Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: KOMANG WERDHI SENTOSA

Alamat

: Perumahan Unud no 59, Batubulan, Gianyar, Bali

Nomor KTP

: 6371040703910011

Selanjutnya disebut

: PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:


Nama

: ADINDA DIAN NOVITA SARI

Alamat

: Jalan Belitung Laut no 6 RT 6, Banjarmasin

Nomor KTP

: 6371045203930009

Selanjutnya disebut

: PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberi kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA, untuk mengambil Surat
Tanda Registrasi (STR) di Kantor Pos Banjarmasin, dengan data sebagai berikut:
Nomor Registrasi

: 63.1.1.100.1.15.163088

Nama

: KOMANG WERDHI SENTOSA

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 7 Maret 1991


Kompetensi

: Dokter

Perguruan Tinggi

: Universitas Lambung Mangkurat

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Denpasar, 26 Mei 2015
Penerima Kuasa
PIHAK KEDUA

Pemberi Kuasa
PIHAK PERTAMA