por los cirujanos
para asegurar resultados ptimos.
Definicin :
Elevacin del gradiente de presin en el sistema portal, es decir, la
diferencia de presin de enclavamiento heptico menos la presin de la
vena hepatica libre (VN : 1 - 5mmHg). excede de 7mmHg .

1. FISIOPATOLOGIA:
El hgado recibe aprox. 25% del G.C:
Dos sistemas :
a) A. Heptica.- 30% C. Heptica.
b) V. Porta.- 70%.
El Sndrome de HTTP incluye 02 fenmenos hemodinmicos :
1.- Aumento en la resistencia vascular al flujo portal.
2.- Aumento concomitante del flujo esplcnico.
El aumento de la resistencia vascular est condicionado por :
Obstruccin vascular
Aumento espontneo del tono vascular
Exacerbacin de la respuesta a sustancias vasoactivas.
II. CLASIFICACION
A.- Causas Infrahepticas (pre-sinusoidal)
1. Cavernomatosis de la Vena Porta
2. Estenosis de la Vena Porta
3. Hipoplasia de la Vena Porta
4. Trombosis de la Vena Porta esplnica
5. Compresiones de la Vena Porta esplnica ambas.
CLASIFICACION (Continuacin)
B.- Causas Hepticas (Sinusoidal)
1. Cirrosis Portal
2. Cirrosis post-necrtica
3. Cirrosis Biliar

4. Enfermedad veno oclusiva


C.- Causas Suprahepticas (post-sinusoidal)
1. Obstruccin de las Venas Suprahepticas
2. Obstruccin de las Venas Suprahepticas y de la Cava Inferior.
DIAGNOSTICO :
Historia Clnica
Laboratorio
Endoscopia
Estudios de imagen
Biopsia heptica
Historia Clnica :
Antecedentes: OH, hepatitis, exposicin a sustancias txicas,
transfusiones, etc.
Estigmas de insuficiencia hepatocelular: telangiectasias,
hepatomegalia, eritema palmar, hipotrofia muscular, ausencia
de vello, etc.
HDA EAD
Esplenomegalia
Ictericia
Encefalopata
Laboratorio :
Alt. Aminotransferasas sricas.
Hipoalbuminemia
Hiperbilirrubinemia
Alt. Coagulacin
Gamma glutamil transferasa elevada
Hipocolesterolemia
Endoscopia :
Diagnstico de certeza de HTP : presencia de varices esofgicas,
varices gstricas o gastropata congestiva.
Permite alto grado de certeza en el origen de la hemorragia.
Valor Pronstico.
Efecto teraputico.
Constituye el procedimiento de eleccin.
Estudio de Imagen :
Ultrasonido. TAC
RMN
Angiografa y estudio hemodinmico:
En ciruga TIPS Transplante heptico.
Biopsia Heptica :
Percutnea guiada por ultrasonido
Transyugular
Laparoscpica.
TRATAMIENTO:
Tto. de la Hemorragia aguda
Controlada la urgencia extrema, internar en UCI
Colocacin de CVC
Mantener PAM entre 70-90 mmHg

Uso cristaloides, coloides y sangre para reposicin y


mantenimiento de volumen.
Corregir la coagulopata
Diuresis 1 ml/Kg/h
Maneje al paciente, no a las cifras.
Tratamiento Mecnico :
Sonda de Sengstaken-Blakemore
Baln esofgico: 30-40mmHg
Baln gstrico: 200-300cm aire.
Tratamiento Definitivo :
Escleroterapia.- Estndar de oro control de hemorraga, 90%
casos.
La octreotida ha demostrado misma eficacia que escleroterapia.
Puede usarse como alternativa de primera eleccin.

Sonda Sengstaken - Blakemore

La escleroterapia se asocia con mayores complicaciones que la


ligadura; por lo que la ligadura es el procedimiento de eleccin cuando
se disponen de las dos.
Control de la hemorragia aguda. xito: cuando se logra detener la hemorragia por un perodo de
24h., durante las primeras 48h. Posteriores al inicio de
tratamiento.
Recurrencia Precoz: Nuevo episodio de hemorragia, durante los
primeros 5 das a partil del control de la hemorragia

Octreotide:
Dosis 50mgr EV stat infusin 50mgr/h.
Falla.- Hemorragia persistente por 12 h. durante las primeras
24h de tratamiento.
Profilaxis Secundaria:
Farmacoterapia
Escleroterapia/ligadura de varices esofgicas
TIPS
Ciruga.

Farmacoterapia. Betabloqueadores no selectivos (Propanolol) 40mg/da.


5-mononitratto de isorbide. 20-40mg/12h
Terapia combinada.
Escleroterapia
Sesiones 06
Fracaso.- No se obtiene reduccin del 80% de las varices.
Ligadura de varices esofgicas
Sesiones 03
La recurrencia de la hemorragia durante el primer ao posterior al
procedimiento es de 30 - 50%.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
a. EN EMERGENCIA:
Los procedimientos de derivacin urgente pueden requerirse en 10% de
pacientes, cuyo sangrado no se controla endoscpicamente.
Los Shunt-P-C, se realizan en pacientes con buen riesgo.
El Shunt P-C-L-L d buenos resultados.
Los procedimientos de desvacularizacin, controlan adecuadamente el
sangrado y puede ser realizado por la mayora de cirujanos.
EN EMERGENCIA (Continuacin):

Hay baja tasa de E.H. e insuficiencia heptica.

