Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera di tindak lanjuti
dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan suatu gejala yang
penting pada berbagai penyait ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii
arti dalam hal diagnostik dan prognostik penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan
teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan
pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan.
Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga oleh
karenanya sangat penting untu di pastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih
serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan
hematuria yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tida banya
diperdebatan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuriamerupakan hal yang
masih selalu menjadi perdebatan.
Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai bagian
dari suatu episode hematuria makroskopi , sebagai gejala dari infesi saluran kemih atau
sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam
menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab, atau
gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing
maka kemunginan besar berasal dari saluran kemih. Kolik

pada daerah pinggang

sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang
kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya nyeri
tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6 minggu) sebelum terjadinya
hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasca streptococcus. Bila ada
riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah , mungkin suatu
lupus eritematosus sistemik atau berbentuk purpura maa kemungkinannya adalah
Henoch Schnlein.
Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma
ginjal , gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat
1

ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin
satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal
dominan dalam keluarga.
Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis
hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam
kulit atau yeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan
hematuria.
B. Rumusan Masalah
1. Apa saja penyebab gross hematuria?
2. Apa saja pemeriksaan penunjang yang di perlukan untuk penegakan diagnosis dengan
klinis gross hematuria ?
C. Tujuan
1. Mengetahui penyebab gross hematuria
2. Mengetahui pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk penegakan diagnosis
dengan klinis gross hematuria
D. Manfaat
1. Menambah wawasan mengenai gross hematuria.
2. Sebagai pembelajaran bagi dokter muda mengenai diagnosis banding gross hematuria
pada praktek kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2

A. Definisi
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan
klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari
2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine
dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada
akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de
Jong, dkk, 2004) Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat
mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan
darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok
hipovolemik/anemi, dan menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Hematuria mikroskopik.
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik
diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler,
2010) . Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di
dalam urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria
mikroskopik. American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria
mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel
darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan
dengan selama 2 sampai 3 minggu. 3 Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk
penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal
menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar .4

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria


Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat
hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.4, 5

B. Etiologi
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem
urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling
umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu
saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi. 1,2,4 Namun,
diferensial lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan
dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau
mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai
dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary
tract.3 genitourinari,

5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik

mikrohematuria,sulit di identifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya, dokter harus


mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan
mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan.
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis

Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz,
tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat

jinak.
Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal
Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:

Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),


SLE,
Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun
endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Cause of Hematuria
Urinary tract infection
Urinary calculi
Urinary tract malignancy
Urothelial cancer
Renal cancer
Prostate cancer
Benign prostatic hyperplasia
Radiation cystitis and/or nephritis
Endometriosis
Anatomic abnormalities
Arteriovenous malformation
Urothelial stricture disease
Ureteropelvic junction obstruction
Vesicoureteral reflux
Nutcracker syndrome
Medical or renal disease
Glomerulonephritis
Interstitial nephritis
Papillary necrosis
Alport syndrome
Renal artery stenosis
Metabolic disorders
Hypercalciuria
Hyperuricosuria
Coagulation abnormalities
Miscellaneous
Trauma
Exercise-induced hematuria
Benign familial hematuria
Loin painhematuria syndrome
Gambar 2. Penyebab Hematuria
C. Diagnosis
Evaluasi Diagnosis . Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita
hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria
6

adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah
merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria,
konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung
pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa
obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan
fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna
tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra.
(Mellisa C Stoppler, 2010)
Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis.
Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot
rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma.
Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk,
abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi
intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan.
Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat
konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna
coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA


HEME POSITIF
Hemoglobin
Mioglobin
HEME NEGATIF
Obat-Obatan
Chloroquine
Deferoxamine
Ibuprofen
Iron sorbitol
Metronidazole
Nitrofurantoin
Phenazopyridine
Phenolphthalein
Phenothiazines
Rifampin
Salisilat
Sulfasalazine
Bahan Pewarna Buah atau Sayuran
Bahan Pewarna Makanan Sintetik
7

Metabolit
Asam homogentisat
Melanin
Methemoglobin
Porfirin
Tirosinosis
Urat
Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria
Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria di dari saluran kemih
bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium).
Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter,
kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai
urin berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL
dengan dipstick), terdapat cast SDM dan akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada
pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat
dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran
kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal
(hematuria terjadi pada saat aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin
SDM normal, dan proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).

