Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
:
:
:
:
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
_____________________
_____________________
KEGIATAN
URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
Darah rutin
Widal
Pemeriksaan lain
Foto Abdomen polos
Foto Thorax
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Konsultasi bedah
Asesmen Ulang DPJP
Asesmen perkembangan harian
6. EDUKASI/INFORMASI
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif
Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Medikamentosa
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
Oleh Dokter SpKFR
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan KeperawatanAsesmen Transportasi pulang
14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
VARIANS
,_____-_____-_________
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verifikasi :
(______________________)
Keterangan
Beri tanda ( )
:
:
:
RS.
______ Kg
______ cm
Masuk RS
Keluar RS
e
e
e
e
ICD
ICD
ICD
ICD
:
:
:
:
No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
______
______
______
______
R.Rawat/Kelas
Rujukan
HARI PERAWATAN
4
Penanggung Jawab :
___________)
: _______
: Ya
Hari
Tidak
Atas indikasi
Dicurigai perforasi
Dicurigai ada Pnemonia