Tasa de resangrado tardo alta: hasta 40%


b.- CIRUGA ELECTIVA:

La descompresin quirrgica de las vrices esfago gstricas


(VEG), controlan en sangrado, los Shunt Porto
sistmicos totales
no han sido aceptados por la alta
tasa de encefalopata.

Sin embargo, en las dos ltimas dcadas, los Shunts selectivos,


procedimientos de desvacularizacin y transplante heptico, actualizan
la opcin quirrgica en el tratamiento de la HTP.
1.- SHUNTS PORTO SISTMICOS TOTALES:
Derivan Flujo portal a circulacin sistmica.
Tipos:
a.- Anastomosis porto cava T-L: Deriva todo flujo
portal, pero
no alivia la ascitis.
b.- Anastomosis P-C-L-L: de 1,2 cm. mayor, deriva
todo el flujo
portal, pero la vena porta permanece intacta mejora la ascitis.
Ventajas:

Eliminan la HTP

Previenen y controlan el resangrado variceal. Desventajas:

- Aumento incidencia de encefalopata.


- Progresa la insuficiencia heptica.
2.- SHUNTS PARCIALES:

- Crean comunicacin latero lateral

- Sarfeh populariz el uso de un injerto de tefln.

Ventajas:

- Control de sangrado.

- Menor tasa de encefalopata.

Desventajas:
- Hay que disecar el hilio.
- Tasa temprana de Trombosis hasta el 16%.
3.- SHUNT SELECTIVOS:
Proveen descompresin selectiva de las VEG, manteniendo la HTP y
perfusin venosa.
Tipos:
a.- Shunt Esplenorrenal Distal (Warren):
- Descomprime el bazo la VEG

- Procedimiento:
1. Desconexin de la V. Esplnica de la V. Mesentrica superior.
2. Anastomosis a la V. Renal izquierda T L.
3. Los vasos colaterales porto sistmicos son ligados.
Ventajas sobre el Shunt P- S:
- Las VEG son descomprimidas y sangrado controlado.
-Mantiene el flujo venoso portal, disminuyendo la
encefalopata e insuficiencia heptica.
Ventajas sobre el Shunt P- S (Continuacin):
- Diseccin dentro del omento menor.
- La perfusin heptica portal se mantiene en 90%.
b.- Shunt Coronario Cava (Inokuchi, 1968):
- Comprende diseccin y la desconexin de la vena porta y vena
coronaria y anastomosis a la vena cava inferior, adems de esplenectoma.
- Requiere de interposicin de injertos venosos, tcnicamente
difcil.
4.- PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACIN:
- Introducido en los aos 50 y 60.
- Comprende modificaciones como: ligadura variceal,
transeccin
esofgica, esplenectoma.
- Sugiura y Futugawa: en 1973, reportaron un procedimiento de
dos estapas transabdominal y transtorxica.
-Yamamoto, en 1976, modific el procedimiento slo
transabdominalmente.

Procedimiento:
Se devasculariza:

- Los 7 a 8 cm. distales del esfago.


- Toda la curvatura mayor.
- 2/3 de la curvatura menor.
- Se remueve el vaso.
- Opcionalmente transeccin esofgica y reanastomosis.
Procedimientos de Devascularizacin (Continuacin):
Ventajas:
- Interrumpen el flujo a las VEG.
- Controlan efectivamente el sangrado de VEG activo.
- Pueden ser realizados por la mayora de cirujanos.
- Tasa de resangrados < 10% en Japn y fuera de 37%.
5.- TRANSPLANTE HEPTICO:
- Starzl y Calne en los 70.
- Es el tratamiento de eleccin para pacientes con enfermedad
heptica terminal y sus complicaciones:
VVEE, Encefalopata, Ascitis,
Consuncin muscular.
Indicaciones Aceptadas TIPS
1. Hemorragia por vrices aguda que no pudo ser controlada con
tratamiento mdico o endoscpico
2. Hemorragia por vrices recurrente, en pacientes refractarios
o intolerantes a Tratamiento mdico o endoscpico convencional
3. Hemorragia por vrices ectpica (ano rectal, estoma)
4. Ascitis refractaria
5. Hidrotrax cirrtico refractario
6. Sndrome de Budd-Chiari
Contraindicaciones
Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia cardiaca valvular
Enfermedad poliqustica heptica
Insuficiencia Heptica rpidamente progresiva
Infeccin sistmica o intraheptica activa
Encefalopata heptica grave (no precipitada por hemorragia
gastrointestinal)
Coagulopata importante no corregible
Obstruccin biliar
Hepatocarcinoma o proceso metastsico heptico
Transformacin cavernomatosa de la vena porta
Trombosis de la vena porta.