Gambar 4. Approach to Hematuria

A. Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode
8

hematuria, antara lain:


a. Bagaimanakah warna urine yang keluar?
b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?
c. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?
d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit ? (Mellisa C Stoppler, 2010)
Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien dengan
hematuria mikroskopis
Riwayat merokok
Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic amine)
Riwayat gross hematuria sebelumnya
Usia di atas 40 tahun
Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih
Penyalahgunaan analgetik
Riwayat radiasi panggul.
INISIAL

TOTAL

TERMINAL

Terjadi pada

Awal miksi

Seluruh proses miksi

Akhir misi

Tempat kelainan

Uretra

Buli-buli, ureter, atau ginjal

Leher buli-buli

Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan
sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik,
massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok
kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran
sebagai penyebab potensial.
Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan
manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan
karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain
adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.
Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.
Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan hipoalbuminemia dari
glomerulus atau penyakit ginjal.
9

Cachexia mungkin menunjukkan keganasan.


Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau dengan
perbesaran massa seperti tumor ginjal.
Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau obat
sitotoksik.
Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan 200
mL urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus
BPH atau obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan
hingga tingkat umbilikus.
Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat
tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin
disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli.
Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya
pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi
enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur
memberikan kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin
menonjol ke kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma
prostat menyebabkan asimetri dan perubahan konsistensi setempat. Diagnosis
dipastikan melalui biopsy jarum transrektal.
Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari karet dan
sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam berbagai bentuk
supaya tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya
berbentuk balon yang dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala
Charriere, berdasarkan skala Prancis yang menyatakan ukuran lingkaran di luarnya
dan bukan diameternya. Diameter didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan
tiga. (Wim de Jong, dkk, 2004)

C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan
elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada
metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis
metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan
bila terdapat kemungkinan urolithiasis.
Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan
sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan
10

oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat
menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya
autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi
antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan
oleh berkurangnya produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi
trombosit (SLE, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan
saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak
secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria.
Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi
organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat
asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.
Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel
urotelial.
IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering
digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan
gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal
ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih,
kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta
beberapa penyakit infeksi saluran kemih.
USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau
kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau
urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan
untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran
kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri
pinggang, atau trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan
dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.
Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan
prostat dan buli-buli
Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai
vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan
informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd
atau punksi perkutan.
Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi
dihilangkan
11

Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan
kesempatan untuk mengadakan biopsy
Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan
tekanan di buli-buli
Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang
di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract


Modality

Advantages and disadvantages

Intravenous
urography

Considered by many to be best initial study for evaluation of


urinary tract
Widely available and most cost-efficient in most centers
Limited sensitivity in detecting small renal masses
Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further
lesion characterization by ultrasonography, computed
tomography or magnetic resonance imaging is necessary
Better than ultrasonography for detection of transitional cell
carcinoma in kidney or ureter

Ultrasonography

Excellent for detection and characterization of renal cysts


Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm)

Computed
tomography

Preferred modality for detection and characterization of solid


renal masses
Detection rate for renal masses comparable to that of
magnetic resonance imaging, but more widely available and
less expensive
Best modality for evaluation of urinary stones, renal and
perirenal infections, and associated complications
Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones,
compared with 52% to 59% for intravenous urography and
19% for ultrasonography

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC,
Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological

12

Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided
markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4) (In press).

Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract


and their limitations
Imaging Modality
Intravenous Urography Poor sensitivity for and
ability to characterize renal
Retrograde Pyelography Poor sensitivity for and
ability to characterize renal
Ultrasonography Limited ability to detect
urolithiasis, small (<3 cm) renal
Magnetic Resonance Imaging Expensive, time
consuming, poor sensitivity for urolithiasis
Intravenous Urography Poor sensitivity for and
ability to characterize renal

Limitations
parenchymal masses, intravenous contrast
exposure
parenchymal masses, invasive
mass, and urothelial abnormality
CTU Largest cumulative radiation exposure,
expensive
parenchymal masses, intravenous contrast
exposure

Gambar 5. Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations.
Initial evaluation of newly diagnosed asymptomatic microscopic hematuria.

FIGURE 1.Initial Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria*


Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of
asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations.
Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology
2001;57(4) (In press).

13

Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best practice policy recommendations. (Data from
Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA
best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1148; and Adapted from Grossfeld GD,
Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological
Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers,
imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with permission.)

14

D. Diagnosis Banding
BPH (Benign Hyperplasia Prostate)
Anamnesis

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan fisik

Kencing tidak lampias,


aliran lemah,
intermittency, frekuensi
kencing meningkat,
urgensi, nokturia, riwayat
BPH ataupun kanker
prostat , riwaat retensi
urine sebelumnya

Pemeriksaan lainnya
USG transrectal dari
prostat: ukuran prostat
meningkat, volume> 40 g,
meningkatkan ukuran
lobus median prostat

pembesaran prostat pada


kandung kemih digital
dubur, vesica urinary
bulding (+)

PSA
uroflowmetry dengan
ultrasonografi kandung
kemih: puncak laju aliran
rendah, volume residual
tinggi postvoid

Urinary tract infection


Pemeriksaan
penunjang

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

dysuria,
meningatnya
frekuensi berkemih,
volume aurine
sedikit saat
berkemih, nocturia,
nyeri suprapubic ,
pernah menderita isk
sebelumnya dan
mendapatkan
pengobatan, riwayat
pyelonephritis,
riwayat gagal
pengobatan

demam, nyerio tekan


suprapubic, bladder
distention pada
retensio urine,
cystocele pada
pemeriksaan
panggul

Pemeriksaan lainnya

urinalysis: (+)
leukocyte
esterase, (+)
nitrite, pyuria
(>10 WBC per
HPF), bacteriuria

urine culture
and
sensitivity:
>10,000
colony
forming
unit/mL urine

Pyelonephritis, acute
Anamnesis
Nyeri pinggang,
demam,
menggigil, mual,
muntah, sakit
perut, nyeri
suprapubik, hx
dari nefrolitiasis,
ISK dan diabetes,
imunosupresi

Pemeriksaan
fisik
Nyeri ketok
kostovertebral,

nyeri suprapubik,
demam,
penurunan bising
usus

Pemeriksaan
penunjang
urinalysis:
positive
leukocyte
esterase,
positive nitrite,
pyuria (>10
WBC/HPF),
bacteriuria

Pemeriksaan lainnya

renal ultrasound :
pembesaran renal , hypoechoic parenchyma with
loss of corticomedullary
differentiation

contrast CT abdomen:
heterogeneous uptake of
contrast (lobar nephronia),

15

urine culture
and
sensitivity:
>10,000 colony
forming unit/mL
urine

oedematous renal
parenchyma, perinephric
stranding,
intraparenchymal gas in
emphysematous
pyelonephritis

Kanker Buli
Pemeriksaan
fisik

Anamnesis
hematuria tanpa
rasa sakit, disuria,
frekuensi, urgensi,
usia> 50, hx
iradiasi panggul,
hx merokok,
penurunan berat
badan, paparan
lingkungan / kimia
karsinogen

massa panggul,
nyeri tekan sudut
kostovertebral
dari obstruksi;
sering tidak ada
kelainan
terdeteksi

Pemeriksaan penunjang

urinalysis: RBCs

urine cytology: atypical or malignant cells,


signified by increased clustering, increased
cellularity, or altered nuclear morphology

CT abdomen/IVU : ureteral or renal


collecting system mass or filling defect

cystoscopy: bladder tumour

Kanker Prostate
Anamnesis

Pemeriksaan
fisik

lanjut usia,
riwayat keluarga
dengan kanker,
gejala obstruktif
berkemih,
penurunan berat
badan

Pada rectal
toucher
ditemukan
pembesaran
prostat, dengan
konsistensi keras
dan permukaan
yang berbenjolbenjol

Pemeriksaan
penunjang

PSA:
meningkat,
PSA> 0,75
mikrogram / L
per tahun (0,75
ng / mL per
tahun)

Pemeriksaan lainnya

transrectal
ultrasoundguided prostate
biopsy : confirmed
adenocarcinoma

Batu Ginjal
Anamnesis
nyeri pinggang, nyeri
yang menjalar ke
selangkangan,
hematuria, mual,
muntah, hx
sebelumnya kalkuli,
riwayat keluarga
dengan kanker dari
nefrolitiasis, hx gout,
hx penyakit radang
usus

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Nyeri ketok
costovertebral
angle

urinalysis :
haematuria, pyuria,
crystalluria, cysteine
crystals, acidic or
alkaline pH
non-contrast CT
abdomen:
urolithiasis,
hydronephrosis

Pemeriksaan
lainnya

BNO:
radiodense
stones

16

Instrumentasi pada sal.kemih


Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Riwayat
cystoscopy,
ureteroscopy,
prostat biopsi
jarum

Adanya kateter
uretra, kateter
suprapubik, stent
ureter dengan string
dalam uretra

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan lainnya

urinalysis:
diagnosis is clinical,
and tests are not
routinely
recommended

BNO: ureteral stent


and drain visualisation

Trauma Ginjal
Anamnesis

trauma tumpul
pada pinggang,
menembus
panggul atau luka
perut (tembakan
atau tikaman),
patah tulang
rusuk yang lebih
rendah

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan lainnya

CT abdomen:
laserasi pada
parenkim ginjal,
sistem
pengumpulan, dan
pembuluh ginjal;
hematoma
perinephric,
perdarahan aktif,
dan ekstravasasi
urin

BNO IVP:
menegaskan fungsi
ginjal kontralateral

Pemeriksaan fisik

hypotension,
takikardia, nyeri
panggul, memar
panggul, nyeri
perut, perut
kembung

Trauma buli
Anamnesis

Pemeriksaan fisik

trauma tumpul panggul,


menembus luka panggul atau
perut (tembakan atau
tikaman), fraktur panggul,
ketidakmampuan berkemih

Nyeri tekan suprapubic,


ekimosis pada lower
abdominal

Pemeriksaan penunjang

retrograde cystogram:
extravasation of contrast
revealing bladder injury

Trauma urethral
Anamnesis
Trauma genitalia
eksterna, straddle
injury, bilateral
pubic rami
fracture and
Malgaigne's
fracture, perineal
lacerations, tidak
bisa berkemih,
riwayat intervensi
kolorektal atau
ginekologi

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan fisik

Perdarahan OUE,
hematom scrotum,
floating prostat,
eimosis pada batang
penis, butterflyecchymosis pada
perineum

retrograde
urethrogram:
contrast
extravasation
from the
urethra

Pemeriksaan lainnya

contrast CT
abdomen: contrast
extravasation from the
urethra

cystoscopy: urethral
disruption

17

Sickle cell anemia


Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Keturunan AfrikaAmerika, riwayat


keluarga dengan
kanker penyakit
sel sabit, migrasi,
nyeri intermiten

hepatosplenomeg
aly, nyeri tean
abdomen ,
testicular atrophy,
oedema of
extremities

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan lainnya

peripheral blood
smear: sickle cells

Hb electrophoresis
(whole blood):
haemoglobin S

Coagulopathy
Anamnesis

mudah
memar,
kecenderunga
n untuk
berdarah,
epistaksis
berulang,
riwayat
keluarga
dengan
kanker dari
diastesis
perdarahan,
hx sirosis

Pemeriksaan
fisik

ecchymoses,
perdarahan
memanjang

Pemeriksaan
penunjang

LFTs: hypoalbuminaemia

von Willebrand factor


antigen (whole blood):
reduced in von Willebrand's
disease

ristocetin cofactor activity


(whole blood): reduced in
von Willebrand's disease

factor VIII, IX activity


(whole blood): reduced in
haemophilia, VIII reduced in
von Willebrand's disease

PT, PTT, INR:

Normal atau

Pemeriksaan lainnya

FBC:
thrombocytopenia

Kista ginjal
Anamnesis
sering tanpa
gejala, panggul
nyeri, diri terbatas
hematuria, infeksi
saluran urin, ginjal
kolik

Pemeriksaan
fisik
Nyeri tekan
costovertebral
angle, panggul
teraba massa
pada ginjal
polikistik,
Hipertensi

Pemeriksaan
penunjang

renal
ultrasound : cystic
lesions

Pemeriksaan lainnya

serum
creatinine: elevated

CT abdomen:
well-defined, oval
lesions

Tuberculosis, extrapulmonary
Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan lainnya

18

Nyeri saat
berkemih, nokturia,
hx dari pajanan TB,
hx cystitis tidak
responsif terhadap
antibiotik, hx dari
epididimitis, ISK
berulang

orchalgia dengan
reaktif hidrokel,
rectal toucher
prostat nodular

Postinfectious glomerulonephritis
Pemeriksaan
Anamnesis
fisik

tiba-tiba timbul edema,


kelemahan, malaise,
hematuria gross, sakit
kepala, 1 sampai 2
minggu postpharyngitis,
2 sampai 4 minggu
setelah dermatitis
streptokokus, yang
paling umum dari usia 2
sampai 10 tahun

periorbital
and
peripheral
oedema,
hipertensi,
rash kulit

Systemic lupus erythematosus


Pemeriksaan
Anamnesis
fisik
arthralgias,
demam ringan,
kelelahan,
malaise,
anoreksia,
mual,
penurunan
berat badan,
kejang,
fotosensitifitas

kupu-kupu
atau ruam
diskoid, borok
mulut atau
vagina,
vaskulitis
retina, murmur
sistolik

urinalysis: pyuria
(>10 WBC/HPF)
with no visualised
bacteria

urine culture,:
>10,000 colony
forming unit/mL
urine

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan lainnya

urinalysis:d
ismorfik merah sel,
gips sel merah,
proteinuria,
mikroalbuminuria

urea and

creatinine:
creatinine >2.0, urea
>20

24-hour urine
collection for
protein : >1
gram/24 hours

Pemeriksaan penunjang

urinalysis:
pyuria, RBCs,
granular casts,
proteinuria

urea and
creatinine:
creatinine >2.0, urea
>20

24-hour urine
collection for

IV urography:
moth-eaten
calyces with
ulceration ,
obliterasi
calyceal,
hidronefrosis,
kalsifikasi,

serum
antistreptolysin O
titer : elevated

Pemeriksaan lainnya

renal bx :
glomerulitis ringan
deposisi imunoglobulin
dan pembentukan bulan
sabit

proliferatiflupus
serologies: elevated

serum complement
(C3, C4): low

19

protein : >1
gram/24 hours

Renal cancer
Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Nyeri pinggang, hx merokok,


riwayat keluarga dengan
kanker karsinoma sel ginjal,
penyakit ginjal polikistik,
paparan kimia karsinogen

HTN, panggul massa,


adenopati, varikokel
kiri, edemas
ekstremitas bawah

Pemeriksaan penunjang

renal ultrasound: solid or


cystic renal mass

CT abdomen with and


without IV contrast:
contrast enhancing renal mass

Grawitz tumor
Pemeriksaan
fisik

Anamnesis
nyeri pinggang, hematuria
dan massa pada pinggang
merupakan tanda tumor
dalam stadium lanjut, nyeri
pada sisi ginjal yang terkena ,
penurunan berat badan ,
kelelahan , demam yang
hilang-timbul, anemi ,
Varikokel akut ,
hipertensi

bisa
diraba/dirasakan
benjolan di perut

Pemeriksaan penunjang
PIV biasanya dikerjakan atas indikasi
adanya hematuria tetapi jika diduga
ada massa pada ginjal, pemeriksaan
dilanjutkan dengan CT scan atau MRI.
Dalam hal ini USG hanya dapat
menerangkan bahwa ada massa solid
atau kistik

Tumor Wilms
Anamnesis
tumor abdomen,
Hematuri
(makroskopis)
Hipertensi
anemia, penurunan
berat badan, infeksi
saluran kencing,
demam, malaise dan
anoreksia
nyeri perut yang
bersifat kolik

Pemeriksaan fisik

Massa abdomen

Pemeriksaan
penunjang
IVP tampak distorsi
sistem pielokalises dan
berguna untuk
mengetahui fungsi
ginjal.
pemeriksaan USG,
tumor Wilms nampak
sebagai tumor padat di
daerah ginjal.

Pemeriksaan
lainnya
kadar lactic
dehydrogenase (L
DH) meninggi
dan Vinyl
mandelic
acid (VMA) dalam
batas normal

Urethral cancer
20

Pemeriksaan
fisik

Anamnesis
lebih umum pada
wanita putih dan pada
mereka> 50 usia,
frekuensi, keraguan,
gejala kencing
obstruktif

Pemeriksaan penunjang

Teraba
massa,
stricture

Pemeriksaan lainnya

IVU: filling defect,


mass voiding

cystourethrogram:
filling defect, mass

urethroscopy:
visible urethral
mass

Bladder stone
Pemeriksaan
fisik

Anamnesis
suprapubik nyeri,
hematuria, gejala
saluran kandung
kemih obstruktif,
operasi sebelumnya

Nyeri tekan
suprapubic

Anticoagulation
Anamnesis
hx fibrilasi atrium, katup
mekanik, stroke, memar,
perdarahan gusi

Pemeriksaan
lainnya

Pemeriksaan penunjang

urinalysis: haematuria,
leukocyte esterase,
nitrites
non-contrast CT
abdomen: bladder stone

Pemeriksaan fisik
panggul massa, nyeri
tekan sudut
kostovertebral, memar,
perdarahan gusi

BNO: radioopaque bladder


stone

Pemeriksaan penunjang

coagulation studies:
elevated

21

E. Penatalaksanaan

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba
dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis,
tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani
evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika
terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi
darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. (Mellisa C Stoppler,
2010) . Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari
penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria.
(Mellisa C Stoppler, 2010)

22

BAB III
KESIMPULAN
Hematuria merupakan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan
salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan prognostic
penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal
penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya
dihindarkan.
Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi
yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di
dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada
akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim
de Jong, dkk, 2004)
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat
dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik
diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C
Stoppler, 2010) . Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria
mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah
(sel darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin
dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu.3
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem
urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum
dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran
kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi. 1,2,4 Namun, diferensial
lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria
bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa
gejala), dan adanya faktor risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai
dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract. 3
genitourinari,

5,6

mikrohematuria,sulit

Sebaliknya,

pada

diidentifikasikan

hingga

40%

penyebabnya

pasien
.1

dengan

Akibatnya,

asimptomatik
dokter

harus
23

mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan
mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan .
Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien
menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false
hematuria dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam
urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuhtumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu
antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra
adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering
terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.

24

DAFTAR PUSTAKA
Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta
Datu, Abd Razak. Diktat Urogenitalia Fakultas Kedokteran Universitas Hassanudin.
(http://www.scribd.com/doc/18025323/DIKTAT-UROGENITALIA).
De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta
Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta: 2002.
Price S.A., Wilson L.M. Patofisologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6
Volume 2. EGC, Jakarta: 2005.
Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta
Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003

25